腰椎間盤突出癥2017

1、腰椎間盤突出癥濰坊市中醫(yī)院 針灸科 朱海亮定義 是椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。腰椎間盤的結(jié)構(gòu)腰椎間盤的結(jié)構(gòu)病因（1）內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動(dòng)），風(fēng)寒侵襲。（3）其他因素：遺傳因素，吸煙、飲酒、妊娠等。機(jī)械性刺激 化學(xué)性無菌性炎癥 （壓迫、牽張） 自家免疫反應(yīng) ( 髓核突出） 神經(jīng)根內(nèi)損傷 （缺血、水腫、纖維化及脫髓鞘） 神經(jīng)功能改變 神經(jīng)功能減低 神經(jīng)根痛敏疼痛 (肌肉無力、感覺障礙） （異位沖動(dòng)）病機(jī)1、向

2、椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年期。臨床分型2、向前突出；不引起癥狀3、向前下方突出臨床分型4、向后方突出5、向側(cè)后方突出；與神經(jīng)根關(guān)系密切，可引起放射痛。臨床分型二、根據(jù)向后突出的部位不同分型1、中央型2、單側(cè)型3、雙側(cè)型臨床分型肩上型腋下型肩前型臨床分型三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型四、根據(jù)椎間盤破裂病理分型：臨床分型1、腰痛 腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動(dòng)，各種活動(dòng)均受影響。臨床表現(xiàn)2、坐骨神經(jīng)痛 由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛臨床表現(xiàn)3、間歇性

3、破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥繼發(fā)腰椎管狹窄，或原發(fā)性腰椎管狹窄的表現(xiàn)。行走時(shí)腰椎管內(nèi)受阻的叢靜脈逐漸擴(kuò)張，加重了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧而引起。臨床表現(xiàn)4、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛 高位腰椎間盤突出時(shí)，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導(dǎo)致支配區(qū)域疼痛。臨床表現(xiàn)根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位第第5腰椎、第腰椎、第1骶骶椎間隙椎間隙（骶（骶1神經(jīng)根）神經(jīng)根） 第第4、5腰椎間隙腰椎間隙（腰（腰5神經(jīng)根）神經(jīng)根）第第3、4腰椎間隙腰椎間隙（腰（腰4神經(jīng)根）神經(jīng)根）感覺感覺小腿后側(cè)改變小腿后側(cè)改變小腿外側(cè)改變小腿外側(cè)改變 大腿前部改變大腿前部改變 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)踝趾屈力

4、減弱踝趾屈力減弱 踝背伸力及拇趾踝背伸力及拇趾背伸力減弱背伸力減弱伸膝力量減弱伸膝力量減弱 反射反射踝反射減弱或消踝反射減弱或消失失 膝、踝反射均存膝、踝反射均存在在膝跳射減弱或消膝跳射減弱或消失失 5、馬尾綜合征 主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時(shí)，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的雙側(cè)或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會(huì)陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。6、其他 有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。臨床表現(xiàn)1、腰部畸形 由于髓核向后突出，腰部被動(dòng)前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚。查體2、活動(dòng)受限 急性期因保護(hù)性腰肌緊張，腰椎各方向活動(dòng)受限。慢性期主要以

5、腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限明顯，強(qiáng)制彎曲時(shí)加重放射痛。查體3、椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射痛 腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點(diǎn)對(duì)診斷定位有重要意義。查體4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性 直腿抬高30度以下為強(qiáng)陽性，4050度為中等陽性，60度以上為弱陽性。查體5、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性 若健側(cè)直腿抬高活動(dòng)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或?yàn)橐赶滦屯怀?，肩上型突出常呈陽性。查體 患側(cè)6、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征。患者俯臥，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。查體7、屈頸試驗(yàn)陽性

6、 頭頸部被動(dòng)前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動(dòng)，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。查體8、腱反射異常 腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。查體9、皮膚感覺異常 突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。10、肌力減弱 L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時(shí)，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時(shí)，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經(jīng)受累時(shí)，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。查體診斷及鑒別診斷輔助檢查1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)彎；椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎

7、間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，上、下關(guān)節(jié)突交錯(cuò)，下關(guān)節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。2、CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤的影響。輔助檢查椎間盤突出（中央型） 椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出） 椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn)診斷要點(diǎn)1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時(shí)加重。2、有典型的直腿抬高試驗(yàn)加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。3、影響學(xué)檢查支持診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。鑒別診斷1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點(diǎn)進(jìn)行封閉后，疼痛明

8、顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。2、腰椎結(jié)核 可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時(shí)可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對(duì)邊緣有骨質(zhì)破壞。3、馬尾神經(jīng)瘤 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動(dòng)可減輕，夜間臥床時(shí)感疼痛加劇。脊柱無側(cè)屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。4、腰椎椎管狹窄 多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性破行為主要表現(xiàn)。臥床休息時(shí)癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。鑒別診斷5、強(qiáng)直性脊柱炎 病變?yōu)檫M(jìn)行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加

9、快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。6、梨狀肌綜合征 以臀腿痛為主要表現(xiàn)，壓痛點(diǎn)位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗(yàn)陽性。鑒別診斷治 療1.非手術(shù)治療2.微創(chuàng)治療3.手術(shù)治療Company Logo治療保守治療保守治療1手術(shù)治療手術(shù)治療2保守治療適應(yīng)征：1.年輕、初次發(fā)作或病程較短者2.休息后癥狀可自行緩解者3.影象學(xué)檢查無椎管狹窄者保守治療中西藥內(nèi)治中藥外治牽引推拿治療針灸理療治療其它治療中藥內(nèi)治腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，活動(dòng)受限。舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊。治則：行氣活血，舒筋止痛方藥：血府逐瘀湯加減藥組：柴胡9g 枳殼6g 桃仁

10、6g 紅花6g 當(dāng)歸9g 赤芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川斷12g 狗脊12g 炙甘草6g中成藥：骨寧丸片1、氣滯血瘀型2、寒濕閉阻型 腰腿痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，畏寒喜溫，舌質(zhì)淡，苔白膩治則：祛寒除濕，宣痹止痛方藥：獨(dú)活寄生湯加減組方：獨(dú)活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 細(xì)辛3g 防風(fēng)9g 當(dāng)歸9g 赤芍9g 熟地18g 黨參9g 茯苓9g 炙甘草9g中成藥：祛風(fēng)除濕膠囊中藥內(nèi)治3、濕熱型 腰腿疼痛，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛減，活動(dòng)后痛減，肢體困重，萎軟無力，惡熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：清熱除濕，

11、通痹止痛治法：當(dāng)歸拈痛湯加減組方：茵陳15g 當(dāng)歸12g 黃柏9g 知母10g 薏苡仁24g 木瓜12 g 防己9 g 赤芍9g 丹皮9g 銀花15g 姜黃9g 杜仲12g 懷牛膝12g中成藥：宣痹活血膠囊中藥內(nèi)治4、肝腎陰虛 腰腿酸痛，頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，咽干口渴，面色潮紅，心煩失眠，多夢(mèng)盜汗，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，治則：滋陰補(bǔ)腎方藥：鹿角膠丸加減組方：鹿角膠9g（烊化） 鹿角霜12g 熟地24g 川牛膝12g 菟絲子12g 人參6g 白術(shù)9g 茯苓9g 當(dāng)歸9g 杜仲12g 虎脛骨3g(研末沖服) 龜板12g 中成藥：六味地黃丸中藥內(nèi)治中藥外治中藥熱敷方法：將中藥用醋浸濕，用布包好

12、，放入鍋中蒸透，拿出待溫度身體可以承受，放在腰部上熱敷。常用藥物：劉寄奴15g，獨(dú)活20g，秦艽20gg，川斷20gg，川烏10g，草烏10g，大黃20g，花椒20g，白附子20g，干姜20g，紅花20g，艾葉30g，當(dāng)歸20g中藥熏蒸將熏蒸藥物分置于蒸鍋內(nèi)，加水浸泡，然后打開加熱開關(guān)，藥液煮沸后，調(diào)節(jié)加熱開關(guān)處方1溫度42度，時(shí)間40 min取掉腰背部皮墊，患者更換熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上蓋床單，加熱的藥液蒸汽通過熏蒸床上的圓孔作用于腰背部中藥外治牽引治療 牽引是通過力學(xué)的作用力和反作用力的原理，對(duì)腰椎施加牽引力，達(dá)到制動(dòng)、緩解肌肉痙攣和調(diào)節(jié)腰椎后關(guān)節(jié)微細(xì)變化的目的。同時(shí)還能恢復(fù)腰椎正常生

13、理曲度，調(diào)節(jié)椎間隙和椎間孔，減輕椎間盤壓力，使神經(jīng)根所受刺激和壓迫得以解除。方法： 患者平臥于牽引床上胸部和骨盆分別用牽引床兩端的固定帶固定，牽引力量視患者體重而定，一般先以1/3患者體重的牽引力根據(jù)耐受情況逐漸增加，最大牽引力一般不超過患者的體重。每次牽引20min, 1次/1d次,10次為1療程。療程間休息3d,可治療2個(gè)療程 牽引治療推拿治療作用緩解肌肉痙攣、擴(kuò)張血管、增快血液循環(huán)。手法：以滾法、推摩法為主，拿法、摩法為輔。取穴：脊中、腰陽關(guān)、命門、腎俞、八髎、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、陽陵泉。針灸療法主穴：患側(cè)椎間盤突出所在的華佗夾脊穴及其上下相鄰的夾脊穴。 配穴：腰痛明顯配患側(cè)腰

14、眼，臀部肌肉緊張配環(huán)跳、秩邊，股后肌緊張配承扶、殷門、委中，股外側(cè)麻木配風(fēng)市，小腿麻痛配委陽、承山、陽陵泉、足三里、懸鐘，足部麻木乏力配太溪、解溪、俠溪其他療法平臥硬板床休息23周，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐。臥床休息法其他療法松解突出椎體附近軟組織，解除脊神經(jīng)和脊髓的刺激與壓迫，達(dá)到椎體內(nèi)外平衡。小針刀療法椎間盤內(nèi)封閉與骶管封閉 可用曲安奈德或潑尼松龍行封閉治療，對(duì)慢性療效尚可。其他療法藥物治療l1、靜脈給藥：l（1）急性期用甘露醇250ml靜脈快速滴注，qd或bid。l（2）地塞米松注射液515mg靜脈滴注。l（3）七葉皂甘鈉注射液515mg靜脈滴注。l2、口服：l（1）NASIDS藥物：l芬

15、必得：300600mg,bid;雙氯芬酸納緩釋片：75mg,bid；l（2）選擇性抑制劑：賽來昔布膠囊100mg,bid；l（3）營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺片：0.5mg,tid微創(chuàng)治療臭氧消融 射頻熱凝 等離子消融椎間盤鏡椎間孔鏡臭氧消融術(shù)臭氧對(duì)于椎間盤突出的作用機(jī)理主要有四個(gè)方面:l1.氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達(dá)到機(jī)械性減壓的目的；l2.抗炎作用：通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達(dá)到緩解疼痛的目的;微創(chuàng)治療l3.抑制免疫反應(yīng)：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，臭氧具有抑制免疫的作用；l4

16、.鎮(zhèn)痛作用：臭氧的鎮(zhèn)痛作用直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)（如P物質(zhì)或磷酸酶A2等）激活而產(chǎn)生疼痛臭氧消融術(shù)微創(chuàng)治療適應(yīng)癥 1、腰椎間盤突出癥，（包容性） 2、腰盤源性疼痛 臭氧消融術(shù)禁忌癥1、椎間盤巨大突出、脫出、游離的2、明顯的椎間隙狹窄、骨性椎管狹窄3、椎體滑脫（大于2度）4、血壓160/100、空腹血糖10臭氧消融術(shù)臭氧消融術(shù)2、椎間盤靶點(diǎn)射頻熱凝術(shù)射頻熱凝術(shù)適應(yīng)癥 1、腰椎間盤突出癥，（包容性） 2、腰盤源性疼痛 射頻熱凝術(shù)禁忌癥1、椎間盤巨大突出、脫出、游離的2、明顯的椎間隙狹窄、骨性椎管狹窄3、

17、椎體滑脫（大于2度）4、使用心臟起搏器、心臟支架者、電極片附 近有內(nèi)置金屬5、血壓160/100、空腹血糖10 射頻熱凝技術(shù)的優(yōu)點(diǎn): 療效確切：射頻熱凝靶點(diǎn)治療是直接把突出致病部分的髓核凝固、收縮，減少體積，以解除壓迫，達(dá)到對(duì)椎間盤周圍組織神經(jīng)根、動(dòng)脈、脊髓等的減壓目的，從而消除和緩解臨床癥狀。 微創(chuàng)、安全：我們使用的射頻套針直徑僅0.7mm，創(chuàng)傷極小，熱凝時(shí)90一95的高溫使感染的幾率極低。治療前和治療中可以反復(fù)多次的做電阻抗監(jiān)測(cè)和電刺激定位，測(cè)定出被治療組織的性質(zhì)，不會(huì)造成神經(jīng)根的熱損。術(shù)后平臥6小時(shí)后就可以下床，護(hù)理簡單。3、等離子髓核消融術(shù)低溫等離子射頻消融術(shù)的原理：通過等離子刀將射頻

18、能量作用于椎間盤內(nèi)部，汽化消融部分椎間盤髓核組織，然后再利用精確的熱皺縮技術(shù)將刀頭接觸到的髓核組織加溫至約70度，使髓核體積縮小，降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而緩解椎間盤突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫而達(dá)到治療的目的。微創(chuàng)低溫等離子射頻消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：1.安全性高：等離子工作溫度在40-70度，低溫安全，不開刀創(chuàng)傷小、最大限度保護(hù)纖維環(huán)壁，不破壞正常椎間盤組織；術(shù)中對(duì)骨性結(jié)構(gòu)無破壞，對(duì)脊椎穩(wěn)定性影響小。2.創(chuàng)傷小，術(shù)中幾乎不出血，局部皮膚只有1mm針孔疤痕，不影響美觀，恢復(fù)快，術(shù)后3-5天即可下床活動(dòng)出院。3.如果微創(chuàng)治療效果不理想，患者仍適合于實(shí)施外科其他治療手段，以有利于疾病療效的最終改善。適應(yīng)癥 腰椎間盤突

19、出癥：反復(fù)發(fā)生的腰、腿痛，疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走行的方向放射，咳嗽或用力大小便時(shí)可使疼痛加劇，伴麻木，經(jīng)CT或MRI證實(shí)相應(yīng)間隙間盤突出，及椎間盤源性下腰痛。禁忌癥 CT或MRI檢查結(jié)果顯示骨性椎管狹窄，骨贅或后縱韌帶為主要致壓因素；巨大的椎間盤突出或脫出；脊髓型頸椎病或僅以麻木癥狀為主者；有明顯的進(jìn)行性神經(jīng)學(xué)癥狀或馬尾癥狀者。4、椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED）l后路椎間盤鏡技術(shù)是目前國際上最先進(jìn)的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)之一，它革新了傳統(tǒng)手術(shù)方式，推動(dòng)了脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，是侵入性脊柱外科手術(shù)最安全、最有效的一場(chǎng)的技術(shù)革新。 顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(MED)（為手術(shù)方法和先進(jìn)科技的完美結(jié)合）結(jié)

20、合了開放式手術(shù)的可靠性和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)切口小電視下視野放大，術(shù)野清晰。（64倍）擴(kuò)大器的應(yīng)用減少了組織牽拉和出血療效確切可靠（95-98%），并發(fā)癥少手術(shù)過程同開放式手術(shù)一致，醫(yī)生較易上手技術(shù)特點(diǎn)l采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm左右，不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶和大部分上、下關(guān)節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。去除了突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而使患者獲得根治的療效 適應(yīng)癥l單純椎間盤突出，經(jīng)過反復(fù)保守治療無效，伴有根性疼痛的中央偏一側(cè)型突出適應(yīng)癥l合并有側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的椎間盤突出，癥狀體征較為明顯者l多節(jié)

21、段突出，手術(shù)只處理有癥狀的一個(gè)節(jié)段，也是它的適應(yīng)癥。禁忌癥l腰椎明顯不穩(wěn)，滑脫l中央椎管狹窄l復(fù)發(fā)，或經(jīng)過手術(shù)治療的患者l多節(jié)段l中央型突出優(yōu)點(diǎn)l切口小，大大減少了軟組織的損傷l術(shù)中出血明顯減少l住院時(shí)間縮短l加速病人的康復(fù)側(cè)椎板切除，黃韌帶切除椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)l1、微創(chuàng):無論盤內(nèi)還是盤外，均可通過側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)域。避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的干擾,不咬除椎板,不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無影響。l2、目的直接: 手術(shù)效果與椎間盤手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)-顯微鏡下椎間盤切除術(shù)相一致；3、適應(yīng)癥廣:能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。4、并發(fā)癥低:創(chuàng)傷小，形成血栓和感染的幾率低；術(shù)后不會(huì)在后方重要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕，