規(guī)范書(shū)寫(xiě)影像診斷報(bào)告

1、 法律文件 醫(yī)療溝通 減少漏診、錯(cuò)診 保護(hù)自我 熟悉正常熟悉正常 辨認(rèn)異常辨認(rèn)異常 分析歸納分析歸納 綜合診斷綜合診斷 電腦打印或人工書(shū)寫(xiě) 書(shū)寫(xiě)用語(yǔ)應(yīng)當(dāng)使用中文和專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，避免使用簡(jiǎn)略語(yǔ)及非正規(guī)詞匯 修改 簽名 時(shí)間限制 急診臨時(shí)報(bào)告 統(tǒng)一報(bào)告單 (患者)人文資料 臨床診斷 送檢醫(yī)師要求 檢查部位和名稱(chēng) 檢查方法 放射學(xué)表現(xiàn) 放射學(xué)診斷 簽名及時(shí)間姓名姓名性別性別年齡年齡科別科別序號(hào)序號(hào)門(mén)診號(hào)門(mén)診號(hào)住院號(hào)住院號(hào)病區(qū)病區(qū)病床病床臨床診斷臨床診斷檢查名稱(chēng)檢查名稱(chēng)檢查技術(shù)檢查技術(shù)放射學(xué)診斷放射學(xué)診斷報(bào)告醫(yī)生報(bào)告醫(yī)生審核醫(yī)生審核醫(yī)生檢查時(shí)間檢查時(shí)間書(shū)寫(xiě)時(shí)間書(shū)寫(xiě)時(shí)間審核時(shí)間審核時(shí)間 醫(yī)院放射診斷報(bào)告

2、單醫(yī)院放射診斷報(bào)告單放射學(xué)表現(xiàn)放射學(xué)表現(xiàn)放射學(xué)檢查號(hào)碼放射學(xué)檢查號(hào)碼送檢醫(yī)師要求送檢醫(yī)師要求 部位（定位） 數(shù)量 大小 形態(tài) 密度 邊緣 輪廓 鄰近結(jié)構(gòu)改變 復(fù)診病例應(yīng)描述對(duì)比變化復(fù)診病例應(yīng)描述對(duì)比變化 診斷性描述 模板未修正 與臨床要求不符 定性診斷 描述性診斷 五級(jí)診斷概率 兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，縱隔及氣管居中，縱隔未見(jiàn)增寬，兩肺紋理增深；肺門(mén)形態(tài)、大小、位置未見(jiàn)異常。心影形態(tài)、大小正常。兩側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。 兩肺未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變。 *側(cè)膝關(guān)節(jié)各骨骨質(zhì)未見(jiàn)異常，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞及明顯骨質(zhì)增生。脛股及髕股關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙正常。關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織未見(jiàn)異常。 *側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常。 腰椎生理曲度存在，排列正常，未見(jiàn)側(cè)彎及滑脫。椎旁軟組織未見(jiàn)異常，韌帶未見(jiàn)鈣化。各椎體未見(jiàn)骨質(zhì)增生，椎間隙及附件未見(jiàn)異常。 腰椎正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常。 人文資料及相關(guān)資料填寫(xiě)齊全 檢查技術(shù)包括檢查部位及