中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎 根據(jù)發(fā)病病程 根據(jù)感染部位 第2頁/共52頁CNS病原體n 細(xì)菌n 病毒n 真菌n 寄生蟲n 螺旋體n 立克次體n 朊蛋白n 腦膜n 腦實質(zhì)n 脊髓n 脊髓膜概念第3頁/共52頁n 神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒, neurotropic virus)n 血行感染概念n 直接感染CNS感染途徑第4頁/共52頁第一節(jié) (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)第5頁/共52頁病因&發(fā)病機制第6頁/共52頁n 型單純皰疹病毒感染成人 少數(shù)兒

2、童&青年為原發(fā)性感染n HSV-嗜神經(jīng) DNA病毒病因&發(fā)病機制第7頁/共52頁病因&發(fā)病機制第8頁/共52頁病理非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)第9頁/共52頁淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見核內(nèi)Cowdry A型包涵體病理第10頁/共52頁1. 任何年齡季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)前驅(qū)癥狀: 發(fā)熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至12個月 臨床表現(xiàn)第11頁/共52頁2. 臨床常見癥狀: 輕度意識障礙人格改變&記憶喪失 1/3病人出現(xiàn)全身性部分性癲癇發(fā)作 精神癥狀突出(虛構(gòu)淡漠欣快煩躁不安& 幻

3、覺)3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進展, 多有意識障礙(嗜睡 昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài), 早期也可出現(xiàn)昏迷 重癥者腦實質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓 增高, 腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)第12頁/共52頁腦脊液 壓力升高 細(xì)胞數(shù)增多, 重癥可見紅細(xì)胞Y 確診: HSV-IgG特異性抗體滴度呈4倍增加 (=2次) Y 早期快速診斷: HSV-DNA(+)Y CSF一般不能分離出病毒 輔助檢查第13頁/共52頁腦電圖 彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期第14頁/共52頁n 局灶性低密度區(qū)n 散布點狀高密度 (顳葉常見)輔助檢查影像學(xué)檢查-CT第15頁/共52頁額顳葉病灶為主,

4、 T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學(xué)檢查-MRI輔助檢查第16頁/共52頁口唇或生殖道皰疹史, 發(fā)熱精神癥狀&意識 障礙, 癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征CSF細(xì)胞數(shù)增多出現(xiàn)紅細(xì)胞, 糖&氯化物正 常EEG: 額顳為主的彌漫性異常CT或MRI: 額顳葉出血性腦軟化灶病原學(xué)診斷依據(jù):病毒分離PCR檢測&急性 期與恢復(fù)期CSF抗體滴度特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷第17頁/共52頁 腸道病毒性腦炎: 夏秋多見病初胃腸道癥狀PCR 帶狀皰疹病毒性腦炎: 胸腰部帶狀皰疹史 病情輕預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體 巨細(xì)胞病毒性腦炎: 少見, 亞急性或慢性體液見巨細(xì)胞PCR 急性播散性腦脊髓炎: 感

5、染或接種疫苗史, 腦&脊髓受損 腦膿腫: 初期難鑒別, 可試驗治療活檢鑒別診斷第18頁/共52頁 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 長療程p 副作用: 點滴部紅斑胃腸功能紊亂頭痛皮疹 震顫癲癇發(fā)作譫妄或昏迷血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶 暫時升高等 更昔洛韋: 510mg/(kg.d), 1421d治療1. 病因治療 早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵第19頁/共52頁W 干擾素轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2. 免疫治療3. 對癥支持治療W 重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡, 給予靜 脈高營養(yǎng), 必要時小量輸

6、血W 高熱: 物理降溫抗驚厥&鎮(zhèn)靜等W 腦水腫: 早期脫水降顱壓, 可短程用皮質(zhì)類固醇W 加強護理, 保持呼吸道通暢, 預(yù)防褥瘡&呼吸道 感染等并發(fā)癥W 恢復(fù)期康復(fù)治療 第20頁/共52頁 目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預(yù)后 致殘率&死亡率較高, 重癥者預(yù)后差第21頁/共52頁第二節(jié) 結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous Meningitis,TBM)第22頁/共52頁結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM病因第23頁/共52頁病理第24頁/共52頁臨床表現(xiàn)要點提示第25頁/共52頁1. 急性亞急性慢性病程, 常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱頭痛嘔吐&體重減輕腦實質(zhì)損害+淡漠譫妄昏

7、睡意識模糊+癲癇發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)+肢體癱瘓臨床表現(xiàn)第26頁/共52頁2. 合并癥腦積水顱內(nèi)壓增高眼肌麻痹去腦強直發(fā)作去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3. 老年人癥狀不典型頭痛嘔吐較輕, 顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎&腦梗死 第27頁/共52頁輔助檢查第28頁/共52頁CT增強結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查第29頁/共52頁診斷&鑒別診斷1. 診斷第30頁/共52頁診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷第31頁/共52頁治療 原則: 早期給藥 合理選藥 聯(lián)合用藥 系統(tǒng)治療1. 抗癆治療第32頁/共52頁治療1. 抗癆治療第33頁/共52頁表表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物主要的一線抗

8、結(jié)核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥途徑用藥時間異煙肼600mg, q. d1020mg/kg靜脈及口服12年利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, q. d1520mg/kg口服23月鏈霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物治療1. 抗癆治療第34頁/共52頁n WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇n 藥物副作用: 肝功能障礙 多發(fā)性神經(jīng)病 視神經(jīng)炎 癲癇發(fā)作 耳毒性治療1. 抗

9、癆治療第35頁/共52頁治療2. 皮質(zhì)類固醇 第36頁/共52頁治療3. 處理合并癥 第37頁/共52頁發(fā)病時昏迷是預(yù)后不良的重要指征r癥狀體征完全消失, CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好預(yù)后第38頁/共52頁第三節(jié) 腦囊蟲病(Cerebral Cysticercosis)第39頁/共52頁腦囊蟲病(cerebral cysticercosis)n 本病在墨西哥中南美非洲西部&南部印度 中國&東南亞常見n 我國東北華北西北&山東等地多見 CNS常見的寄生蟲感染&我國北方癥狀性 癲癇的常見病因n 豬帶絳蟲蚴蟲(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊 所致 囊蟲累及腦部占50%70%概念第40頁/共52頁病因&發(fā)病

10、機制n 人是豬帶絳蟲中間 &終末宿主n 兩種感染途徑: 攝入蟲卵污染食物 自身感染(肛門-口腔 途徑或絳蟲節(jié)片逆 行入胃(少見) n 蟲卵進入十二指腸 孵化逸出六鉤蚴, 蚴 蟲經(jīng)血行播散, 寄生 在腦腦室&蛛網(wǎng)膜 下腔形成囊腫n 食用痘豬肉僅引起 絳蟲感染第41頁/共52頁病理n 包囊: 有薄壁包膜或多個囊腔(510mm) 腦膜包囊: 使CSF淋巴細(xì)胞增多 腦實質(zhì)包囊: 常在感染數(shù)年蚴蟲死亡時發(fā)生 炎癥反應(yīng), 表現(xiàn)臨床癥狀 大體標(biāo)本病理標(biāo)本第42頁/共52頁1. 腦實質(zhì)型: 臨床癥狀與包囊位置有關(guān)v 偏癱感覺缺失偏盲失語癲癇(皮質(zhì)病灶)v 共濟失調(diào)(小腦病灶) v 卒中(血管病變)2. 蛛網(wǎng)膜或腦膜型: 頭痛腦積水&腦膜炎3. 腦室型: 阻塞性腦積水Brun征(眩暈嘔吐意識 喪失&跌倒)4. 脊髓型: 罕見, 頸胸髓損害表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 腦實質(zhì)囊腫占位效應(yīng)腦室內(nèi)囊腫阻塞CSF流動 或顱底腦膜炎癥引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征n 臨床分四型 第43頁/共52頁輔助檢查第44頁/共52頁輔助檢查MRI的T1WIMRI的T2WI第45頁/共52頁輔助檢查n 腦囊蟲患者右額葉囊狀病變, T1WI低信號, T2WI高信號, 囊內(nèi)可見偏心點狀頭節(jié)第46頁/共52頁1. 診斷 流行地區(qū)生活豬絳蟲感染史 癲癇腦膜炎或顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn) 活檢: 皮下結(jié)節(jié)證實為囊蟲 糞便發(fā)現(xiàn)蟲卵血&CSF嗜酸粒細(xì)胞增多