血漿置換技術(shù)在臨床中的應(yīng)用

1、血漿置換技術(shù)在臨床中的應(yīng)用 王秋紅血漿置換的定義n血漿置換（plasma exchange，PE）是一種用來清除血液中中大分子物質(zhì)的體外血液凈化療法，指將患者的血液引出體外，經(jīng)離心法或者膜分離法分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而將細(xì)胞成分以及補(bǔ)充的平衡液、血漿、白蛋白溶液回輸入體內(nèi)。一、原理n血漿置換利用體外循環(huán)治療原理將患者的血液經(jīng)離心法或膜分離法分離成血漿和細(xì)胞成分后，棄去含自身抗體、免疫復(fù)合物、高黏稠物質(zhì)、與蛋白結(jié)合的毒素等的患者血漿，迅速清除疾病相關(guān)因子、過多的異常血漿成分，然后將細(xì)胞成分以及補(bǔ)充的平衡液、血漿、白蛋白溶液回輸入體內(nèi)，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能以及補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)的一種體外血液

2、凈化療法。血漿置換原理示意圖二、血漿分離技術(shù)n目前有兩種血漿分離技術(shù)：離心式血漿分離和膜式血漿分離。n臨床上血液凈化治療常采用膜式血漿分離，而血液疾病的治療采用離心式血漿分離。二、血漿分離技術(shù)n（一）膜式血漿分離法n也稱血漿濾過法1.一次膜分離法 也稱為單濾過，是臨床較常用的方法。治療時(shí)用血漿分離器一次性分離血細(xì)胞與血漿，將分離出來的血漿成分全部除去，再置換與除去量相等的新鮮冷凍血漿或白蛋白溶液。一次膜分離法可補(bǔ)充凝血因子，并能排除含有致病物質(zhì)的血漿成分。但是存在因使用他人的血漿而有被感染的可能性。采用該方法時(shí)必須選用新鮮血漿或白蛋白溶液。一次膜分離示意圖二、血漿分離技術(shù)n（一）膜式血漿分離法

3、n 也稱血漿濾過法2.二次膜分離法 又稱雙重濾過血漿置換。先用血漿分離器分離出血細(xì)胞和血漿，再將分離出的血漿引入膜孔徑較小的血漿成分分離器，使高分子免疫球蛋白被滯留而除去，以白蛋白為主的有用物質(zhì)則隨血細(xì)胞一起回輸體內(nèi)。二次膜分離法示意圖二、血漿分離技術(shù)n（二）離心式血漿分離法n把血液抽到特制的離心槽內(nèi)，在離心力作用下，各種成分由于密度不同而采用不同的離心速度，實(shí)現(xiàn)血漿與血細(xì)胞的分離。用于紅細(xì)胞增多癥、白血病、血栓性疾病的治療，已不常用該法。方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膜式無細(xì)胞丟失血流量50ml/min無需枸櫞酸抗凝需更大的靜脈通路（如深靜脈留置導(dǎo)管）適合多串聯(lián)膜分離技術(shù)清除效果深受濾過系數(shù)影響離心式清除效果

4、徹底丟失細(xì)胞可進(jìn)行細(xì)胞分離枸櫞酸所致低血壓、低鈣血癥、心律紊亂等并發(fā)癥外周靜脈可做血管通路價(jià)格昂貴膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較三、臨床應(yīng)用n（一）設(shè)備與物資n1.普通血液透析機(jī)、床旁透析機(jī)（CRRT機(jī)）n2.血漿分離器 常用膜式血漿分離器，是一種高分子聚合物制成的空心纖維型分離膜。血漿通過孔徑為0.20.6m的膜，從全血中濾出，一般能除去分子量為3 000 0004 000 000Da的物質(zhì)，血細(xì)胞成分不能濾過。n3.血管通路管、其他的配套醫(yī)用耗材。三、臨床應(yīng)用n（二）適應(yīng)癥n1.作為首選方法的疾病或綜合征 包括冷血球蛋白癥、抗腎小球基底膜病、吉蘭巴雷綜合征、高黏滯綜合征、血小板減少癥、純合子

5、家族性高膽固醇血癥、重癥肌無力、藥物過量（如洋地黃中毒）、與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)中毒、新生兒溶血、自身免疫性血友病甲等。n2.作為輔助療法的疾病或綜合征 包括急進(jìn)性腎小球腎炎、抗中性粒細(xì)胞漿抗體陽性的系統(tǒng)性血管炎、累及腎臟的多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦病）。三、臨床應(yīng)用n（三）治療方法n1.置換的頻度和量 一般治療的間隔時(shí)間為12天，連續(xù)35次為一療程，每小時(shí)置換血漿量10002000ml，每次置換總量2000ml。n2.置換的容量 為了進(jìn)行合適的血漿置換，需要對正常人的血漿進(jìn)行估算，可按以下公式：PV=（1-Hct）（b+cW）式中，PV指血漿容量（ml）；Hct指血細(xì)胞比容；W

6、指干體重；b值男性為1530，女性為864；c值男性為41，女性為47.2.例如，一個(gè)體重60kg的男性患者，Hct為0.40，則PV=（1-0.40）（1530+41x60）=2394（ml）。如血紅細(xì)胞比容正常（0.45），則血漿容量大約為40ml/kg。三、臨床應(yīng)用n（三）治療方法n3.置換液的種類 包括晶體溶液和膠體溶液。血漿置換時(shí)應(yīng)用的晶體溶液為林格液，補(bǔ)充量為丟失血漿量的1/31/2，即5001000ml膠體液包括血漿代用品和血漿制品，血漿代用品包括中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（706代血漿），補(bǔ)充量為丟失血漿量的1/31/2；血漿制品有5%白蛋白和新鮮冷凍血漿。一般

7、含有血漿或血漿白蛋白成分的液體占補(bǔ)充液的40%50%。原則上補(bǔ)充置換液時(shí)采用先晶體后膠體的順序，即先補(bǔ)充電解質(zhì)溶液或血漿代用品，再補(bǔ)充蛋白質(zhì)溶液，目的是使補(bǔ)充的蛋白質(zhì)盡可能少丟失。臨床上，患者伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥時(shí)，可減少晶體液，增加膠體液。三、臨床應(yīng)用n（三）治療方法n4.置換液補(bǔ)充方式 血漿置換時(shí)必須選擇后稀釋法。n5.置換液補(bǔ)充原則 等量置換，即丟棄多少血漿補(bǔ)充多少血漿保持血漿膠體滲透壓正常維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用的膠體液為4%5%的白蛋白溶液時(shí)必須補(bǔ)充凝血因子為防止補(bǔ)體和免疫球蛋白的丟失，可補(bǔ)充免疫球蛋白應(yīng)用血漿時(shí)應(yīng)注意減少病毒感染機(jī)會(huì)置換液必須無毒性，沒有組織蓄積。白蛋白溶質(zhì)和新鮮冷凍

8、血漿優(yōu)缺點(diǎn)比較 置換液 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 白蛋白無肝炎傳染危險(xiǎn)價(jià)格昂貴可在室溫下保存無凝血因子過敏反應(yīng)少見無免疫球蛋白無需ABO血型相配 新鮮冷凍血漿含凝血因子肝炎，HIV傳染危險(xiǎn)含免疫球蛋白過敏反應(yīng)含補(bǔ)體溶血反應(yīng)含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO血型必須相符合需要解凍三、臨床應(yīng)用n（三）治療方法n6.抗凝劑 根據(jù)患者病情選擇肝素、低分子量肝素或枸櫞酸鈉作為抗凝劑。離心式血漿分離一般使用枸櫞酸抗凝；而膜式血漿分離選用肝素抗凝為主。無出血傾向者可用肝素抗凝，首劑1.0mg/kg，追加量312mg/h。有出血傾向的患者應(yīng)減少肝素劑量，避免出血。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，與血流量的比例為1：121:30。重癥

9、肌無力患者應(yīng)盡可能減少枸櫞酸用量，以免血鈣加重肌無力，另外也可以用低分子肝素抗凝。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)n血漿置換治療相關(guān)的并發(fā)癥主要與置換液有關(guān)。此外抗凝的方法不同也可能導(dǎo)致不同的并發(fā)癥。因此該治療的護(hù)理關(guān)鍵是并發(fā)癥的預(yù)防。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)n（一）過敏反應(yīng)n1.原因及臨床表現(xiàn) 輸注的新鮮冷凍血漿中含有各種凝血因子、補(bǔ)體和白蛋白，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過敏反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克。n2.預(yù)防和護(hù)理 治療前應(yīng)詢問患者有無過敏史，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，核對血型。可給予地塞米松510mg或者10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射預(yù)防；輸注血漿時(shí)速度不宜過快，根據(jù)患者情況，決定置換液的速度。在輸注血

10、漿時(shí)，密切觀察患者發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、低血壓、喉頭水腫等過敏反應(yīng)癥狀，及時(shí)通知醫(yī)師作相應(yīng)處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)停止治療，并做好相應(yīng)記錄。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)n（二）出血n1.原因及臨床表現(xiàn) 有些患者本身有出血傾向，治療過程中凝血因子、血小板消耗，血小板破壞，抗凝藥物使用劑量過大等因素都有可能導(dǎo)致治療后出血加重，表現(xiàn)為多個(gè)部位如皮膚、牙齦、消化道出血。需要正確的動(dòng)態(tài)評估。n2.預(yù)防和護(hù)理 嚴(yán)格按照治療、護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程：n治療前常規(guī)檢測患者的凝血功能，根據(jù)醫(yī)囑決定抗凝劑種類、劑量或無肝素治療；n由熟練的護(hù)士操作，避免反復(fù)多次穿刺損傷局部皮膚血管；n治療中嚴(yán)密觀察皮膚黏膜及其他部位有無出血，若是

11、高危出血患者，治療結(jié)束時(shí)可用魚精蛋白中和肝素，以防出血。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)n（三）低血壓n1.原因及臨床表現(xiàn) 主要原因：n原發(fā)疾病存在低血壓，建立體外循環(huán)后更明顯；n冷凍血漿、白蛋白等制品過敏，透析膜生物不相容反應(yīng)；n或設(shè)置超濾速度過快而補(bǔ)充血漿、白蛋白制劑速度過慢；n或補(bǔ)充晶體液過多；n或治療時(shí)使用降壓藥物。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)n（三）低血壓n2.預(yù)防和護(hù)理 n治療前注意觀察患者血壓、心率等生命體征變化，評估營養(yǎng)狀態(tài)，停服降壓藥物、適當(dāng)補(bǔ)液；必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。n治療中保持血漿交換平衡及血容量相對穩(wěn)定。一般體外循環(huán)的血流量應(yīng)控制在100ml/min左右，血漿流速為2040ml/m

12、in。n白蛋白較低時(shí)，應(yīng)盡量補(bǔ)充膠體溶液。n治療過程中每30分鐘測一次血壓。若血壓下降，加快輸液速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)使用血管活性藥物或停止治療。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)n（四）低鈣血癥n1.原因及臨床表現(xiàn) 新鮮血漿含有枸櫞酸鈉，輸入新鮮血漿過多、過快容易導(dǎo)致低鈣血癥，患者出現(xiàn)口周麻木、腿麻及小腿肌肉抽搐等低鈣血癥表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心律失常。n2.預(yù)防和護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者有無低鈣血癥表現(xiàn)如口周麻木、腿麻、肌肉痙攣、惡心、嘔吐，甚至昏迷。必要時(shí)可靜注10%葡萄糖酸鈣10ml或氯化鈣1020ml（注射時(shí)間不低于15分鐘）。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)n（五）低鉀血癥n白蛋白溶液中不

13、含鉀離子。因此每升白蛋白溶液中加入4mmol氯化鉀有助于減少該類并發(fā)癥發(fā)生。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)n（六）感染n1.原因 可能與免疫球蛋白或補(bǔ)體的清除有關(guān)。使用白蛋白作為置換液，低免疫球蛋白血癥會(huì)持續(xù)幾周時(shí)間，若患者須聯(lián)合使用免疫球蛋白制劑治療原發(fā)病，感染的機(jī)會(huì)可能大大增加。n2.預(yù)防和護(hù)理 嚴(yán)格掌握輸入血漿的適應(yīng)癥，嚴(yán)格無菌操作，配置置換液時(shí)需認(rèn)真核對、檢查、消毒，現(xiàn)配現(xiàn)用。對于有明顯感染可能的患者可使用大劑量免疫球蛋白；對于需要大量新鮮冷凍血漿治療的患者，可以注射乙肝疫苗來預(yù)防乙型肝炎病毒感染。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)n（七）藥物同時(shí)被清除n與常規(guī)的血液透析技術(shù)相比，血漿置換治療能夠清除與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物，如環(huán)磷酰胺、地高辛、潑尼松等，所以在治療期應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。四、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)（八）破膜n血漿分離器的濾過器因?yàn)橹谱鞴に嚩艿窖髁考翱缒旱南拗?，如置換時(shí)血流量過大或置換量增大，往往會(huì)導(dǎo)致破膜，故血流量應(yīng)為100150ml/min，每小時(shí)分離血漿1000ml左右，跨膜壓控制于375mmHg（50kPa）。預(yù)沖分