腰椎椎間孔外口的解剖學研究,顧雪忠

1、解釋小針刀松解椎間孔外口對腰突癥治療的臨床作用機理。分別與上海第二軍醫(yī)大學上海第二軍醫(yī)大學和上海中醫(yī)藥大學上海中醫(yī)藥大學解剖教研室合作，解剖二具腰椎標本。 既往所認為的“安全三角工作區(qū)”的說法與解剖觀察不一致，于外口處椎間盤與神經根之間是直接緊密接觸的，后外側方突出的腰椎間盤可以直接壓迫到行于外口處同序數的腰脊神經根。 既往有腰椎安全三角區(qū)的說法。如圖。 【安全三角區(qū)】腰神經根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關節(jié)突的前外側面構成一無重要組織結構的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”（triangular working zone），椎間盤纖

2、維環(huán)的后外側部即位于此區(qū)內，且表面無骨性結構遮擋。 腰脊神經根的走向與上述描述不一致。腰脊神經前支是由椎間孔的上1/2處向下移行，至椎間孔的下1/3處出孔。其間，外口處有纖維隔將外口的上2/3包裹封閉，神經根出孔后緊貼橫突根部腹側與椎體形成的夾角處幾乎呈垂直下行。圖片上，不存在所謂的安全三角區(qū)，而是一片安全的工作區(qū)域。外科微創(chuàng)手術穿刺部位，應位于同節(jié)段的脊神經根的外上后方，而非外下后方的所謂安全三角工作區(qū)內。椎間孔外口處由于纖維隔與骨性結構所形成的骨纖維管，使得椎間盤突出時形成了一個神經通行處的骨纖維管狹窄，從而壓迫同系數的脊神經根，引起根性癥狀。外科開放性手術從前面切除突出的椎間盤達到神經根

3、減壓的目的；而針刀松解術從后外側入路，松解了神經根周圍的纖維隔等軟組織，使神經根增大了活動空間而達到減壓的目的。以腰、椎間盤右后外側突出為例說明。以腰、椎間盤右后外側突出為例說明。一腰4、5突出的椎間盤從腰神經根的前內側擠壓，而腰4神經根的后外側被纖維隔及關節(jié)突等骨性組織牢牢固定，逃逸空間很小。在此種情況下，同序數的腰4神經根是很容易被壓迫到的，同時，下位的腰5神經根被壓迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神經壓迫，而非以往認為的只有在巨大的或極外側型突出情況下才壓迫腰神經根，這與原來 “腰4、5椎間盤后外側突出，壓迫腰5神經根”的觀點不完全相同。二在1000例腰椎間盤突出癥的開放性手

4、術中，通過打開椎板后入路手術時，發(fā)現下位的腰5神經根自低于腰4、5椎間盤平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎間盤卡壓，術中腰5神經根也極易被牽拉開，且無明顯的充血、水腫現象。只有中央型突出時，下位序數的腰5神經根才可能被壓迫，同時發(fā)現硬膜及馬尾神經被壓迫。在腰4、5椎間盤后外側型突出的病例中，腰5神經根從低于腰4、5椎間盤平面處與硬膜囊分離，呈銳角下行，若被壓迫時，很難解釋為何只壓迫腰5神經根而對與之相鄰的馬尾神經卻絲毫不壓迫，以至于出現典型的根性癥狀。而用壓迫了同序數的神經根即腰神經根的假設則可以輕易解釋，突出的椎間盤與纖維隔前后夾擊，卡壓了通行于椎間孔外口的腰4神經根，而出現典型的單純的腰4神

5、經根性癥狀。不過，在神經的定位上存在疑問。 四小針刀在單純腰椎間盤突出癥的治療中，單純的椎間孔外口松解就可以取得良好的療效。加上肌肉橫突、關節(jié)囊等部位的松解，及相應手法治療后，治愈率可達到81以上，有效率95以上。五針刀在松解腰4神經根外口處的纖維隔時，刺激到了腰4神經根，出現同側小腿后外側的竄麻感。當下肢痛麻感明顯消退后，再做椎間孔外口針刀松解術，則不容易出現此現象，因為受壓的神經根的無菌性炎癥已明顯消退，痛閾已大大提高了。 六部分偏中央型的患者，單純的外口松解術療效并不理想，因為此時神經根受壓部位不在外口處。必須結合椎周軟組織松解、椎間孔內口松解、手法復位、骶管擴張、三維牽引等手段，才能達

6、到較滿意的治療效果。因此，臨床上會出現此種現象：有的患者用針刀行椎間孔外口松解術，只需12次，癥狀消失，但還有部分患者仍留有部分癥狀，必須結合其他辦法。 七腰突癥患者在手術中，處于拱橋上，有一半的患者原來突出的椎間盤在麻醉狀態(tài)下并不突出了，有腰椎間盤手術經驗者會有同感。八腰椎間盤突出癥患者行骶管擴張術時，當液體量達到30ml以上時，會出現患側的下肢癥狀加重，健側不出現。而在行外口纖維隔松解術后一周再做骶管擴張術，則一般不會再出現患側癥狀加重現象。 九腰椎間盤突出癥急性發(fā)作者，用椎間孔外口針刀松解法療效較佳，慢性病程者總體療效會差一些，必須要配合椎管外軟組織的松解才更有效。 十針刀術后，結合手法，進一步松開纖維隔等軟組織，調整椎間關節(jié)，使椎間孔的位置恢復正常，神經根通行的骨纖維管道恢復正常，增加療效。 十一針刀椎間孔外口松解時，患側下肢出現有竄麻感者療效較佳。也說明針刀松解越靠近神經根，療效越佳。一般行椎間孔的后下部處松解較佳。 椎周軟組織松解是大門大門椎間孔外口松解是巧門巧門椎間孔內口松解是閨門閨門小針刀的外口松解術和髓核摘除術有異曲同工之妙。小針刀松解術是將神經根通行的骨纖維管后外方的纖維組織進行松解，從而解除對神經根的壓迫。外科手術摘除椎間盤的