休克治療進(jìn)展

1、會計學(xué)1休克治療進(jìn)展休克治療進(jìn)展 頻率高 ！ 情形急 ！ 病情危 ！休克Crit Care. 2004 Aug; 8(4): R153-62AIDS 17 結(jié)腸癌 50乳腺癌 110充血性心力衰竭 130Sepsis 300發(fā)病率Angus DC. Crit Care Med, 2001, 29: 1303 - 1310*28天死亡率,30天在醫(yī)院的死亡率14天死亡率,手術(shù)的死亡率救命呀！出血性休克感染性休克出血性休克治療進(jìn)展 輸注紅細(xì)胞同時注意補充凝血因子 液體復(fù)蘇為主，不常規(guī)使用血管活性藥 液體復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括血乳酸 對未控制出血患者應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇近來的一些研究報道，大多數(shù)失血性休克患

2、者在搶救過程中酸中毒和低體溫度得到較好的調(diào)整后，凝血功能仍難以得到很好的糾正。應(yīng)在早期積極改善凝血功能，早期復(fù)蘇時紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1：1血小板計數(shù)50 X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計數(shù)在50-100 X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸注血小板不受上述控制。1. 輸注紅細(xì)胞同時注意補充凝血因子研究證實血管活性藥有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險。臨床通常僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克，他們的主

3、要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血2. 液體復(fù)蘇為主，不常規(guī)使用血管活性藥傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心率120次/分、平均動脈壓60mmHg、神志改善、尿量0.5ml/hr/kg，有報道高達(dá)50%85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的低血容量休克患者仍然存在組織低灌注，狀態(tài)的持續(xù)最終可能導(dǎo)致患者死亡 血乳酸濃度正常值為12mmol/L。復(fù)蘇的第一個24小時以達(dá)到血乳酸濃度正常(2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)。血乳酸持續(xù)4mmol/L預(yù)示患者的預(yù)后不佳。3. 液體復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括血乳酸失血性休克未控制出血時早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙 血壓升高后血管內(nèi)已形成的栓塞凝血塊脫落造成再

4、出血 血液過度稀釋，血紅蛋白降低減少組織氧供，最后導(dǎo)致并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了限制性液體復(fù)蘇。收縮壓維持在8090mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇，即允許性低血壓。對于合并顱腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證顱內(nèi)灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇。延遲復(fù)蘇在老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在有高血壓病史的患者也應(yīng)視為禁忌。4. 對未控制出血患者應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇感染性休克 ( Surviving Sepsis Campaign， SSC)vAmerican Associatio

5、n of Critical Care NursesvAmerican College of Chest PhysiciansvAmerican College of Emergency PhysiciansvAmerican Thoracic SocietyvAustralian and New Zealand Intensive Care SocietyvEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious DiseasesvEuropean Society of Intensive Care MedicinevEuropean R

6、espiratory SocietyvInternational Sepsis ForumvSociety of Critical Care MedicinevSurgical Infection SocietyKumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-15961. 抗生素治療強調(diào)盡早、廣譜、強力Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596早期正確的抗生素治療可降低SEPSIS病死率 222. 把握休克液體復(fù)蘇的最佳時機傳統(tǒng)的復(fù)蘇指征-血壓下降MAP SVR X CO(Schwaitzberg,

7、J Ped Surg, 1988)“It should be recognized that systemic hypo-perfusion usually precedes hypotension, especially in patients with sepsis” Rackow, JAMA 1991P4mmol的患者進(jìn)行早期目標(biāo)性復(fù)蘇-EGDTEGDT step1快速液體復(fù)蘇EGDT step1：快速液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體的選擇The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247生存率收縮期擴張期衰竭期EGDT step2：升壓藥v

8、為了維持血壓，應(yīng)該在液體復(fù)蘇同時或之后給予去甲腎上腺素和或多巴胺v血管加壓素（Vasopressin ）能減少升壓藥物的使用，但降低心輸出量。只在休克難以逆轉(zhuǎn)時使用，用量0.01-0.04 units/分鐘升壓藥During Septic Shock10 Days Post ShockDiastoleSystoleDiastoleSystoleImages used with permission from Joseph E. Parrillo, MD4.休克治療的速度Crit Care Med 2004;32:858-873Intensive Care Med 2008; s00134-00

9、7International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2008P = .045Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al. Crit Care Med 1998; 26:645-650Briegel J, Forst H, Haller M, et al. Crit Care Med 1999; 27:723-732P = .007皮質(zhì)類固醇促進(jìn)septic休克的逆轉(zhuǎn)并提高生存率 -Sepsis的皮質(zhì)類固醇治療Ananne D. Minerva Anestes

10、iol 2002;68:127-31. v在仍需要升壓藥物的患者推薦使用： 氫化可的松 200-300 mg/day或甲基強的松龍40-60 mg/dayv療程：血管活性藥停止時v沒有必要行ACTH試驗v氫化可的松優(yōu)于地塞米松International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008 ICU 病人1,4 高血糖將增加住院死亡率普通病人2 高血糖將增加住院時間和需要住ICU的機會 (29 vs 9%)創(chuàng)傷病人3 高血糖和死亡率密切相關(guān)1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,7

11、8:1471-1478,2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-9823 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-8774 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688-血糖控制 VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366 (2003)Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital deathamong long-stay (% days in ICU) 方塊: 血糖 8.3 mmol

12、/let alv強化胰島素安全有效控制血糖v血糖控制目標(biāo)值6-10mmol/lv嚴(yán)密監(jiān)測、結(jié)合人力特點、采用安全有效方案避免低血糖發(fā)生International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008ARDS Network. N Engl J Med 2000; 343:1301-8. Cook D, et al, N Engl J Med 1998, 338:791-7 Trzeciak S, et al Crit Care Med 2004, 32;5571-7Crit Care. 2004 Au

13、g;8(4):R213-20. Epub 2004 May 26管向東, 歐陽彬等, 中華麻醉學(xué)雜志. 1996, 16(6), 263-265 山莨菪堿(654-2) 能解除血管平滑肌的痙攣（抑制兒茶酚胺的A及M型效應(yīng)）, 改善微循環(huán)灌注，使組織氧利用增加（VO2）654-2有正性心率作用，增加心輸出量（CO, DO2 )654-2抑制溶酶體酶的釋放, 穩(wěn)定細(xì)胞膜系統(tǒng), 減輕細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)，降低血漿組織蛋白酶的活性, 使肺氧合改善（PaO2 )管向東等 中華麻醉學(xué)雜志1992 23（5） 早在1980年，祝壽河等已報道 654-2 可使感染性休克的病死率下降14% 然而, 654-2造價

14、低廉, 無大型的RCT證實其有效性, 654-2的使用無法走向國際,進(jìn)入指南. 但654-2已成為我們治療感染性休克的輔助治療手段之一祝壽河等. 山莨菪堿治療感染性休克. 北京第二醫(yī)學(xué)院學(xué)報 1980歐陽彬等. 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2000, 21(6): 442-444, 447CLP anti IL-1 anti-TNFa Both DXM死亡率(%)結(jié)論: 拮抗TNFa及IL-1能減輕炎癥反應(yīng),輕度改善生存率,但造價昂貴，臨床意義小 糖皮質(zhì)激素較TNFa及IL-1抗體更能保護(hù)細(xì)胞免于炎癥損傷,提高Sepsis的存活率,且價格低廉,臨床實用歐陽彬等.中國胃腸外科雜志 1999, 2 (3):

15、174-176CLP L-NIL L-NIL+Arg DXM死亡率(%)結(jié)論: L-NIL減少NO合成，減輕炎癥反應(yīng),輕度改善生存率。但使用劑量難以把握。糖皮質(zhì)激素較L-NIL更能保護(hù)細(xì)胞免于炎癥損傷,提高Sepsis的存活率精氨酸拮抗L-NIL的作用，對Sepsis生存有不利影響。目前，數(shù)個大型RCT已證實，精氨酸增加嚴(yán)重Sepsis患者的死亡率?？芮镆?，管向東. 中國血液凈化 2004, 3 (6):298-299寇秋野，陳娟，歐陽彬，管向東. 中華外科雜志 2006, 44 (17):1197-1199 HVHF通過對流和吸附清除在Sepsis病程中起作用的炎癥介質(zhì)，是Sepsis的治療

16、手段之一 擴散：對細(xì)胞因子的清除無效 吸附：短時間內(nèi)吸附作用飽和 對流：起主要作用（高流量）陳敏英，梁力建，歐陽彬，管向東. 中華外科雜志 2006, 23 (12):1573陳敏英，歐陽彬，管向東. 中華外科雜志 2006, 23 (12):1573Sham CLP CLP +EP1、陳敏英，管向東，陳娟，歐陽彬等 中國病理生理雜志, 2006年12月2、陳敏英，歐陽彬，管向東，陳娟等 中國實用外科雜志. 2006年1月3、陳敏英，陳娟，歐陽彬，管向東等 中華實驗外科雜志, 2006年12月 林洪遠(yuǎn) 管向東等 中華醫(yī)學(xué)雜志 2007 87（7） 451-452Mortality(%)黃順偉,

17、管向東,陳娟,歐陽彬. 中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2006, 18 (11):653-656Day1 Day2 Day3 Day4歐陽彬 等.外科危重病人術(shù)后免疫球蛋白、T細(xì)胞亞群變化及rhGH的調(diào)節(jié)作用.中國實用外科雜志，1999 19(1)SEPSIS免疫調(diào)理治療: (7)生長激素結(jié)論: 生長激素能改善重癥患者的細(xì)胞免疫生長激素對重癥患者的體液免疫無明顯影響GH促進(jìn)免疫的機理1974年Arrenbrecht發(fā)現(xiàn)胸腺和淋巴組織存在GH結(jié)合位點，GH缺乏使胸腺和淋巴萎縮 GH促進(jìn)外周淋巴細(xì)胞增殖、骨髓細(xì)胞成熟及刺激巨嗜細(xì)胞移動rhGH避免用于邢娟，管向東. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2007, 87 (3):2

18、13-216 泛素化是細(xì)胞內(nèi)僅次于磷酸化的重要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機制 外源性泛素有類似抗炎因子的作用 外源性泛素對CLP模型有器官保護(hù)作用肺損傷評分 劉勇軍 毛恩強 國際外科學(xué)雜志 2006 33（6） 51-55劉勇軍 毛恩強 歐陽彬 管向東 湯耀卿 中華實驗外科雜志 2008休克腸細(xì)胞因子，內(nèi)毒素，細(xì)菌肝體循環(huán)腸系膜淋巴管結(jié)扎膽汁排泄膽總管置管引流系膜淋巴XX休克烏司他丁+胸腺肽a 低灌注多器官功能衰竭 死亡654-2HVHF內(nèi)毒素,TNF,IL-1、IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素IL-4, IL-10, IL-11 IL-13PGE2細(xì)胞因子抗體生長激素泛素抗氧自由基糖皮質(zhì)激素淋巴斷流

19、HMGB1Statins我們的5010計劃Cerberus：冥府守護(hù)犬 休克治療的新方向Thank YOU ! 頻率高 ！ 情形急 ！ 病情危 ！休克失血性休克未控制出血時早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙 血壓升高后血管內(nèi)已形成的栓塞凝血塊脫落造成再出血 血液過度稀釋，血紅蛋白降低減少組織氧供，最后導(dǎo)致并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了限制性液體復(fù)蘇。收縮壓維持在8090mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇，即允許性低血壓。對于合并顱腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證顱內(nèi)灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇。延遲復(fù)蘇在老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在有高血壓病史的患者也應(yīng)視為禁忌。4. 對未控制出血患者應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇感染性休克 ( Surviving Sepsis Campaign， SSC)vAmerican Association of Critical Care NursesvAmerican College of Chest PhysiciansvAmerican College of Emergency PhysiciansvA