多發(fā)傷的護(hù)理查房

1、護(hù)理查房護(hù)理查房 莆田市第一醫(yī)院急診科莆田市第一醫(yī)院急診科多發(fā)傷（腦、胸、腹）多發(fā)傷（腦、胸、腹） 概概 念念多發(fā)傷多發(fā)傷其中任何一處損傷都可其中任何一處損傷都可危及生命危及生命兩處或兩處以上解剖部兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷位或臟器的創(chuàng)傷同一致傷因子同一致傷因子病因病因機(jī)械性的鈍力和利器兩大類：機(jī)械性的鈍力和利器兩大類：1.1.鈍力包括各種原因的撞擊如高處墜落、鈍力包括各種原因的撞擊如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。2.2.利器平時(shí)多見于刀刺傷和銳器傷，戰(zhàn)利器平時(shí)多見于刀刺傷和銳器傷，戰(zhàn)時(shí)多見于槍彈傷和爆炸傷。時(shí)多見于槍彈傷和爆炸傷。3.3.應(yīng)當(dāng)指

2、出平時(shí)多發(fā)傷的病因主要是交應(yīng)當(dāng)指出平時(shí)多發(fā)傷的病因主要是交通事故。通事故。多發(fā)傷與多處傷、復(fù)合傷、聯(lián)合傷的區(qū)別多發(fā)傷與多處傷、復(fù)合傷、聯(lián)合傷的區(qū)別 多處傷多處傷是指同一部位或臟器有兩處以上的是指同一部位或臟器有兩處以上的損傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或損傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。小腸多處破裂與穿孔。 復(fù)合傷復(fù)合傷是由兩種或兩種以上的自傷因素同是由兩種或兩種以上的自傷因素同時(shí)或相繼用于人體所造成的損傷，且有一時(shí)或相繼用于人體所造成的損傷，且有一處危及生命的傷害。如核爆炸時(shí)沖擊傷合處危及生命的傷害。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)生物傷。并輻射燒傷，機(jī)械

3、傷合并化學(xué)生物傷。 聯(lián)合傷聯(lián)合傷是指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相是指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷，常見的有胸腹聯(lián)合鄰部位的連續(xù)性損傷，常見的有胸腹聯(lián)合傷，也就是造成膈肌破裂，既有胸部傷，傷，也就是造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。分類分類凡具備以下傷情兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者可確定為凡具備以下傷情兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者可確定為多發(fā)傷多發(fā)傷1.1.頭顱傷：顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內(nèi)頭顱傷：顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內(nèi)血腫、腦干挫裂傷等）血腫、腦干挫裂傷等）2.2.頸部傷：頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷頸部傷：頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。等。3.

4、3.胸部傷：可危及生命的損傷如多發(fā)性多段胸部傷：可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血?dú)庑?、肺挫裂傷、肋骨骨折、心包損傷、血?dú)庑?、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。 分類分類4.4.腹部傷：腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂（如腹部傷：腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂（如 肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.5.骨盆等多處骨折骨盆等多處骨折: :由于骨折可能導(dǎo)致大出血由于骨折可能導(dǎo)致大出血 而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。

5、6.6.軟組織傷：四肢或全身廣泛撕裂傷。軟組織傷：四肢或全身廣泛撕裂傷。 抵抗力低抵抗力低容易感染容易感染傷情復(fù)雜傷情復(fù)雜處理矛盾處理矛盾傷情復(fù)雜傷情復(fù)雜容易漏診容易漏診傷情嚴(yán)重傷情嚴(yán)重休克率高休克率高傷情變化快傷情變化快死亡率高死亡率高多發(fā)傷多發(fā)傷特點(diǎn)特點(diǎn) 第二高峰第二高峰第三高峰第三高峰第一高峰第一高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦，腦干，高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血腦，腦干，高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。管撕裂，往往來不及搶救。 出現(xiàn)在傷后出現(xiàn)在傷后68h之內(nèi)，稱為搶救的之內(nèi)，稱為搶救的

6、“黃金時(shí)間黃金時(shí)間”。死亡。死亡原因主要腦內(nèi)，硬膜下及硬膜外血腫，血?dú)庑?，肝、原因主要腦內(nèi)，硬膜下及硬膜外血腫，血?dú)庑?，肝、脾破裂、骨盆及股骨骨折及多器官功能衰竭。脾破裂、骨盆及股骨骨折及多器官功能衰竭。傷后?shù)日至數(shù)周。死亡原因?yàn)閲?yán)重的感染合并各種并傷后數(shù)日至數(shù)周。死亡原因?yàn)閲?yán)重的感染合并各種并發(fā)癥及多器官功能衰竭。發(fā)癥及多器官功能衰竭。. 三大死亡高峰三大死亡高峰案案 例例 病情：病情： 患者林某，男，患者林某，男，2525歲，高處墜落后歲，高處墜落后人事不省人事不省2.52.5小時(shí)，伴胸腹部疼痛。于小時(shí)，伴胸腹部疼痛。于2015-10-02 14:152015-10-02 14:15急診平

7、車入搶救室。急診平車入搶救室。案案 例例 體格檢查：體格檢查： T36.8 T36.8，P164P164次次/ /分，分，R38R38次次/ /分，分，BP130/80mmHg,SPOBP130/80mmHg,SPO2 286%86%。神志深昏迷。神志深昏迷, ,雙側(cè)雙側(cè)瞳孔直徑瞳孔直徑2.5mm,2.5mm,對(duì)光反射消失，頭頂部腫對(duì)光反射消失，頭頂部腫脹明顯，雙肺聞及濕啰音，雙側(cè)胸部叩診脹明顯，雙肺聞及濕啰音，雙側(cè)胸部叩診濁音，腹膨隆，腹肌緊張，腸鳴音減弱，濁音，腹膨隆，腹肌緊張，腸鳴音減弱，四肢等全身多處可見軟組織挫擦傷，大小四肢等全身多處可見軟組織挫擦傷，大小便失禁，查體不合作，四肢肌張

8、力低下。便失禁，查體不合作，四肢肌張力低下。雙側(cè)巴氏征未引出。雙側(cè)巴氏征未引出。 2015-10-02 14:15 2015-10-02 14:15 吸氧、心電監(jiān)護(hù)、給藥吸氧、心電監(jiān)護(hù)、給藥（是否用降顱壓藥？），（是否用降顱壓藥？），建立兩條靜脈路，建立兩條靜脈路，抽動(dòng)、靜脈血標(biāo)本，保持呼吸道路通暢。抽動(dòng)、靜脈血標(biāo)本，保持呼吸道路通暢。 2015-10-02 14:20 2015-10-02 14:20 腹腔穿刺抽出不凝血。腹腔穿刺抽出不凝血。 2015-10-02 14:24 2015-10-02 14:24 患者患者SPOSPO2 2 58% 58%，請(qǐng)麻醉，請(qǐng)麻醉科行經(jīng)口氣管插管，插管深

9、度科行經(jīng)口氣管插管，插管深度24cm,24cm,予簡易予簡易呼吸器輔助呼吸，患者呼吸器輔助呼吸，患者SPOSPO2 2 95%,P152 95%,P152次次/ /分。分。診治經(jīng)過診治經(jīng)過診治經(jīng)過診治經(jīng)過 2015-10-02 14:27 2015-10-02 14:27 患者出現(xiàn)全身抽搐，神患者出現(xiàn)全身抽搐，神經(jīng)外科會(huì)診予地西泮經(jīng)外科會(huì)診予地西泮10mg10mg靜脈注射后患者靜脈注射后患者抽搐緩解。抽搐緩解。 2015-10-02 14:55 2015-10-02 14:55 患者再次出現(xiàn)全身抽搐，患者再次出現(xiàn)全身抽搐，SPOSPO2 2下降，雙肺大量濕啰音，予地西泮下降，雙肺大量濕啰音，予

10、地西泮10mg 10mg iviv，呋塞米，呋塞米20mg iv20mg iv后抽搐緩解，后抽搐緩解，SPOSPO2 2 100% 100%。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 2015-10-02 14:58 2015-10-02 14:58 使用簡易呼吸器輔助呼吸行顱使用簡易呼吸器輔助呼吸行顱腦、頸椎、胸、腹部腦、頸椎、胸、腹部CTCT檢查檢查 結(jié)果：結(jié)果：1.1.額骨骨折，考慮人字縫分離骨折額骨骨折，考慮人字縫分離骨折2.2.左額顳部硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血左額顳部硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血3.3.雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)1 19肋，左側(cè)肋，左側(cè)59肋），右肺挫裂傷，

11、右側(cè)血?dú)庑兀髠?cè)血?dú)庑乩撸?，右肺挫裂傷，右?cè)血?dú)庑兀髠?cè)血?dú)庑?.4.脾臟血腫，肝小葉破裂，胃小腸挫傷脾臟血腫，肝小葉破裂，胃小腸挫傷5.5.雙腎挫傷，后腹膜血腫雙腎挫傷，后腹膜血腫實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血象檢查：血象檢查：白細(xì)胞白細(xì)胞33.733.710109 9/L/L，中性粒細(xì)，中性粒細(xì)胞百分比胞百分比79.14%79.14%，血紅蛋白，血紅蛋白15g/L15g/L 生化全套：生化全套：谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶72u/L,72u/L,肌酐肌酐38umol/L38umol/L，鉀，鉀3.49mmol/L,3.49mmol/L,乳酸乳酸4.5mmol/L,4.5mmol/L, 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治?/p>

12、：PH 7.256PH 7.256，PaCOPaCO2 2 51.1mmHg, 51.1mmHg, PaOPaO2 2 74mmHg,Na74mmHg,Na+ +135mmol/L,135mmol/L, 凝血全套：凝血全套：D-D-二聚體二聚體1.25mg/L,1.25mg/L,凝血酶原時(shí)凝血酶原時(shí)間間15.2015.20秒。秒。 血型測(cè)定并備血血型測(cè)定并備血患者去向患者去向 2015-10-02 15:38 2015-10-02 15:38 患者收入重癥醫(yī)學(xué)科，患者收入重癥醫(yī)學(xué)科，送入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，經(jīng)口插管接呼送入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，經(jīng)口插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。吸機(jī)輔助呼吸。入院診斷入院

13、診斷 1.1.多發(fā)傷多發(fā)傷 2.2.特重型顱腦損傷（額骨骨折，左額顳特重型顱腦損傷（額骨骨折，左額顳部硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血）部硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血） 3.3.雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)1 19肋，肋，左側(cè)左側(cè)59肋），右肺挫裂傷，右側(cè)血?dú)饫撸曳未炝褌?，右?cè)血?dú)庑?，左?cè)血?dú)庑匦?，左?cè)血?dú)庑?4.4.脾臟血腫，肝小葉破裂，胃小腸挫傷脾臟血腫，肝小葉破裂，胃小腸挫傷 5.5.雙腎挫傷，后腹膜血腫雙腎挫傷，后腹膜血腫該患者的護(hù)理問題該患者的護(hù)理問題 1.清理呼吸道無效 2.氣體交換受損 3.營養(yǎng)失調(diào) 4.有感染的危險(xiǎn) 5.疼痛 6.焦慮、恐懼 7.自理能力

14、缺陷 8.語言溝通障礙 9.潛在并發(fā)癥：失血性休克、呼吸循環(huán)衰竭護(hù)理措施護(hù)理措施 1.清理呼吸道無效 與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)u密切觀察患者呼吸頻率、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。u按需吸痰u病情允許時(shí)抬高床頭30-45u適宜的氣道濕化u遵醫(yī)囑給予化痰藥物應(yīng)用護(hù)理措施護(hù)理措施 2.氣體交換受損 與肺挫傷有關(guān)u給氧，氣管插管，必要時(shí)機(jī)械輔助通氣。u及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢u密切觀察患者自主呼吸情況及咳嗽咳痰情況、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。護(hù)理措施護(hù)理措施 3.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)u靜脈路補(bǔ)充營養(yǎng)、水份及必

15、需氨基酸、電解質(zhì)、維生素。u記24h出入量。評(píng)估患者營養(yǎng)狀況。u監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。u盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。u選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化，適量纖維素飲食。護(hù)理措施護(hù)理措施 4.有感染的危險(xiǎn) 與留置各種管路、外傷有關(guān)u密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。u保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。u做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，無菌操作。u遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理措施護(hù)理措施 5. . 疼痛疼痛 與出血刺激腦血腫及全身多處損 傷有關(guān)u協(xié)助患者取舒適有效的體位，保持情緒穩(wěn)定u安撫患者，做好心理護(hù)理。u盡量減少搬動(dòng)，緩解疼痛。必要時(shí)給予止痛劑。u提供安靜的病房環(huán)境。u爭取家庭及社會(huì)支持。護(hù)理措施護(hù)理措施 6.焦慮、恐懼焦慮、恐懼 與突然發(fā)病，缺乏疾病相關(guān) 知識(shí)有關(guān)u向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。u多與患者交流，做好心理護(hù)理，建立信心以減輕恐懼情緒。u必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理措施護(hù)理措施 7.自理能力缺陷 與受傷后功能受限有關(guān)u做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足患者需求。u協(xié)助患者定時(shí)翻身，被動(dòng)活動(dòng)