優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案全面控制疼痛

1、會(huì)計(jì)學(xué)1優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案全面控制疼痛優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案全面控制疼痛更新觀(guān)念-全面評(píng)估疼痛臨床實(shí)踐-奧施康定滴定病例分享 二二、學(xué)習(xí)知識(shí)-藥物的選擇與滴定疼痛西西里-桑德斯女士(1918-2005) Major Impediment to the Assessment of Pain Major Impediment to the Assessment of Pain is the Failure to Implement What is Already is the Failure to Implement What is Already Known!Known!“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”疼痛篩查與腫瘤

2、急癥無(wú)關(guān)的疼痛疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）l確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)l重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行診療l進(jìn)行全面疼痛評(píng)估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療（如手術(shù)、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛無(wú)痛每次后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)重新篩查阿片類(lèi)藥物處理疼痛對(duì)預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理NCCN Adult Cancer Pain.2013.癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政

3、司 疼痛評(píng)估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制訂個(gè)體化的疼痛處理計(jì)劃NCCN Adult Cancer Pain.2013.每一次疼痛每一次疼痛問(wèn)題示例問(wèn)題示例部位哪兒疼？到哪兒？性質(zhì)是什么樣的感覺(jué)？強(qiáng)度疼得多厲害？持續(xù)時(shí)間你疼多久了？穩(wěn)定性這個(gè)疼是時(shí)有時(shí)無(wú)呢？還是總疼？誘因什么會(huì)引起疼痛？加重什么會(huì)讓疼痛變得更厲害？緩解怎么才能讓它疼得輕一些呢？功能疼痛會(huì)不會(huì)影響你的睡眠？Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4

4、th Edition, 10.1.2, 600 許多癌癥患者的疼痛有各種潛在病理生理原因癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司采用量化評(píng)分法便于從不同的角度來(lái)定量診斷癌痛，實(shí)現(xiàn)精確評(píng)估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ)和定性癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司更新觀(guān)念-全面評(píng)估疼痛臨床實(shí)踐 -奧施康定滴定病例分享 二、二、學(xué)習(xí)知識(shí)-藥物的選擇與滴定- 也可使用低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國(guó)250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200強(qiáng)阿片類(lèi)藥物前移Lancet

5、Oncol. 2012;13:e58-68. 特點(diǎn)和建議可待因僅為2階梯阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量360mg曲馬多僅為2階梯阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量400mg氫可酮僅為2階梯阿片類(lèi)藥物：某些國(guó)家用于替代可待因羥考酮低劑量(eg，20mg/d)單獨(dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用時(shí)為2階梯阿片類(lèi)藥物嗎啡低劑量(e g，30mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類(lèi)藥物氫嗎啡酮低劑量(e g，4mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類(lèi)藥物*最初定義為弱阿片類(lèi)藥物WHO-2階梯阿片類(lèi)藥物*用于未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中度癌痛患者目前的歐洲共識(shí) NCCN成人癌痛指南指出：24小

6、時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛 緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯 即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角搶?xiě)蜃冎鹘怯绊懸蛩剌^多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放 不作為首選 只能用于阿片耐受患者(二線(xiàn)) 不能口服者可作為首選(一線(xiàn)) 緩慢起效 不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺 易脫落，出汗、洗浴需小心 皮膚過(guò)敏紅、腫、癢 需要標(biāo)記時(shí)間最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1. 疼痛強(qiáng)度 2.

7、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療 3. 伴隨疾病 常用阿片類(lèi)藥物 阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換：鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡 不推薦用于癌痛的藥物 若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物 口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激動(dòng)-拮抗劑(地佐辛) 部分激動(dòng)劑 安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類(lèi)藥物衛(wèi)生部辦公廳文件：GPM阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用方法時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011161號(hào)1234充分、迅速控制疼痛確定藥物合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡時(shí)間時(shí)間阿片類(lèi)阿片類(lèi)藥物藥物劑量劑量無(wú)痛 相信患者

8、疼痛強(qiáng)度不良事件Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效= 劑量發(fā)現(xiàn)Mercadante S. European Journal of Pain. 2007Mercadante S. European Journal of Pain. 2007劑 型藥 物即 釋嗎啡（口服片，口服液，注射液）羥考酮（口服片，口服液，注射液）氫嗎啡酮（口服片，口服液，注射液）緩 釋嗎啡，羥考酮，氫嗎啡酮EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定需考慮的因素疼痛和治療需求起效和達(dá)峰時(shí)間簡(jiǎn)便性安全性口服給藥仍首選阿片未耐

9、受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝?-15mg/2-5mg (口服/靜脈)60/15min評(píng)估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予阿片耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝壳?4小時(shí)阿片總量的10%-20%即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定推薦短效阿片類(lèi)藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類(lèi)藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類(lèi)藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類(lèi)藥物，用于滴定劑量傳統(tǒng)的即釋阿片藥物滴定方法傳統(tǒng)的即釋阿片藥物滴定方法第一步：起始劑量第一步：起始劑量首次給藥后，注意動(dòng)態(tài)評(píng)

10、估首次給藥后，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估第二步：根據(jù)前第二步：根據(jù)前2424小時(shí)短效阿片劑量，切換至長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物并小時(shí)短效阿片劑量，切換至長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物并處方短效阿片類(lèi)藥物進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛處方短效阿片類(lèi)藥物進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛IIII階梯阿片類(lèi)藥物不能階梯阿片類(lèi)藥物不能有效控制疼痛的成人有效控制疼痛的成人高齡、重病或未用過(guò)高齡、重病或未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者阿片類(lèi)藥物的患者非常高齡和體質(zhì)弱非常高齡和體質(zhì)弱2.5-5mg 2.5-5mg 嗎啡嗎啡每每4 4小時(shí)一次小時(shí)一次5-10mg 5-10mg 嗎啡嗎啡每每4 4小時(shí)一次小時(shí)一次2.5mg 2.5mg 嗎啡嗎啡每每4 4小時(shí)一次小時(shí)

11、一次 直接啟動(dòng)口服緩釋阿片類(lèi)藥物直接啟動(dòng)口服緩釋阿片類(lèi)藥物 ( (奧施康定片奧施康定片) ) 和即釋阿片類(lèi)藥物和即釋阿片類(lèi)藥物(prn)(prn) 關(guān)于這種方法的討論：關(guān)于這種方法的討論：-每日使用56次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者 的依從性-患者對(duì)過(guò)度服藥的認(rèn)知(頻繁服用好幾片藥物) 與依從性降低有關(guān)-簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998一、阿片受體與羥

12、考酮為什么是奧施康定？ 二、奧施康定的臨床優(yōu)勢(shì)藥物受體類(lèi)型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+哌替啶+-羥考酮對(duì)受體作用更強(qiáng)內(nèi)臟痛與受體關(guān)系密切 與炎癥有關(guān)的疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素 不伴有腫瘤急癥的骨痛 神經(jīng)壓迫或炎癥考慮NSAIDs或放療等試用糖皮質(zhì)激素 預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療 可能有效的疼痛病變?cè)囉梅暖?、激素或化?神經(jīng)病理性疼痛阿片類(lèi)藥物無(wú)法充分緩解：試用抗抑郁/驚厥藥和局部藥物合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師羥考酮對(duì)神經(jīng)病理性疼痛具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用一、阿片受體與羥考酮為什么是奧施康定？二、 奧施康定的臨床優(yōu)勢(shì) 羥考酮羥考

13、酮 符合符合口服首選的原則口服首選的原則 起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定 緩釋成分使血藥濃度穩(wěn)定，適合慢性疼痛的患者緩釋成分使血藥濃度穩(wěn)定，適合慢性疼痛的患者h(yuǎn)h起始劑量的選擇：調(diào)查：您是如何選擇起始劑量的？ 根據(jù)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量 中度疼痛(評(píng)分4-6分) ：10-20mg Q12h 重度疼痛(評(píng)分7-10分)：20-40mg Q12h 奧施康定劑量起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量奧施康定20mgq12hQ12h（每日給藥2次）嗎啡注射液5mg（日劑量的10%-20%）4次20 x 2

14、+ 5 x4x31.5= 80mg奧施康定40mg q12h嗎啡注射液10mg for BT注： BT： Break throgu Pain 爆發(fā)痛 EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì) ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì) SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng) 國(guó)內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無(wú)痛，沒(méi)有患者滴定超過(guò)4輪(4小時(shí)) 正確的加量方法: 用藥后12-24小時(shí)再評(píng)估： 疼痛評(píng)分7-10，劑量增加50%-100%； 疼痛評(píng)分4-6，劑量增加25%-50%； 疼痛評(píng)分1-3，劑量增加25%。 如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評(píng)估止痛效果，對(duì)患者進(jìn)行密

15、切隨訪(fǎng)以確保疼痛不再加劇。更新觀(guān)念-全面評(píng)估疼痛臨床實(shí)踐-奧施康定滴定病例分享 二、學(xué)習(xí)知識(shí)-藥物的選擇與滴定奧施康定奧施康定3200mg病例簡(jiǎn)述病例簡(jiǎn)述 劉庭芳：劉庭芳： 聽(tīng)到聽(tīng)到知道知道 知道知道理解理解 理解理解會(huì)用會(huì)用 會(huì)用會(huì)用愿用愿用 愿用愿用常用常用 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院更新觀(guān)念-全面評(píng)估疼痛臨床實(shí)踐-奧施康定滴定病例分享 二二、學(xué)習(xí)知識(shí)-藥物的選擇與滴定癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國(guó)250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. 特點(diǎn)和建議可待因僅為2階梯阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量360mg曲馬多僅為2階梯阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量400mg氫可酮僅為2階梯阿片類(lèi)藥物：某些國(guó)家用于替代可待因羥考酮低劑量(eg，20mg/d)單獨(dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用時(shí)為2階梯阿片類(lèi)藥物嗎