腦卒中的綜合管理

1、腦卒中的綜合管理腦卒中的綜合管理河南省人民醫(yī)院高血壓科河南省人民醫(yī)院高血壓科 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師2n 腦血管病各種腦血管病變所引起的腦部神經(jīng)功能障礙。n 腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，中樞神經(jīng)局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙。定義3中國中國4040歲以上人群死亡原因調(diào)查歲以上人群死亡原因調(diào)查4腦卒中高發(fā)病率、高致殘率、高致死率 全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年死于腦血管病約150萬人 存活的患者數(shù)600700萬，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40% 全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟損失，每年因本病支出接近200億元人民幣

2、5 高血壓的高發(fā)病率與低控制率 人口老齡化進程加速 不健康的生活方式泛濫 腦卒中高發(fā)病率的原因6可干預(yù) 年齡： 55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍 性別：男女之比約為1.11.51 種族：有色人種白色人種 家族遺傳性：不可干預(yù) 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 吸煙 酗酒 頸動脈狹窄腦卒中的危險因素7高血壓 高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。 國內(nèi)研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。 東亞人群匯總分析結(jié)果，血壓升高對腦卒中發(fā)病的作用強度約為西方國家人群的1.5倍。8心臟病

3、各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。 美國明尼蘇達的一項前瞻性研究結(jié)果表明，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。 心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素。 擴張型心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、冠心病、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎等均可增加卒中的危險。 據(jù)總體估計，缺血性卒中約有20是心源性栓塞。 INR的推薦指標為2.03.0。9正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8糖尿病型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。 糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)6.5%。10血脂異常 血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低

4、與腦卒中有密切關(guān)系。 應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。 降低LDL-C為治療的首要目標，目標值為2.58mmol/L。 他汀類藥物TC、LDL 貝特類藥物TG11血脂異常防治建議標準（mmol/L）脂質(zhì)名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC 5.72TG 1.70HDL-C 1.04 0.90LDL-C 3.6412藥 物 劑 量 用藥注意事項阿托伐他汀 10-80mg1.注意肝功能的改變2.注意肌酶的變化以及肌肉痛的癥狀3.1-3個月復(fù)查血脂和生化指標4.睡前服用洛伐他汀 40-80mg 普伐他汀 40-80mg 辛伐他汀 20-80mg氟伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀10

5、mg苯扎貝特0.2-1.21.注意肝功能的改變3.1-3個月復(fù)查血脂和生化指標非諾貝特0.2常用降脂藥物13 吸煙是腦卒中的獨立危險因素，其危險度隨吸煙量而增加。 大量研究結(jié)果證實，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度約為2.55.6。 長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。 吸煙可影響全身血管和血液系統(tǒng)：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸煙14 酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。 每天飲酒大于5個“drink” （1個“drink” 相當于1114g酒精含量）者發(fā)生腦梗死的危險性明顯增加。 酒精導(dǎo)致卒中增加的機制：升高血壓、導(dǎo)致高凝狀態(tài)、心律失

6、常、降低腦血流量等。酗酒15頸動脈狹窄 無癥狀性或有癥狀（TIA或小卒中）的輕、中度頸動脈狹窄者，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。 重度頸動脈狹窄（70%）的患者，可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)。1617肥胖 國內(nèi)對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.2。 腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。18高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。 大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。 合理膳食：蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物等。 葉酸2

7、mg/d、VitB6 30mg/d、VitB12 500g/d。19抗血小板藥物治療 阿司匹林，50150mg/d睡前服用 小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，2次/d 有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d 雙嘧達莫、噻氯匹定、奧扎格雷20腦保護藥 依達拉奉：高齡患者及合并腎、心、肝功能障礙者慎用 胞二磷膽堿、腦復(fù)康、尼莫地平、氟苯桂嗪 尼莫地平已被批準用于預(yù)防SAH 后的缺血性神經(jīng)功能缺損21腦血管病分類（全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過 1995年） 一、短暫性腦缺血發(fā)作 （一）頸動脈系統(tǒng) （二）椎-基底動脈系統(tǒng) 二、腦卒中 （一

8、）腦梗死 （二）腦出血 （三）蛛網(wǎng)膜下腔出血 1. 動脈粥樣硬化性血栓 性腦梗死 2. 腦栓塞 3. 腔隙性梗死 4. 出血性梗死 5. 無癥狀性梗死 6. 其他 7. 原因未明22腦卒中腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 缺血性卒中出血性卒中23腦卒中的常見癥狀 突然發(fā)生 一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重或麻木 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難 雙眼向一側(cè)凝視，一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐 上述癥狀伴意識障礙或抽搐24緊急處理 1、監(jiān)測和維持生命體征。必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護。 2、保持呼吸道通暢，解開患者衣

9、領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。 3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。 4、對癥處理。 5、病史采集和體格檢查。25 發(fā)病形式、時間。 注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴重障礙引起的腦部病變。 盡快進行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查。緊急處理26輔助檢查 CT掃描被認為是“金標準”，但它對小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感。 MRI應(yīng)用的主要局限性是在早期顱內(nèi)出血的可靠診斷方面有一定困難。 MRI在早期診斷中的其他局限性包括價格較貴、可用性相對較差，在幽閉恐怖癥、有心臟起搏器或植入其他金屬物

10、的患者中禁用。27輔助檢查CT 對小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感MRI 早期顱內(nèi)出血的診斷方面有一定困難 價格較貴 有幽閉恐怖癥、心臟起搏器或植入其他金屬物的患者禁用28急診處理流程疑似腦卒中患者生命體征評估生命體征穩(wěn)定搶救腦CT/MRI掃描卒中單元或病房不穩(wěn)定確診為腦卒中者缺 血 性 卒 中 發(fā) 病1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍） 血小板計數(shù)100*109/L，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg 妊娠 不合作溶栓治療50藥物劑量用法尿激酶 100-150萬IU溶于生理鹽水100-200ml持續(xù)靜滴30minrtPA0.9mg/kg最大劑量9

11、0mg靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完溶栓藥物及用法51溶栓治療注意事項 定期進行神經(jīng)功能評估， 監(jiān)測血壓： 患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案 溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。52抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán) 一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑 使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑 臥床患者防深靜脈

12、血栓形成和肺栓塞 抗凝藥物主要為普通肝素及低分子肝素53降纖治療 顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用 腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療 高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療 常用的藥物有巴曲酶及降纖酶54抗血小板制劑 無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林 溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林 推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量 阿司匹林不應(yīng)用作其他早期治療，特別是靜脈 rtPA 治療的替代方法來治療急性缺血性卒中55腔隙性腦梗死 大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，病變常位于大腦半球深部

13、頭顱CT、MRI顯示為陰性或可見直徑15mm的小梗死灶 臨床表現(xiàn)：單純運動性 單純感覺性 感覺運動性 共濟失調(diào)輕偏癱 構(gòu)音不良-手笨拙56 幾乎所有梗死都存在點狀出血 大約5%的梗死可自發(fā)性形成有癥狀出血性轉(zhuǎn)化或明顯的血腫 抗凝藥和溶栓藥都可增加發(fā)生嚴重出血性轉(zhuǎn)化的可能性 早期應(yīng)用阿司匹林也與臨床可檢測到的出血危險性輕微增加有關(guān) 出血性梗死患者的處理依出血量和癥狀而定缺血性卒中57腦出血 是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。 在我國占急性腦血管病的30%左右。 急性期病死率約為30%40%。 大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。 腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。 腦出血的治療主

14、要是對有指征者應(yīng)及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護血腫周圍腦組織。 58腦出血 多在動態(tài)下急性起病 突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征 頭顱CT掃描是診斷腦出血安全有效的方法 根據(jù)CT影像估算出血量 出血量=0.5最大面積長軸（cm） 最大面積短軸（cm）層面數(shù)59606162腦出血的內(nèi)科治療 一般應(yīng)臥床休息24周，避免情緒激動 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓 血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右 一般

15、不用止血藥物，若有凝血功能障礙可應(yīng)用63腦出血的手術(shù)治療 目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。 大量基底節(jié)出血、小腦出血、重癥腦室出血或腦疝形成應(yīng)考慮手術(shù)治療 主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。64蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦表面血管破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔 常見病因為顱內(nèi)動脈瘤及腦血管畸形 其他可見于高血壓性動脈硬化、動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等 臨床表現(xiàn)取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等6566 多在

16、情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病 突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進行性加重 惡心、嘔吐 短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作 腦膜刺激征明顯 少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等蛛網(wǎng)膜下腔出血67 再出血：以發(fā)病后511天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi) 血管痙攣：出血后第12周，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死引起 急性非交通性腦積水：發(fā)病1周內(nèi)，機制主要為腦室內(nèi)積血，復(fù)查頭顱CT可以診斷 正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于病情晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁蛛網(wǎng)膜下腔出血68 頭顱CT： 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影確診 首選方法 初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置 動態(tài)CT

17、檢查有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、 繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。 腦脊液檢查：均勻血性腦脊液特征性表現(xiàn) 臨床可疑下腔出血而CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn) CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血6970 腦血管造影：診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法 應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查 出血3天內(nèi)或3周后進行為宜 CTA、MRA：有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查 無創(chuàng)性 動脈瘤患者的隨訪 急性期不能耐受DSA檢查的患者蛛網(wǎng)膜下腔出血717273 防治再出血 防治腦動脈痙攣及腦缺血 防治腦積水 病變血管的處理蛛網(wǎng)膜下腔出血74防治再出血 1、安靜休息：絕對臥床46周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力 和情緒刺

18、激 2、調(diào)控血壓：保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平 3、抗纖溶藥物：防止動脈瘤周圍的血塊溶解 6-氨基己酸，1224g/d，23周或到手術(shù)前 4、外科手術(shù)： 動脈瘤性SAH，早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或 者介入栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血75防治腦動脈痙攣及腦缺血 1、維持正常血壓和血容量： 血壓偏高者給予降壓治療 在動脈瘤處理后，血壓偏低者，應(yīng)積極擴容升壓 2、尼莫地平：早期使用，1020mg/d，共1014天 3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及 腦疝的危險蛛網(wǎng)膜下腔出血76防治腦積水 1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水 醋氮酰胺減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等 2、腦室穿刺CS

19、F外引流術(shù)：腦室積血擴張或形成鑄型出 現(xiàn)急性腦積水，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進行性加劇 3、CSF分流術(shù)：腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù) 內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳的慢性腦積 水，CT或MRI見腦室明顯擴大者蛛網(wǎng)膜下腔出血77病變血管的處理 1、顱內(nèi)動脈瘤：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因放置動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，將動脈瘤排除于循環(huán)以外而不造成載瘤動脈的狹窄或閉塞和動脈瘤的殘留 2、腦動靜脈畸形：發(fā)病率僅次于動脈瘤外科手術(shù)容易切除的一般不推薦采用血管內(nèi)介入治療單純應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)治療AVM時，不主張應(yīng)用固體栓塞材料，而應(yīng)該用液體栓塞材料蛛網(wǎng)膜下腔出血787980腦卒中的并發(fā)癥 顱內(nèi)壓升高 血

20、壓異常 肺炎與肺部水腫 血糖異常 吞咽困難 上消化道出血 尿失禁與尿路感染 腦卒中后抑郁與焦慮 心臟損害 尿失禁與泌尿系感染 急性腎功能衰竭 水電解質(zhì)紊亂 深靜脈血栓與肺栓塞 繼發(fā)癲癇 褥瘡 體溫異常81顱內(nèi)壓增高與腦水腫 顱內(nèi)壓超過200mmH2O 急性腦卒中的常見并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡的主要原因之一，卒中后3-5d達高峰 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫 治療的目標：降低顱內(nèi)壓、維持足夠的腦灌注，避免腦缺血惡化、預(yù)防腦疝形成 大面積小腦梗死腦脊液通路阻塞引起急性腦積水也能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高82一般處理 1、臥床，床頭抬高20-30，避免頭頸部過度扭曲。 2、避免引起ICP增高的其他因素，如激動、用力、

21、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。 3、有條件情況下給予亞低溫治療。 4、適當限制液體入量，實施過度通氣。 5、治療可加重顱內(nèi)壓增高的因素，如低氧、高碳酸血癥和高熱。顱內(nèi)壓增高與腦水腫83藥物作用機制作用特點劑量備注甘露醇滲透壓是血漿的4倍10min起效，維持4-6h125-250ml，q6-8h，5-7天反跳現(xiàn)象速尿利尿20-40mg，q6-8h水電解質(zhì)紊亂甘油果糖滲透壓是血漿的7倍30分鐘起效，持續(xù)時間6-12h250-500ml，qd或bid溶血作用無反跳七葉皂苷鈉抗炎、抗?jié)B出消腫1020mgqd或bid皮質(zhì)激素減輕腦水腫感染、高血糖、潰瘍白蛋白20g，bid價格較貴溶栓藥物84手

22、術(shù)治療大腦半球大面積梗死：開顱減壓術(shù)、部分腦組織切除術(shù)較大的小腦梗死或小腦出血：后顱窩開顱減壓、切除部分小腦梗死，解除腦干壓迫大量腦出血：開顱或鉆顱清除血腫伴腦積水：腦室引流顱內(nèi)壓增高與腦水腫85高血壓 卒中患者必須密切監(jiān)測血壓水平 積極平穩(wěn)控制過高的血壓 除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層、心力衰竭、腎功能衰竭等情況，降血壓宜緩慢進行，急性期過度降壓會導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ) 一般主張采用長效降血壓藥物 靜脈滴注應(yīng)首選作用持續(xù)時間短和對腦血管影響小的藥物，如拉貝洛爾、硝普鈉等 在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎86高血壓腦梗死 1、早期腦

23、梗死：220/120mmHg以上，應(yīng)平穩(wěn)降壓治療 2、出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。應(yīng)使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg 3、溶栓治療前后：血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下，最好使用微輸液泵靜注硝普鈉、壓寧定等 4、腦梗死恢復(fù)期：血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平87高血壓腦出血 急性期：應(yīng)在脫水治療的同時。平穩(wěn)降壓，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜 恢復(fù)期：控制血壓在正常范圍蛛網(wǎng)膜下腔出血 將血壓控制至正常水平 常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既可降壓，又防止腦動脈痙攣88低血壓 卒中合并主動脈夾層、血容量不足、心肌缺血、心律失常

24、等時可伴低血壓 輸注生理鹽水補充血容量 糾正心律失常 血管加壓藥89肺炎 誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。 誤吸的危險因素：意識障礙、吞咽困難、嘔吐、不活動 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一 預(yù)防誤吸的措施： 側(cè)臥位，平臥位時頭應(yīng)偏向一側(cè) 定時翻身和拍背，加強康復(fù)活動 禁食或鼻飼 及時處理分泌物和嘔吐物 肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療90高血糖 常規(guī)檢測血糖 半數(shù)以上患者的血糖增高，且其預(yù)后均較血糖正常者差 與應(yīng)激反應(yīng)及促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活有關(guān) 當患者血糖增高超過11.1mmol/L時，應(yīng)立即給予胰島素治療 血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L以下 有低血糖時應(yīng)及時糾

25、正91吞咽困難吞咽困難 近一半患者存在吞咽困難 吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能 所有卒中患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險。常用的、簡單有效的床旁試驗為吞咽水試驗 疲勞有可能增加誤吸的危險，進食前應(yīng)注意休息 水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸92上消化道出血上消化道出血 急性期易發(fā)，發(fā)生率達30%，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高 較常見的嚴重并發(fā)癥，預(yù)后差 表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物和排柏油樣便 機制：下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、

26、點狀出血和急性潰瘍 高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預(yù)防性的靜脈給予抗?jié)兯?3以下情況可考慮有上消化道出血的可能： 嘔吐或從胃管內(nèi)引流出大量咖啡色液體 柏油樣大便 腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音低弱或消失 血壓下降，皮膚濕冷，尿少等末梢循環(huán)衰竭表現(xiàn) 血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高 重要臟器功能衰竭上消化道出血上消化道出血94處理 胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100-200ml口服或鼻飼導(dǎo)管注入 去甲腎上腺素1-2mg加入50-100ml生理鹽水口服 凝血酶1000-2000U加入50-100ml生理鹽水口服 立止血、云南白藥、止血敏、生長抑素 制酸藥物：甲氰咪胍、洛賽克 防治休克：補充血容量

27、血紅蛋白低于70g/L，靜脈輸全 胃鏡下止血： 手術(shù)治療：上消化道出血上消化道出血95尿失禁與尿路感染尿失禁與尿路感染 尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥。 留置導(dǎo)尿管是尿路感染的一個主要原因 間歇性導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染 嚴格無菌操作 一般不預(yù)防性應(yīng)用抗生素 一旦出現(xiàn)尿路感染，應(yīng)及時采用抗生素治療，并進行尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用96腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài) 腦卒中后抑郁癥的發(fā)生在發(fā)病后36個月為高峰，2年內(nèi)發(fā)生率為30%60% 抑郁形成的危險因素；大腦左前半球損傷、缺少社會支持、日常生活缺少幫助等 焦慮癥在腦卒中后的發(fā)生率為

28、3%11% 預(yù)防：重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控 注重患者的心理護理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心 治療：首選五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 心理治療 行為治療：生物反饋、音樂、瑜珈、氣功97心臟損害 是急性腦卒中的主要死亡原因之一 包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等 發(fā)生機制不清楚 發(fā)病早期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時行動態(tài)心電監(jiān)測及心肌酶譜測查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，給予治療 處理：病因治療 減輕心臟負荷 藥物治療98急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭機制： 原有高血壓病或糖尿病引起的腎臟病變 丘腦下部分泌活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎細胞功能損害 病變累及腦干，通過迷走神經(jīng)使腎血管舒縮功能障礙，發(fā)生缺

29、血損害或尿生成減少 某些藥物對腎功能產(chǎn)生損害，如甘露醇 補液不當 急性循環(huán)障礙99治療 避免應(yīng)用對腎功能有損害的藥物 控制補液量，保持出入量平衡 速尿40100mg肌肉注射，每日24次。 積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 透析治療急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭100水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 原因：神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、意識障礙、進食減少、嘔吐、高熱、脫水治療 類型：低鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥 預(yù)防：監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡 量出為入 體溫每增加1度液體增加300ml101深部靜脈血栓形成與肺栓塞深部靜脈血栓形成與肺栓塞 高峰在卒中后4-7天，98%無癥狀 危險因素：高齡、不活動、下肢癱瘓、嚴重癱瘓、心房顫動 25%的急性期死亡由肺栓塞引起