護(hù)理查房腎癌根治術(shù)病人的護(hù)理

1、護(hù)理查房腎癌根治術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前評估 一、一般資料 床號：45床 姓名：衡震 年齡：75歲 性別：男 主管醫(yī)生：柳其中 二、主要診斷：右腎占位第1頁/共37頁 三、主要病情： 以“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位3天”為主訴于11月24日入院。患者3日前體檢時在外院行B超檢查時發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變，患者無發(fā)熱及腰痛，無惡心、嘔吐，無血尿，發(fā)病來神志清，飲食睡眠可，T36.5 oC ，P82次/分，R19次/分，Bp170/95 mmHg 。 患者入院后，自身對疾病不知情，故無明顯焦慮，其家屬心理壓力較大； 屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，無經(jīng)濟(jì)顧慮。第2頁/共37頁 四、治療措施 術(shù)前無特殊用藥，給予硝苯地平緩釋片 20mg

2、 bid控制血壓 患者于12月1日09:00在全麻下行右腎癌根治術(shù)，手術(shù)中所見右腎中下極直徑約4cm大小腫塊，切除腫塊，術(shù)中探查無轉(zhuǎn)移病灶。13:00安返病房。病理報告結(jié)果未返回。第3頁/共37頁 五、輔助檢查： 11月25日本院雙腎CT增強(qiáng)示：右腎下極占位，考慮腫瘤性病變、腎癌不除外。 11月25日本院KUB+IVP示：右腎下盞考慮腎惡性腫瘤；占位性病變可能，請進(jìn)一步檢查。 實(shí)驗(yàn)室檢查未提示明顯異常。第4頁/共37頁六、主要護(hù)理問題及措施疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)焦慮：與對手術(shù)的恐懼有關(guān)排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān)潛在并發(fā)

3、癥：出血、感染、氣胸等第5頁/共37頁疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 目標(biāo)：患者在術(shù)后三日內(nèi)自述疼痛感逐漸減輕或緩解，舒適感增強(qiáng)。 措施：1）告知患者鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項(xiàng)。2）教患者分散注意力，教會緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。3）如果疼痛無法忍受，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛對癥處理。4）腹脹痛時給予按摩腹部、鼓勵床上適當(dāng)活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。必要時行肛管排氣。 評價：患者在術(shù)后第一日自述疼痛感明顯減輕，偶有疼痛，可以耐受，舒適感增強(qiáng) 。第6頁/共37頁焦慮：與對手術(shù)的恐懼有關(guān) 目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期焦慮緊張的情緒減輕。 措施：1）心理護(hù)理應(yīng)貫穿始末，護(hù)士應(yīng)該多與患者和家屬溝

4、通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持和疏導(dǎo)。2）詳細(xì)耐心向家屬講解有關(guān)腎癌的疾病知識、向患者進(jìn)行圍手術(shù)期健康教育、講解術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其情緒穩(wěn)定配合治療。3）一切做到“以病人為中心”。另外，鼓勵病人和病人之間增加溝通，教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。 評價：患者和家屬在圍手術(shù)期內(nèi)焦慮緊張的情緒有所減輕，能夠面對現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。第7頁/共37頁排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān) 目標(biāo)：患者能接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實(shí)，拔除尿管后異常型態(tài)排尿消失。 措施：1）告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正?，F(xiàn)象，消除顧慮。2）保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出

5、。3）留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準(zhǔn)確記錄24小時尿量，尿道口護(hù)理一日兩次。 評價：患者術(shù)后能夠接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實(shí) 。第8頁/共37頁營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期能保持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。 措施：1）術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2）術(shù)后肛門排氣前遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，如葡萄糖，氨基酸等補(bǔ)液。待肛門排氣、胃腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)流食，逐漸改為半流食、軟食、普食，指導(dǎo)患者進(jìn)富含維生素及營養(yǎng)豐富的飲食。 評價：患者在住院期間營養(yǎng)狀況有所改善，體重有無增加或下降。第9頁/共37頁生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān) 目標(biāo)：患者主訴

6、臥床期間生活需要能得到滿足。 措施：1）體位護(hù)理：全麻術(shù)后為防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉期過后、血壓平穩(wěn)，即術(shù)后6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。術(shù)后第三日可適當(dāng)下床活動。2）生活護(hù)理：協(xié)助患者，及時滿足患者生活需要。3）引流管護(hù)理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，固定穩(wěn)妥、勿牽拉、打折，防止引流管和尿管脫出。 評價：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。第10頁/共37頁潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等 目標(biāo)：患者在住院期間未出現(xiàn)出血、感染、氣胸等并發(fā)癥。 措施： 1）觀察生命體征：按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化。術(shù)后

7、遵醫(yī)囑每60分鐘測量血壓一次，平穩(wěn)后改為一日2次。發(fā)現(xiàn)出血及休克及早處理。密切觀察有無憋氣、呼吸困難，若出現(xiàn)呼吸異常及時通知醫(yī)師，鑒別有無氣胸發(fā)生。 2）傷口及引流管護(hù)理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，密切觀察傷口有無滲血情況、引流液和尿液顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄傷口引流量和24小時尿量，保持引流管和留置尿管通暢，勿牽拉、打折，防止引流管和尿管脫出。每日尿道口護(hù)理2次，預(yù)防感染。如滲血量多、無尿或大量血尿及時通知醫(yī)生給予處理。 3）癥狀護(hù)理：密切觀察有無發(fā)熱、腹脹、疼痛等癥狀，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予對癥處理。 4）預(yù)防感染：預(yù)防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口護(hù)理、協(xié)助翻身、叩背咳痰等。 評價

8、：患者在住院期間無出血感染氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。第11頁/共37頁 七、病情變化的觀察重點(diǎn) 全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。至今，體溫波動于36.3 oC 37.8 oC ，心電血壓血氧飽和度監(jiān)測10小時，示波竇性心律、律齊，心率6680次/分，血壓波動于107133/7186 mmHg。持續(xù)低流量吸氧，血氧飽和度97%99%。術(shù)后20小時停吸氧、心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測血壓一日兩次。 患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，偶訴傷口疼痛，可忍受。至今未排氣，禁飲食，略感腹脹痛。后腹膜引流管及留置尿管在位通暢，傷口包扎好，無滲血滲出。術(shù)后當(dāng)日后腹膜引流呈陳舊性血性量100mL ，尿液清亮、色黃、

9、量1140mL。術(shù)后第一日，腹膜后引流20mL，24小時尿量2580mL。第12頁/共37頁腎 癌腎癌是最常見的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。病因不太明確，許多講究表明與以下因素有關(guān)吸煙肥胖職業(yè)：鉻工業(yè)，焦碳接觸飲食：高攝入乳制品，低攝入水果蔬菜是危險因素。放射、化療藥物：乙烯雌酚可以使倉鼠形成腎皮質(zhì)癌、利尿藥物、高血壓可以促進(jìn)腎癌發(fā)生 第13頁/共37頁臨床表現(xiàn) 腎臟位于后腹膜，因此腎臟腫瘤往往缺乏早期臨床癥狀，出現(xiàn)所謂“血尿、疼痛、包塊”三聯(lián)癥的患者不到10%，因此對早期腫瘤的診斷在體檢中易發(fā)現(xiàn)。血尿 多數(shù)時間為間歇性無癥狀性血尿、血尿的程度與腫瘤大小無關(guān)，腎癌中血尿病人占62.1%。腰痛 多數(shù)為鈍痛，

10、占20%腹部包塊 約占20%腎外表現(xiàn)發(fā)熱 一般為低熱有人稱“發(fā)熱、血尿、包塊、疼痛為腎癌四聯(lián)癥”可見發(fā)熱病人并非少見，一般為低熱，這是由于腎癌組織內(nèi)致熱源。貧血 有1/2的病人有此表現(xiàn)，貧血是由于鐵進(jìn)進(jìn)入癌細(xì)胞內(nèi)造成或是由于大量血尿所致，這也是造成血沉快的原因。第14頁/共37頁高血壓 占20%40%,可能的原因是腎素分泌過多，腫瘤內(nèi)動靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管所致。激素改變 腎癌可表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多癥，血球壓積超過50%，這是由于腫瘤大，組織缺氧，腎癌中促紅細(xì)胞生成因子增多所致高血鈣：有些腎癌病人表現(xiàn)為高血鈣，這可能是與前列腺素E和F類物質(zhì)在腎癌肝轉(zhuǎn)移中濃度很高有關(guān)，也可能與腫瘤產(chǎn)生的一種類似甲狀

11、旁腺素相關(guān)蛋白的多肽有關(guān)。精索靜脈曲張 此種精索靜脈曲張為繼發(fā)性，特點(diǎn)是平臥后不消失，這是由于腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)瘤栓阻礙精索靜脈內(nèi)血液回流引起，沒有其他各種表現(xiàn)應(yīng)高度重視。 第15頁/共37頁診斷：n1、癥狀 三聯(lián)癥n2、影像學(xué)檢查l（1）超聲掃描 最簡易無創(chuàng)的普查的最有效的方法l（2）X線檢查：腹部平片靜脈腎盂造影CT：對腎癌定位準(zhǔn)確率可達(dá)98%腎動脈造影 第16頁/共37頁治療方式： 1、腎癌根治性切除術(shù)：目前仍以腎癌根治性切除術(shù)為主要手段 2、腎腫瘤的化療 3、腎腫瘤的放療 4、免疫治療第17頁/共37頁（五）預(yù)后 目前腎腫瘤病人5年生存率明顯提高，許多學(xué)者甚至用十年以上生存率統(tǒng)計腎癌的

12、存活率。一般腎癌經(jīng)腎切除后5年生存率為35%-40%，10年生存率17%-30%。第18頁/共37頁【健康教育】 1、出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時服用藥物，并注意服藥后有無不良反應(yīng)。如果使用白介素-2治療應(yīng)監(jiān)測有無藥物不良反應(yīng)（發(fā)熱）如有不舒適及時門診就診。 2、定期門診復(fù)查，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，生化等。及早發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移病灶。 3、注意保護(hù)，預(yù)防感冒，避免重體力勞動，按時起居，生活有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂觀心情。不吸煙、酗酒。 4、食用營養(yǎng)豐富、能增強(qiáng)機(jī)體抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、荸薺、大麥、黃豆等。避免刺激性強(qiáng)的食物。 5、注意保護(hù)健側(cè)腎功能，使用對腎臟副作用小的藥物、自我觀察尿量、

13、血壓的變化。第19頁/共37頁【討 論】1.當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)癥時患者已屬晚期病例，目前臨床發(fā)生率已經(jīng)不到15%，腎癌臨床表現(xiàn)之一是腎外癥狀也稱副瘤綜合癥，什么叫副瘤綜合癥？具體臨床表現(xiàn)是什么？第20頁/共37頁答：腎癌的副瘤綜合征是由腎癌原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)物包括異位激素產(chǎn)生而引起的異常免疫反應(yīng)，包括交叉免疫、自身免疫和免疫復(fù)合沉著等，或者是其他不明原因?qū)е碌膬?nèi)分泌、神經(jīng)、消化、血液、骨關(guān)節(jié)及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥候群，既往稱為“腎癌的腎外表現(xiàn)”。副瘤綜合癥臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、紅細(xì)胞增多癥等。第21頁/共37頁2、腎癌臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)就是“多變”，它的多變還表現(xiàn)于近三分之一的腎癌患者就診

14、時出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移癥狀，腎癌的轉(zhuǎn)移癥狀是如何表現(xiàn)的？第22頁/共37頁答:腎癌轉(zhuǎn)移半數(shù)以上在肺部，肝、骨轉(zhuǎn)移亦多見。腎癌的轉(zhuǎn)移以直接侵犯腎周圍脂肪組織的途徑較多見，也可通過靜脈擴(kuò)散至臨近臟器或經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。第23頁/共37頁3.從患者病史獲知，患者沒有出現(xiàn)上面所說的腎癌的臨床表現(xiàn)，這是為什么？第24頁/共37頁答：因?yàn)檠?、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)癥”俱全者占不到15%,而這些患者往往已屬晚期。該患者是在體檢時發(fā)現(xiàn)病患，檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤小、靠近腎臟邊緣，體檢前無任何主訴不適，因此可能無任何癥狀，只有鏡下血尿。第25頁/共37頁4、腎癌患者血尿的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)因素？第26頁/共37頁答：腎癌患者的血尿特

15、點(diǎn)主要是無痛性、間歇性、全程肉眼血尿或鏡下血尿，間歇中可無肉眼血尿，但仍有鏡下血尿。血尿間歇時間隨病程縮短，直至出現(xiàn)持續(xù)血尿。血尿嚴(yán)重程度與腫瘤大小和分期并不一致，臨床上也可見到以肉眼血尿就診的腎癌。第27頁/共37頁5、血尿是否是腎癌的早期癥狀？第28頁/共37頁答：不是，血尿是由于腫瘤侵犯腎盞、腎盂后引起，并非早期癥狀。第29頁/共37頁Thank you!第30頁/共37頁 五、輔助檢查： 11月25日本院雙腎CT增強(qiáng)示：右腎下極占位，考慮腫瘤性病變、腎癌不除外。 11月25日本院KUB+IVP示：右腎下盞考慮腎惡性腫瘤；占位性病變可能，請進(jìn)一步檢查。 實(shí)驗(yàn)室檢查未提示明顯異常。第31頁

16、/共37頁 七、病情變化的觀察重點(diǎn) 全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。至今，體溫波動于36.3 oC 37.8 oC ，心電血壓血氧飽和度監(jiān)測10小時，示波竇性心律、律齊，心率6680次/分，血壓波動于107133/7186 mmHg。持續(xù)低流量吸氧，血氧飽和度97%99%。術(shù)后20小時停吸氧、心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測血壓一日兩次。 患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，偶訴傷口疼痛，可忍受。至今未排氣，禁飲食，略感腹脹痛。后腹膜引流管及留置尿管在位通暢，傷口包扎好，無滲血滲出。術(shù)后當(dāng)日后腹膜引流呈陳舊性血性量100mL ，尿液清亮、色黃、量1140mL。術(shù)后第一日，腹膜后引流20mL，24小時尿量2580mL。第32頁/共37頁高血壓 占20%40%,可能的原因是腎素分泌過多，腫瘤內(nèi)動靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管所致。激素改變 腎癌可表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多癥，血球壓積超過50%，這是由于腫瘤大，組織缺氧，腎癌中促紅細(xì)胞生成因子增多所致高血鈣：有些腎癌病人表現(xiàn)為高血鈣，這可能是與前列腺素E和F類物質(zhì)在腎癌肝轉(zhuǎn)移中濃度很高有關(guān)，也可能與腫