長QT綜合征的診斷和治療.復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、第一頁，共26頁。長QT綜合征的定義(dngy)、流行病學(xué)長QT綜合征（long QT syndrome, LQTS）是指在心電圖上表現(xiàn)為QTc間期延長，易產(chǎn)生惡性室性心律失常尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP），導(dǎo)致暈厥、心臟(xnzng)驟停和心臟(xnzng)性猝死的臨床綜合征離子通道病，致命性心律失?？捎审w力和情緒應(yīng)激觸發(fā)患病率約為1：2000是20歲以下年輕人發(fā)生心臟(xnzng)性猝死的主要原因之一張莉，李翠蘭，胡大一，趙博 代表國際和中國長QT綜合征注冊(zhc)研究組 長QT綜合征（一） 心血管病學(xué)進(jìn)展2010年第31卷第3期 第二頁，共26頁。LQTS的分類(fn li)L

2、QTS可分為先天性（ cLQTS ）和獲得性（aLQTS）兩種形式cLQTS是一種遺傳性疾病，是由編碼離子通道的基因突變所致根據(jù)遺傳形式分為：常染色體顯性遺傳： Romano-Ward綜合征(RWS) ，不伴耳聾，目前已知14個(gè)基因上的突變可致RWS常染色體隱性遺傳： Jervell and Lange-Nielsen綜合征（JLNS） ，罕見（發(fā)生率1：10000001：4000000），臨床(ln chun)表型更嚴(yán)重，伴先天性耳聾，根據(jù)突變的2個(gè)基因分為JLN1和JLN2Schwartz PJ, Stramba-Badiale M et al. Prevalence of the con

3、genital long-QT syndrome. Circulation,2009,120(18):1761-1767.Schwartz PJ, Crotti L , Insolia R. Long QT syndrome: from genetics to management. Cire Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868-77第三頁，共26頁。LQTS的遺傳學(xué)基礎(chǔ)(jch)Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long Q

4、T Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55第四頁，共26頁。長QT綜合征的電生理(shngl)基礎(chǔ)Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55第五頁，共26頁?；蛐团c表型基因型：突變種類、突變位點(diǎn)等表型：心臟事件的誘因、ECG特點(diǎn)等在已知基因型的患者中，LQT1-3型約占90-95%1，

5、另有文獻(xiàn)報(bào)道占75%2；其他基因型LQTS僅占很少比例。基因型與表型相關(guān)，掌握此相關(guān)性可提高診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)(zhdo)有目的的基因檢測、特異性治療及進(jìn)行危險(xiǎn)分層。1.張莉，李翠蘭，胡大一，趙博 代表國際和中國(zhn u)長QT綜合征注冊研究組 長QT綜合征（一） 心血管病學(xué)進(jìn)展2010年第31卷第3期 2. Schwartz PJ Swiss Med Wkly. 2013 Oct 2;143 Practical issues in the management of the long QT syndrome: focus on diagnosis and therapy第六頁，共26頁。心

6、臟事件的基因心臟事件的基因(jyn)特異性誘因特異性誘因l心臟(xnzng)事件：l 暈厥、心臟(xnzng)驟停、猝死l誘因：lLQT1：運(yùn)動(dòng)，特別是游泳lLQT2：情緒應(yīng)激、突然的聲音刺激， 運(yùn)動(dòng)（ 占13% ）lLQT3：睡眠，休息時(shí)Ahmad S. Amin et al. Long QT syndrome: beyond the causal mutation. J Physiol 591.17(2013)pp 4125-4139第七頁，共26頁?；蚧?jyn)特異性的特異性的T波表波表現(xiàn)現(xiàn)LQT1-3型具有特異性T波形態(tài)(xngti)：LQT1：基底部寬大，遲發(fā)出現(xiàn)或正常出現(xiàn)，形

7、態(tài)(xngti)正常LQT2：雙峰T波/T波切跡，可顯著或不顯著（僅尖端變平或變圓滑）LQT3：延遲出現(xiàn)的高尖/雙向T波復(fù)合突變者ECG表現(xiàn)常不典型第八頁，共26頁。獲得性LQTSl由獲得性因素引起的QT間期延長，進(jìn)而誘發(fā)TdP、室顫等惡性心律失常的綜合征l病因：l藥源性：最常見原因l電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（3.5mmol/L）、低鎂血癥（550ms及電活動(dòng)高度及電活動(dòng)高度不穩(wěn)定（如：不穩(wěn)定（如：T波電交替）或其他高危表現(xiàn)（如竇波電交替）或其他高危表現(xiàn)（如竇性停搏長間歇后出現(xiàn)多形性性停搏長間歇后出現(xiàn)多形性T波）波）中國專家共識中國專家共識ICD適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：發(fā)生過心臟停搏或在服用發(fā)生過心臟停搏

8、或在服用受體阻滯劑情況受體阻滯劑情況下仍發(fā)生暈厥下仍發(fā)生暈厥伴有耳聾的伴有耳聾的JLN綜合征，帶有綜合征，帶有2個(gè)或多個(gè)突個(gè)或多個(gè)突變的有癥狀患者變的有癥狀患者(hunzh)，采用預(yù)防性，采用預(yù)防性ICD治療治療高危高危LQTS患者患者(hunzh)，有，有受體阻滯劑受體阻滯劑禁忌癥禁忌癥不建議將不建議將ICD作為無癥狀作為無癥狀LQTS患者患者(hunzh)，特別是年輕患者，特別是年輕患者(hunzh)的的一線治療手段一線治療手段植入前需評估的因素：植入前需評估的因素：猝死風(fēng)險(xiǎn)猝死風(fēng)險(xiǎn)ICD植入的短期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)植入的短期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)患者患者(hunzh)主觀意愿主觀意愿Schwartz PJ,

9、 Ackerman MJ. The long QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國專家共識 中華心血管病雜志2015年1月第43卷第1期第二十二頁，共26頁。LQTS治療：左心(zu xn)交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）l1916年首次實(shí)施，最初用于治療心絞痛l切除左側(cè)T1-4胸交感神經(jīng)節(jié)l可經(jīng)左鎖骨下切口胸膜(xingm)外入路或胸腔鏡操作l左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)上半部分應(yīng)予保留，以避

10、免Horners綜合征l可顯著提高室顫閾值70%，術(shù)后無去神經(jīng)后超敏化，切除神經(jīng)節(jié)前纖維，術(shù)后沒有纖維再生，效果持久l手術(shù)效果：2004年Schwartz et al對147例行LCSD手術(shù)高危LQTS患者（QTc56365ms， 48%曾有心臟驟停，75%應(yīng)用足量阻滯劑仍有反復(fù)暈厥）研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后平均隨訪8年，總猝死率7%，QTc縮短（3954ms），心臟事件降低91%Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl

11、Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55Schwartz PJ, Ackerman MJ. The long QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16第二十三頁，共26頁。左心(zu xn)交感神經(jīng)切除術(shù)適應(yīng)癥歐美歐美(u mi)專家推薦專家推薦LCSD適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：中國專家中國專家(zhunji)共識共識LCSD適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.應(yīng)用正規(guī)藥物治療仍有心臟事件2.植入ICD后發(fā)生終止室顫的放電

12、3.患者因伴有哮喘或其他不良反應(yīng)而不能耐受受體阻滯劑4.高危的年輕患者，應(yīng)用藥物治療不足以預(yù)防心臟事件，作為植入ICD前的“橋接”治療高危嬰幼兒患者，因體形而不能植入ICD者使用受體阻滯劑后仍發(fā)生暈厥伴有哮喘等禁忌癥或不能耐受受體阻滯劑者Schwartz PJ, Ackerman MJ. The long QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國專家共識 中華心血管病雜志2015年1月第43卷第1期第二十四頁，共26頁。LQTS的治療：其他(qt)藥物美西律：抑制晚鈉電流。 LQT3患者應(yīng)用受體阻滯劑時(shí)出現(xiàn)突破性心臟事件概率(gil)最高（10-15%），美西律與普萘洛爾合用治療LQT3，也用于治療LQT8雷諾嗪（鈉通道阻斷劑，主要用于LQT3患者）氟卡尼來自于臨床觀察，部分患者效果顯著尚缺乏長期隨訪結(jié)果遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療(zhlio)中國專家共識 中華心血管病雜志2