高血壓的聯(lián)合治療2009.01.13

1、高血壓的聯(lián)合治療河南省傳染病醫(yī)院鄭州市第六人民醫(yī)院 康繼玲降壓治療與心血管危險(xiǎn)的控制降壓治療與心血管危險(xiǎn)的控制l長(zhǎng)期有效降壓治療能顯著減少心腦血管病發(fā)生率l 降壓治療的益處主要來自血壓降低（90%）l 獲益大小受患者心血管危險(xiǎn)程度、血壓控制目標(biāo)水平、 治療方案降壓以外有利作用或不利作用的影響 目前公認(rèn)的降壓目標(biāo)目前公認(rèn)的降壓目標(biāo)l一般一般 140/90mmHgl老年人老年人 150/90mmHgl糖尿病糖尿病 、心血管病、腎病、心血管病、腎病 130/80mmHg高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療 (1)l高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜 血容量過多 RAAS，交感神

2、經(jīng) 內(nèi)皮功能等l 一類藥物只針對(duì)一種發(fā)病機(jī)制難以對(duì)所有病人有效l 一種降壓藥降壓達(dá)標(biāo)率只有4050%高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療（2）l單藥治療劑量倍增，降壓療效并不相應(yīng)倍增而副作用卻明 顯增加l 不同作用機(jī)制降壓藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用，可增加降壓療 效，而不增加副作用 l 兩種降壓藥的有些副作用可能相互抵消或減輕高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療（3）l 聯(lián)合治療可能加強(qiáng)靶器官保護(hù)作用l 利尿劑對(duì)腦卒中有保護(hù)作用 ACEI對(duì)腦卒中和腎有保護(hù)作用 利尿劑+ACEI 更好控制血壓 對(duì)腦卒中和腎更好的保護(hù)作用CCB引起踝部水腫機(jī)制CCB毛細(xì)血管靜水壓降低小動(dòng)脈擴(kuò)

3、張小靜脈不擴(kuò)張CCB+ACEI/ARB組織水腫小動(dòng)脈擴(kuò)張小靜脈擴(kuò)張毛細(xì)血管靜水壓增高組織水腫消失高血壓聯(lián)合治療的原則高血壓聯(lián)合治療的原則l不同作用機(jī)制降壓藥聯(lián)合(如ACEI/ARB+利尿劑/CCB)l相同作用機(jī)制藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+NDHP-CCB， ACEI+ARB)l 副作用相互抵消或減輕的藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+ B，CCB+ACEI)根據(jù)不同作用機(jī)制選擇聯(lián)合用藥 減少血容量 RAAS抑制 D ACEI ARB CCB -B-B ABCD聯(lián)合治療方案第三步第二步第一步年齡55歲或黑人A 或B C或D A或 B + C或 D A或B + C + D加阻滯劑、螺內(nèi)脂或其它利尿劑

4、第四部年齡55歲和非黑人 不宜聯(lián)合應(yīng)用的幾種情況不宜聯(lián)合應(yīng)用的幾種情況l療效不互補(bǔ):相同作用機(jī)制的不同種藥物 如尼群地平和硝苯地平 卡托普利和依那普利l副作用可能會(huì)疊加的藥物 如受體阻滯劑和NDHP-CCB ACEI/ARB和保鉀利尿劑聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (1)ACEI/ARB+利尿劑l降壓療效互補(bǔ): ACEI/ARB抑制RAAS，利尿劑減少血容量l利尿劑可以延長(zhǎng)ACEI/ARB作用時(shí)間，使降壓更平穩(wěn)l 不良反應(yīng)抵消：利尿劑引起的低鉀、RAAS激活、胰島 素抵抗、糖耐量異常、血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消（NICE指南推薦的兩種聯(lián)合方案之一）聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (2)ACEI/

5、ARB + CCB （NICE指南推薦的兩種聯(lián)合方案之一）l降壓協(xié)同作用：兩者都使SVR減小l不良反應(yīng)抵消：CCB引起的交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可被 ACEI/ARB抵消l 其它方面的作用：ACEI/ARB可抑制心肌重構(gòu)，保護(hù)腎功 能，減少蛋白尿，CCB有抗心絞痛的作用l對(duì)血糖和脂質(zhì)代謝無不良影響聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (3)CCB+受體阻滯劑l降壓療效互補(bǔ)： CCB減少SVR和血容量，受體阻滯劑減少 COl不良反應(yīng)抵消:CCB可抵消受體阻滯劑引起的SVR增高， 受體阻滯劑可抵消CCB引起的交感神經(jīng)興奮(心悸等)l 抗心絞痛作用增強(qiáng)聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 (4)受體阻滯劑+利尿劑l降壓療效協(xié)

6、同：受體阻滯劑使CO降低、利尿劑使血容量降 低l不良反應(yīng)抵消：利尿劑引起的交感神經(jīng)興奮可被抵消受體 阻滯劑l 其它作用：利尿劑可緩解心衰癥狀、受體阻滯劑可改善 心衰預(yù)后 l缺點(diǎn)：對(duì)血糖、血脂、血尿酸代謝有不利影響、因而合并糖 尿病、痛風(fēng)及高脂血癥者不宜使用聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案 (5)ACEI/ARB+ 受體阻滯劑高血壓合并心衰:已證明有效COMET: 1受體阻滯劑+ACEIVal-HeFT: ARB+ 受體阻滯劑三聯(lián)治療: 受體阻滯劑+ ACEI+ ARB 未證明有效(Val-HeFT)聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案 (6) ACEI+ARB器官保護(hù)方面的協(xié)同保護(hù)作用心功能,蛋白尿CAL

7、M, Val-HeFT,CHARM-added聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案 (6) ACEI+ARB目前只用于重度高血壓或合并心衰，蛋白尿病人的最后選擇ACEI+ARB是否是一種合理的選擇？ CHARM-added(2548人）研究：對(duì)于已經(jīng)服用ACEI或受體阻滯劑的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以進(jìn)一步減少心血管死亡和住院治療的危險(xiǎn)15% COOPERATE（336人）試驗(yàn)：無糖尿病的腎病患者，ACEI聯(lián)合氯沙坦與ACEI或ARB單用相比，更有效的降低聯(lián)合終點(diǎn)，改善尿蛋白的排泄ONTARGET研究的結(jié)果 結(jié)果 替米vs雷米 聯(lián)合用藥vs雷米 RR(95%CI) RR（95%CI）CV死亡/MI

8、/卒中/CHF入院 1.01(0.94-1.09) 0.99(0.92-1.07)CV死亡/MI/卒中 0.99(0.91-1.07) 1.00(0.93-1.09)MI 1.07(0.94-1.22) 1.08(0.94-1.23)卒中 0.91(0.79-1.05) 0.93(0.81-1.07)CHF 入院 1.12(0.97-1.29) 0.95(0.82-1.10)CV死亡 1.00(0.89-1.12) 1.04(0.93-1.17)非CV死亡 0.96(0.83-1.10) 1.10(0.96-1.26)任何死亡 0.98(0.90-1.07) 1.07(0.98-1.16) 臨

9、床上最值得推薦的聯(lián)合治療方案 ACEI/ARB+CCB（DHP/NDHP）ACEI/ARB + D DHP-CCB +BBB + D + D小劑量聯(lián)合治療方案的優(yōu)點(diǎn)l不同作用機(jī)制的降壓藥有協(xié)同降壓作用l小劑量副作用較小，且有可能相互抵消l 適應(yīng)人群較廣，相對(duì)禁忌癥較少高血壓合并糖尿病lACEI或ARB為首選l可聯(lián)合CCB或小劑量利尿劑l避免大劑量利尿劑和受體阻滯劑高血壓合并腦血管病l利尿劑+ACEI為首選 吲噠帕胺+培哚普利 (PROGRESS)l也可選用CCB (ALLHAT)高血壓伴左室肥大lACEI或ARB為首選l可聯(lián)合CCB或利尿劑l受體阻滯劑效果較差高血壓伴心肌梗死后lACEI /A

10、RB+受體阻滯劑為首選l可加用醛固酮拮抗劑高血壓伴心衰lACEI / ARB利尿劑為首選l如心衰癥狀已穩(wěn)定、受體阻滯劑也可作為首選(小 劑量開始，逐漸加至靶劑量)lACEI / ARB+ 受體阻滯劑可使患者明顯獲益lACEI+ARB也可能有效lACEI+ARB+ 受體阻滯劑尚未證明有效l避免使用CCB高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛l受體阻滯劑可作為首選l亦可選擇CCB(受體阻滯劑不能耐受或禁忌癥時(shí))l受體阻滯劑+CCB可能是最好的聯(lián)合治療方案高血壓伴高脂血癥lACEI、ARB、CCB、1受體阻滯劑、1 受體阻滯劑對(duì)血脂沒有明顯影響，有些甚至有好的影響l利尿劑和受體阻滯劑對(duì)血脂有不利影響高血壓伴房顫 復(fù)發(fā)

11、性房顫：首選ACEI或ARB 持續(xù)性房顫：B或NDHP-CCB（控制心室率） 高血壓伴糖尿病 首選ACEI，或ARB，或CCB 高血壓伴妊娠 可選CCB，B或甲基多巴 老年人單純收縮期高血壓（ISH） 首選利尿劑或CCB 黑人高血壓 首選利尿劑或CCB 高血壓伴無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 首選CCB，也可選ACEI 高血壓伴微量白蛋白尿（MAU） 首選ACEI，或ARB，可聯(lián)合CCB 高血壓伴腎功能不全 ACEI，ARB，或CCB，或聯(lián)合治療2007 ESH/ESC 高血壓指南高血壓指南-ARB的適用范圍增加至的適用范圍增加至8種種ARB適用范圍增加至適用范圍增加至8種種心衰心衰心梗后心梗后糖尿病腎病

12、糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿左室肥大左室肥大.房顫房顫代謝綜合征代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽導(dǎo)致咳嗽.年種：年種：2型糖尿病腎病型糖尿病腎病糖尿病性蛋白尿糖尿病性蛋白尿蛋白尿蛋白尿左室肥大左室肥大ACEI導(dǎo)致的咳嗽導(dǎo)致的咳嗽IRMA-II 研究 - 厄貝沙坦300mg降低尿白蛋白有效劑量300mg（初始降壓劑量的2倍）相對(duì)基線改變 %9%-6%-46%3612182420100-10-20-30-40-50N Engl J Med 2001;345:870-8安慰劑伊貝沙坦 300 mg伊貝沙坦 150 mg隨訪（月）NSP0.001BP目標(biāo)值： 135/85mmHg降壓藥物的選擇 高血壓是一組機(jī)制復(fù)雜的綜合征，須從多個(gè)途徑進(jìn)行治療高血壓是一組機(jī)制復(fù)雜的綜合征，須從多個(gè)途徑進(jìn)行治療 強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)闉槭寡獕航抵翉?qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)闉槭寡獕航抵聊繕?biāo)水平，大多數(shù)患者需目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用應(yīng)用2 2種或更多種的藥物種或更多種的藥物。 正確的正確的聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥增加療效、減少