腹外疝病人的護(hù)理

1、 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)v了解了解: :腹外疝的病因、病理生理腹外疝的病因、病理生理 處理原則、診斷檢查處理原則、診斷檢查v熟悉熟悉: :腹外疝的分類、臨床表現(xiàn)腹外疝的分類、臨床表現(xiàn)v掌握掌握: :腹外疝手術(shù)的護(hù)理評估、腹外疝手術(shù)的護(hù)理評估、 診斷及護(hù)理措施診斷及護(hù)理措施腹外疝：腹外疝： 腹腔內(nèi)腹腔內(nèi)臟器或組織離臟器或組織離開了原來的部位，開了原來的部位，經(jīng)腹壁或盆壁的經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或缺損薄弱點(diǎn)或缺損處向體表突處向體表突出，出，在局部形成包塊者在局部形成包塊者稱為稱為“腹外疝腹外疝”。一、概念一、概念1. 1. 腹壁強(qiáng)度降低腹壁強(qiáng)度降低 是疝發(fā)生的是疝發(fā)生的基礎(chǔ)基礎(chǔ) 先天性：股環(huán)、臍環(huán)、腹股溝

2、管先天性：股環(huán)、臍環(huán)、腹股溝管 后天性：手術(shù)切口愈合不良，外傷、后天性：手術(shù)切口愈合不良，外傷、 瘢痕、老年久瘢痕、老年久病、肥胖等病、肥胖等二、病因二、病因2. 2. 腹內(nèi)壓增高腹內(nèi)壓增高 是疝發(fā)生的是疝發(fā)生的誘發(fā)因素誘發(fā)因素 便秘、排尿困難等便秘、排尿困難等 小孩，年老體弱，肥胖、舉重運(yùn)動員小孩，年老體弱，肥胖、舉重運(yùn)動員注意注意：腹壁強(qiáng)度正常時(shí)，腹內(nèi)壓增高，則不致發(fā)生疝：腹壁強(qiáng)度正常時(shí)，腹內(nèi)壓增高，則不致發(fā)生疝三、病理生理 疝環(huán)疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損：腹壁薄弱或缺損處；疝門處；疝門 疝囊疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋裝向外突出形成的囊袋裝物，分頸、體二部分；物，分頸

3、、體二部分；梨形，半球形梨形，半球形 疝內(nèi)容物疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的：進(jìn)入疝囊的的腹內(nèi)臟器或組織；的腹內(nèi)臟器或組織；小小腸最多見，其次是大網(wǎng)腸最多見，其次是大網(wǎng)膜膜 疝外被蓋疝外被蓋：疝囊以外的：疝囊以外的各層組織。各層組織。四、臨床分類四、臨床分類 易復(fù)性疝易復(fù)性疝 難復(fù)性疝難復(fù)性疝 嵌頓性疝嵌頓性疝 絞窄性疝絞窄性疝易復(fù)性疝易復(fù)性疝 特點(diǎn)：出入自由特點(diǎn)：出入自由 最常見最常見難復(fù)性疝難復(fù)性疝 難復(fù)性疝難復(fù)性疝 疝內(nèi)容物不能完全回納入疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔內(nèi)，多見于腹腔內(nèi)，多見于大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜 原因：常因疝內(nèi)容物反復(fù)原因：常因疝內(nèi)容物反復(fù)進(jìn)出，疝囊頸受摩擦損傷與進(jìn)出，疝囊頸受摩擦損傷與疝囊壁

4、發(fā)生粘連所致疝囊壁發(fā)生粘連所致難復(fù)性疝難復(fù)性疝 滑動性疝滑動性疝 疝內(nèi)容物（腹內(nèi)臟器）成為疝囊壁疝內(nèi)容物（腹內(nèi)臟器）成為疝囊壁的一部分者的一部分者嵌頓性疝嵌頓性疝 嵌頓性疝嵌頓性疝 疝囊頸較小，疝囊頸較小， 腹內(nèi)壓突然腹內(nèi)壓突然增高，將內(nèi)容物卡住，使其增高，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納。不能回納。 腸梗阻腸梗阻絞窄性疝絞窄性疝 絞窄性疝絞窄性疝 ： 血液循環(huán)障礙，甚至完全血液循環(huán)障礙，甚至完全阻斷阻斷 腸系膜動脈搏動消失，腸系膜動脈搏動消失， 腸壁失去光澤、彈性和蠕腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。動能力，變黑壞死。 腹膜炎腹膜炎 感染性休克感染性休克 常見腹外疝常見腹外疝 腹股腹股溝溝疝

5、疝 股疝股疝 臍臍疝疝 切口疝切口疝一、腹股溝疝一、腹股溝疝 定義：定義：是指腹腔內(nèi)臟通過腹股溝區(qū)的缺損向體是指腹腔內(nèi)臟通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出者，占腹外疝的表突出者，占腹外疝的7590%7590%。最常見的腹外疝最常見的腹外疝 分類：分類： 腹股溝管斜疝（腹股溝管斜疝（8595%8595%） 小兒和青壯年發(fā)病率高，男：女為小兒和青壯年發(fā)病率高，男：女為15：1 腹股溝管直疝：腹股溝管直疝： 多發(fā)生于老年人，男性多見。多發(fā)生于老年人，男性多見。腹股溝斜疝：腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝：腹股溝直疝：疝囊經(jīng)

6、直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。 分類分類雙側(cè)腹股溝直疝雙側(cè)腹股溝直疝內(nèi)口：內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外外口：口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。 前壁：前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：后壁：腹橫筋膜。上壁上壁: : 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。 腹股溝管解剖腹股溝管解剖 腹股溝斜疝腹股溝斜疝 先天性原因：先天解剖異常，右側(cè)多見。先天性原因：先天解剖異常，右側(cè)多見。 后天性原因：腹股溝區(qū)解剖缺

7、損、腹壁肌后天性原因：腹股溝區(qū)解剖缺損、腹壁肌或筋膜發(fā)育不全有關(guān)?；蚪钅ぐl(fā)育不全有關(guān)。 小兒和青壯年發(fā)病率高，男：女為小兒和青壯年發(fā)病率高，男：女為15：1腹股溝斜疝臨床表現(xiàn)腹股溝斜疝臨床表現(xiàn) 1.易復(fù)性斜疝：易復(fù)性斜疝： 帶蒂的梨形帶蒂的梨形 a. a. 可回納腫塊，偶有脹痛可回納腫塊，偶有脹痛 b. b. 檢查：檢查：手按淺環(huán)手按淺環(huán)病人咳嗽病人咳嗽膨脹沖擊感膨脹沖擊感 手指緊壓深環(huán)手指緊壓深環(huán)讓病人起立、咳嗽讓病人起立、咳嗽疝塊并不出現(xiàn)疝塊并不出現(xiàn)移去手指移去手指疝塊由外上向內(nèi)下突出疝塊由外上向內(nèi)下突出腹股溝斜疝臨床表現(xiàn) 2.2.難復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝：難回納腫塊，脹痛加重難回納腫塊，脹痛

8、加重3.3.嵌頓性疝嵌頓性疝： a.腫塊不能回納腫塊不能回納, ,明顯疼痛，如為腸管明顯疼痛，如為腸管機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 b.b.檢查：腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛檢查：腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛4.4.絞窄性疝：絞窄性疝： 臨床癥狀嚴(yán)重臨床癥狀嚴(yán)重，腹膜炎、膿毒癥，腹膜炎、膿毒癥 腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛會因?yàn)轲迌?nèi)壓力驟然降腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛會因?yàn)轲迌?nèi)壓力驟然降低有所緩解，病情加重低有所緩解，病情加重 直疝三角直疝三角 直疝三角是由腹壁下動脈、腹直疝三角是由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。之間形成的一個(gè)三角區(qū)。 直疝三角處缺乏完整的腹肌覆直疝

9、三角處缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比別處薄弱，蓋，且腹橫筋膜又比別處薄弱，故容易發(fā)生疝。老年人由于肌故容易發(fā)生疝。老年人由于肌組織更加薄弱，雙側(cè)多見。組織更加薄弱，雙側(cè)多見。臨床表現(xiàn)腹股溝直疝：腹股溝直疝：多發(fā)生于老年人，男性多見。多發(fā)生于老年人，男性多見。 病人站立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)病人站立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一外上方出現(xiàn)一半球形腫塊半球形腫塊； 不伴有疼痛和其他癥狀不伴有疼痛和其他癥狀 疝囊頸寬，老年人腹壁疏松，不易疝囊頸寬，老年人腹壁疏松，不易嵌頓嵌頓斜疝和直疝的區(qū)別斜疝和直疝的區(qū)別斜疝斜疝直疝直疝發(fā)病年齡發(fā)病年齡兒童和青壯年多見兒童和青壯年多見老年人多見

10、老年人多見突出途徑突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊可進(jìn)入陰囊由直疝三角突出，由直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊不進(jìn)入陰囊疝塊外形疝塊外形橢圓或梨形橢圓或梨形半球形，基底較寬半球形，基底較寬回納后壓住深環(huán)回納后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊不再突出疝塊仍可突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊后方精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會嵌頓機(jī)會較多較多較少較少 股管解剖股管解剖 股管是一個(gè)狹長的漏斗形間隙,長約11.5cm股

11、管有兩口： 上口上口為股環(huán)， 下口下口為卵圓窩 。股管有四緣： 前緣前緣為腹股溝韌帶， 后緣后緣為恥骨梳韌帶， 內(nèi)緣內(nèi)緣為腔隙韌帶， 外緣外緣為股靜脈。 女性骨盆大，腔隙韌帶薄弱，股管上口寬大易發(fā)病二、股疝二、股疝 定義：腹腔內(nèi)器官或組織經(jīng)股環(huán)、股管，自卵圓定義：腹腔內(nèi)器官或組織經(jīng)股環(huán)、股管，自卵圓窩向體表突出者。較少見，窩向體表突出者。較少見，多發(fā)生于多發(fā)生于40歲以上的歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦 最易嵌頓和絞窄的腹外疝最易嵌頓和絞窄的腹外疝，宜及早手術(shù)治療。，宜及早手術(shù)治療。三、臍疝三、臍疝 定義：指腹腔內(nèi)臟器或組織自臍環(huán)突定義：指腹腔內(nèi)臟器或組織自臍環(huán)突出者。以嬰幼兒多見。出者。以嬰幼兒多見。

12、 嬰幼兒嬰幼兒臍部球形腫塊，易還納，很臍部球形腫塊，易還納，很少嵌頓。少嵌頓。 成人成人疝內(nèi)容物和疝囊容易發(fā)生粘連，疝內(nèi)容物和疝囊容易發(fā)生粘連，不易完全還納。不易完全還納。四、切口疝四、切口疝 定義：指腹腔內(nèi)臟器自腹壁手術(shù)切口瘢痕定義：指腹腔內(nèi)臟器自腹壁手術(shù)切口瘢痕處突出者。以腹直肌切口最多見。處突出者。以腹直肌切口最多見。 疝內(nèi)容物以小腸、大網(wǎng)膜多見，疝塊較大疝內(nèi)容物以小腸、大網(wǎng)膜多見，疝塊較大者有腹脹、消化不良、牽拉等癥狀。因?yàn)檎哂懈姑?、消化不良、牽拉等癥狀。因?yàn)轲蕲h(huán)較大，很少發(fā)生嵌頓。疝環(huán)較大，很少發(fā)生嵌頓。輔助檢查 透光試驗(yàn)：透光試驗(yàn)：腹股溝斜疝呈腹股溝斜疝呈陰性陰性，若為陽性，若為陽

13、性應(yīng)與應(yīng)與鞘膜積液相鑒別；鞘膜積液相鑒別； X X線檢查：線檢查：嵌頓、絞窄時(shí)，可見腸梗阻現(xiàn)象。嵌頓、絞窄時(shí)，可見腸梗阻現(xiàn)象。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，糞便白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，糞便 檢查顯示隱血試驗(yàn)陽性或見白細(xì)胞。檢查顯示隱血試驗(yàn)陽性或見白細(xì)胞。 在暗室里，手電筒緊緊抵住陰囊后側(cè)，向腫塊照射，檢查者通過紙筒在陰囊前壁觀察。透光試驗(yàn)處理原則總的原則：總的原則： 盡早手術(shù)治療，去除病因，避免復(fù)發(fā)。盡早手術(shù)治療，去除病因，避免復(fù)發(fā)。 手術(shù)治療之前必須消除使手術(shù)治療之前必須消除使腹內(nèi)壓增高腹內(nèi)壓增高的的病因。病因。（一）非手術(shù)治療（一）非手術(shù)治療1.1.二歲以下可暫不手術(shù)；

14、二歲以下可暫不手術(shù)；斜疝斜疝：疝帶（腰帶）固定，疝帶套入一側(cè)患：疝帶（腰帶）固定，疝帶套入一側(cè)患腿腹股溝處，在內(nèi)環(huán)處加一棉球；腿腹股溝處，在內(nèi)環(huán)處加一棉球；2.2.年老體弱或有其他嚴(yán)重疾病不能手術(shù)者。年老體弱或有其他嚴(yán)重疾病不能手術(shù)者。疝疝 帶帶 棉束帶使用法棉束帶使用法 嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則“手法復(fù)位手法復(fù)位”： 嵌頓時(shí)間在嵌頓時(shí)間在3-4h3-4h，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征征; ;年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾?。ㄎ窗l(fā)生腸袢壞年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾?。ㄎ窗l(fā)生腸袢壞死）死）方法方法：頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢頭低足高位；藥物

15、；持續(xù)緩慢注意：動作輕柔；觀察（手法復(fù)位后注意：動作輕柔；觀察（手法復(fù)位后2424小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)梗阻的表現(xiàn)，應(yīng) 盡早手術(shù)探查）盡早手術(shù)探查）（二）手術(shù)治療（二）手術(shù)治療治療腹股溝疝的治療腹股溝疝的最有效方法最有效方法是手術(shù)修補(bǔ)。是手術(shù)修補(bǔ)。目的：目的：堵塞疝突出的途徑，加強(qiáng)腹壁薄弱處。堵塞疝突出的途徑，加強(qiáng)腹壁薄弱處。方法：方法：傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)；無張力疝修補(bǔ)術(shù)； 經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù); ;嵌頓疝、絞窄疝嵌頓疝、絞窄疝 的處理原則。的處理原則。臍疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)

16、治療手術(shù)治療無張力疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)1. 平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2. 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）3. 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)） 護(hù)理診斷（一）疼痛：（一）疼痛：與疝塊突出或與疝塊突出或嵌嵌頓有關(guān)；頓有關(guān)；（二）體液不足：（二）體液不足：與與嵌嵌頓性疝或絞窄性疝頓性疝或絞窄性疝引起的機(jī)械性腸梗阻有關(guān)；引起的機(jī)械性腸梗阻有關(guān)；（三）知識缺乏：（三）知識缺乏：與對腹外疝相關(guān)知識及與對腹外疝相關(guān)知識及嚴(yán)重性認(rèn)識不足有關(guān)；嚴(yán)重性認(rèn)識不足有關(guān)；（四）潛在并發(fā)癥：（四）潛在并發(fā)癥：術(shù)后陰囊水腫，切口術(shù)后陰囊水腫，切口感染等。感染等。（一）術(shù)

17、前護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：解除病因及誘發(fā)因素，以及手心理護(hù)理：解除病因及誘發(fā)因素，以及手 術(shù)治療的必要性及手術(shù)方法。術(shù)治療的必要性及手術(shù)方法。 護(hù)理措施2.消除腹內(nèi)壓增高的因素：消除腹內(nèi)壓增高的因素： （1）有效咳嗽、便秘、排尿困難應(yīng)給予治療。）有效咳嗽、便秘、排尿困難應(yīng)給予治療。 （2）有吸煙史應(yīng)勸其戒煙（術(shù)前兩周）有吸煙史應(yīng)勸其戒煙（術(shù)前兩周） （3）多食高纖維食物，防止便秘，練習(xí)床上）多食高纖維食物，防止便秘，練習(xí)床上 排便，并指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽的排便，并指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽的 方法。方法。4.灌腸、排尿：術(shù)前晚給予灌腸，防止術(shù)后灌腸、排尿：術(shù)前晚給予灌腸，防止術(shù)后 腹

18、脹便秘，術(shù)前排空膀胱，以腹脹便秘，術(shù)前排空膀胱，以 免術(shù)中損傷。免術(shù)中損傷。3.觀察腹部情況：應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的觀察腹部情況：應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的 可能?？赡?。護(hù)理措施5.急診手術(shù)前護(hù)理：嵌頓性疝或絞窄性腹外急診手術(shù)前護(hù)理：嵌頓性疝或絞窄性腹外 疝，伴有腸梗阻的病人。術(shù)前應(yīng)禁疝，伴有腸梗阻的病人。術(shù)前應(yīng)禁 食，輸液，胃腸減壓，并盡早使用食，輸液，胃腸減壓，并盡早使用 抗生素?？股?。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1.體位：體位：術(shù)后平臥術(shù)后平臥3天，膝下墊一軟枕，使髖天，膝下墊一軟枕，使髖 關(guān)節(jié)微屈，關(guān)節(jié)微屈，松弛切口張力，減輕疼痛松弛切口張力，減輕疼痛2.飲食：術(shù)后飲食：術(shù)后61

19、2小時(shí)可進(jìn)流食，然后進(jìn)半小時(shí)可進(jìn)流食，然后進(jìn)半 流食。流食。護(hù)理措施.預(yù)防術(shù)后出血：切口放置預(yù)防術(shù)后出血：切口放置0.5Kg砂袋壓迫砂袋壓迫 1224小時(shí)。小時(shí)。.防止陰囊血腫防止陰囊血腫：使用陰囊托或丁字帶托起：使用陰囊托或丁字帶托起 陰囊，并觀察陰囊腫脹情況。陰囊，并觀察陰囊腫脹情況。護(hù)理措施.防止腹內(nèi)壓增高及時(shí)正確處理尿潴留：防止腹內(nèi)壓增高及時(shí)正確處理尿潴留：（1）術(shù)后注意保暖，避免受涼。）術(shù)后注意保暖，避免受涼。（2）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手掌按壓，保護(hù)切口，）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手掌按壓，保護(hù)切口， 以免縫線撕脫。以免縫線撕脫。（3）保持排便通暢。）保持排便通暢。護(hù)理措施.防止切口發(fā)生感染：術(shù)

20、后應(yīng)用抗生素，保防止切口發(fā)生感染：術(shù)后應(yīng)用抗生素，保持敷料清潔干燥，避免污染。持敷料清潔干燥，避免污染。護(hù)理措施健康教育（一）（一）注意預(yù)防和治療引起腹內(nèi)壓升高的注意預(yù)防和治療引起腹內(nèi)壓升高的因素，如咳嗽、便秘等；因素，如咳嗽、便秘等；（二）（二）出院后適當(dāng)休息，逐漸增加活動量，出院后適當(dāng)休息，逐漸增加活動量，3 3個(gè)月個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動；內(nèi)避免重體力勞動；（三）（三）多吃營養(yǎng)豐富的食物，多吃蔬菜、多吃營養(yǎng)豐富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢；水果，保持大便通暢；（四）（四）若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。練習(xí)題1.某男，某男，17歲，右側(cè)腹股溝斜疝，嵌頓歲，右側(cè)腹股溝斜疝，嵌頓8小時(shí)就診，檢查，小時(shí)就診，檢查，右下腹包塊，有明顯壓痛，腹肌有明顯肌緊張，反跳痛右下腹包塊，有