第十六章 脊髓損傷的康復評定

1、第十六章第十六章 脊髓損傷的康復評定脊髓損傷的康復評定王玉龍南方醫(yī)科大學附屬深圳醫(yī)院脊髓損傷與脊髓損傷與“死亡死亡”l脊髓損傷最早描述見于公元前2500年古埃及的醫(yī)生記載，直到1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞，在第一次世界大戰(zhàn)中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。l1940年以后，由于磺胺類抗菌素及抗生素應用于臨床，脊髓損傷的并發(fā)癥得到了有效的控制，使脊髓損傷患者的存活率明顯提高，平均存活時間延長。 脊柱的結構面臨新的挑戰(zhàn)面臨新的挑戰(zhàn)康復康復l如何長期護理脊髓損傷患者？l如何提高他們的生活自理能力和生活質(zhì)量？l如何使他們重返社會？脊髓損傷類型的識別脊髓損傷類型的識別 1病因分類l（

2、1）外傷性脊髓損傷：包括直接外力和間接外力兩類。在發(fā)達國家其發(fā)病率為每年20-60例/每百萬人口，在我國目前尚無準確統(tǒng)計，據(jù)文獻報道，20世紀80年代我國脊髓損傷的主要病因為墜落，90年代交通事故明顯增加，主要發(fā)生在青壯年，61%的患者受傷時年齡在16-30歲之間。l（2）非外傷性脊髓損傷：無正確的發(fā)病率，有估計認為與外傷性脊髓損傷相近。分為發(fā)育性和獲得性兩類，前者包括脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等；后者包括感染（脊柱結核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）、腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等。2. 神經(jīng)功能分類92ASIA 標準主要內(nèi)容包括以下四個方面

3、：l（1）脊髓損傷的水平l（2）脊髓損傷的程度 l（3）ASIA殘損指數(shù) l（4）功能獨立性評定（1）脊髓損傷的水平）脊髓損傷的水平 脊髓神經(jīng)解剖結構的節(jié)段性特點決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現(xiàn)，脊髓損傷水平的確定反映了脊髓損傷的嚴重性脊髓損傷水平是確定患者康復目標的主要依據(jù)，對完全性脊髓損傷患者來說，脊髓損傷水平一旦確定，其康復目標基本確定；對不完全性脊髓損傷患者來說，應具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評分。l1）運動水平 l2）感覺水平l3）脊髓功能部分保留區(qū)：完全性脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1-3個脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運動功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)

4、段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。不完全性脊髓損傷患者不存在脊髓功能部分保留區(qū)。l4）脊髓損傷水平與康復目標脊髓及神經(jīng)根損傷的檢查脊髓及神經(jīng)根損傷的檢查l脊髓損傷影響病變部位感覺和運動信息的傳導。l通過系統(tǒng)地檢查皮區(qū)和肌節(jié)，可以判斷脊髓損傷所影響的脊髓水平，其內(nèi)容包括神經(jīng)元損害平面、感覺損害平面、運動損害平面（左側(cè)和右側(cè)），感覺評分（針刺和輕觸）、運動評分及部分殘留區(qū)域。感覺檢查感覺檢查l感覺檢查必查項目：感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個皮區(qū)關鍵點。每個關鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。即：0缺失；1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；2=正常；N

5、T無法檢查。（56，112，224）l針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應評為0級。兩側(cè)感覺關鍵點的檢查部位如下（見圖）。星號指位于鎖骨中線上的關鍵點。l除對這些兩側(cè)關鍵點的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。運動檢查運動檢查l運動檢查必查項目：運動檢查的必查項目為檢查身體兩側(cè)各自10對肌節(jié)中的關鍵肌。檢查順序為從上向下。除下面這些肌肉的兩側(cè)檢查外，還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失（即在圖上填有或無），這

6、一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。 lC5-屈肘?。哦^肌，肱肌）lC6-伸腕?。飩?cè)伸腕長肌和短肌）lC7-伸肘肌（肱三頭?。﹍C8-中指屈指?。ü逃兄盖。﹍T1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。﹍L2-屈髖肌（髂腰?。﹍L3-伸膝?。ü伤念^?。﹍L4-踝背伸?。勄凹。﹍L5-長伸趾?。撮L伸?。﹍S1-踝跖屈?。枘c肌、比目魚肌） 運動功能評分脊髓損傷康復目標基本確定脊髓損傷康復目標基本確定脊髓損傷水平基本康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、可用多種自助具C7ADL基本自立、能乘輪椅活動手動輪椅、殘疾人

7、專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具，雙拐T5-8同上，可應用支具治療性行走同上T9-12同上，長下肢支具治療性行走輪椅，長下肢支具，雙拐L1同上，家庭內(nèi)支具功能性行走同上L2同上，社區(qū)內(nèi)支具功能性行走同上L3同上，肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可駕駛汽車可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具（2）脊髓損傷的程度）脊髓損傷的程度l盡管MRI、MEP及SEP的臨床應用為脊髓損傷的診斷提供了一定的客觀依據(jù)，但至今完全脊髓損傷診斷仍需依據(jù)國際統(tǒng)一的92ASIA標準，通過認真仔細的臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查來確定。l1）完全性脊髓損傷：在脊

8、髓損傷平面以下的最低位骶段的感覺、運動功能完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。l2）不完全性脊髓損傷：脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有運動或（和）感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示，脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害。在臨床上，不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復的可能。不完全性脊髓損傷常出現(xiàn)的脊髓損傷綜合征不完全性脊髓損傷常出現(xiàn)的脊髓損傷綜合征l脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，其主要臨床表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢運動障礙嚴重，運動障礙比感覺障礙重，鞍區(qū)感覺有殘留等。l前脊髓損傷綜合征：脊髓前柱和側(cè)柱損害

9、為主，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運動和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。lBrown-Sequard綜合征：脊髓半側(cè)損害，臨床主要表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)的運動及本體感覺障礙，對側(cè)的溫痛覺障礙。l圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除運動、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運動障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如球海棉體反射和排尿反射、肛門反射有時仍可保留。l馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除相應的運動或感覺障礙外，無反射性膀胱及腸道運動障礙，下肢功能包括反射活動的喪失。（3）ASIA殘損指數(shù)殘損指數(shù) lA：完全損傷，骶段S4、5無任何運動、感覺功能保留。lB：不完全

10、損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無運動功能而有感覺的殘留。lC：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，但一半以下關鍵肌在的肌力在3級以下。lD：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，且一半以上關鍵肌肌力均大于或等于3級。lE：正常，運動、感覺功能正常。（4）功能獨立性評定）功能獨立性評定l為充分反映脊髓損傷對患者個人生活和社會活動能力的影響及評價各種康復治療措施的實際效果，采用功能獨立性評定（FIM）標準是必要的。lFIM的運動項目共13項，包括：自身管理：有進食、梳洗、洗澡、穿脫上衣、穿脫下衣、上廁所6項；排泄控制：有排尿管理、排便管理2項；轉(zhuǎn)移：有床、椅、輪椅，入廁

11、，入浴盆、淋浴室3項；行進：有步行/輪椅、上下樓2項。lFIM的認知項目共5項，包括：交流：有理解和表達2項；社會認知：有社會往來、解決問題和記憶3項。 脊柱脊髓損傷診斷脊柱脊髓損傷診斷l(xiāng)包括以下5個方面：l脊柱損傷診斷：包括骨折部位、類型，脊柱穩(wěn)定性；l脊髓損傷診斷：ASIA分類診斷，包括脊髓損傷水平、程度，運動指數(shù)，感覺指數(shù)和FIM評分等；l復合損傷診斷：包括頭部、四肢及內(nèi)臟的損傷；l并發(fā)癥的診斷：包括壓瘡、泌尿系感染等一系列脊髓損傷并發(fā)癥；l其他疾病診斷：包括患者傷前已有或傷后發(fā)現(xiàn)的其他疾病。 早期康復評定早期康復評定l（1）脊柱脊髓功能評定：一般應包括：脊柱骨折類型與脊柱穩(wěn)定性及脊柱矯形器評定；根據(jù)ASIA標準對脊髓損傷的水平和程度，肌力評分、感覺評分和功能獨立性評定（FIM）。l（2）軀體功能評定：關節(jié)功能評定、肌肉功能評定、上肢功能評定、下肢功能評定、自助具與步行矯形器的評定、泌尿與性功能評定、心肺功能評定。l（3