POCT的標志物以及臨床意義

1、POCTPOCT的標志物以及臨床意義的標志物以及臨床意義主講人：主講人：南京基蛋生物科技有限公司南京基蛋生物科技有限公司CTnI、NT-proBNP、D-Dimer、二合一、三合一、二合一、三合一、 hs-CRP心臟標志物：心臟標志物：炎癥標志物：炎癥標志物：hs-CRP、PCT肌鈣蛋白復合物肌鈣蛋白復合物TnITnCTnT高度敏感性和幾乎高度敏感性和幾乎百分百的心肌組織百分百的心肌組織特異性特異性 檢測心肌損傷的首選生物標志物檢測心肌損傷的首選生物標志物心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白ACSACS診斷和風險分層的基石診斷和風險分層的基石cTnIcTnI和和cTnTcTnT優(yōu)劣勢比較優(yōu)劣勢比較優(yōu)點優(yōu)點

2、缺點缺點心肌肌鈣蛋白I I敏感性高檢測窗口長（5-10天）心肌特異性高無統(tǒng)一國際標準心肌肌鈣蛋白T T敏感性高檢測窗口長（10-14天）心肌特異性高骨骼肌受損患者可能出現(xiàn)cTnT假陽性獲得診斷和風險分層的途徑獲得診斷和風險分層的途徑(ESC(ESC指南指南) ) UAUA STEMISTEMI NSTEMINSTEMI急性冠脈綜合征(ACS)定義定義 以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。臨床類型臨床類型UA:UA:不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛STE

3、MI:STEMI: STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死NSTEMI :NSTEMI :非非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死區(qū)分不同的區(qū)分不同的ACSACS類型具有類型具有重要的臨床意義，它決定重要的臨床意義，它決定了了干預治療的類型和強度干預治療的類型和強度。誤區(qū)：cTnI陽性=心肌梗死=有臨床癥狀？cTn 上升是心肌損傷特有的，不是冠狀動脈疾病特有的，可能在沒有發(fā)生ACS 情況下上升。沒有沒有ACS時引起時引起cTn上升的原因上升的原因cTnI 假假陽陽性分析性分析 樣本自身因素樣本自身因素：類風濕因子（RF）、嗜異性抗體及自身抗體等。 樣本處理時，殘留的纖維蛋白纖維蛋

4、白會引起假陽性。 1%健康志愿者cTnI升高 質(zhì)控不嚴質(zhì)控不嚴 在沒有發(fā)生ACS的情況下，很多潛在疾病很多潛在疾病會導致醫(yī)學性假陽性結(jié)果非冠心病的其他疾病也影響cTnI檢測： 其中包括高血壓、過度緊張、心律不齊、糖尿病、甲狀腺機能不足、其中包括高血壓、過度緊張、心律不齊、糖尿病、甲狀腺機能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎癥、敗血癥、腎功能衰竭、接受血透析患者、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎癥、敗血癥、腎功能衰竭、接受血透析患者、藥物中毒、癌癥化療引起的心臟中毒病人等。藥物中毒、癌癥化療引起的心臟中毒病人等。樣本發(fā)生樣本發(fā)生溶血時溶血時，cTnI值可能值可能上升或下降上升或下降，建議棄用溶血的樣本，建議

5、棄用溶血的樣本cTnI 假假陰陰性分析性分析 檢測時間過早檢測時間過早：第一次檢測可能出現(xiàn)陰性（心梗出現(xiàn)：第一次檢測可能出現(xiàn)陰性（心梗出現(xiàn)4-8h4-8h后后cTnIcTnI才能顯著升高）才能顯著升高）樣本因素干擾樣本因素干擾：肌鈣自身抗體、血紅蛋白、甘油三酯、膽紅素過高：肌鈣自身抗體、血紅蛋白、甘油三酯、膽紅素過高解決方法：解決方法： 對多數(shù)疑似ACS患者，入院即刻和入院69小時后連續(xù)采血檢測； 如果前面兩次的檢測結(jié)果都正常，而臨床上強烈懷疑心肌梗死，則在入院后12-24小時再檢測一次用于確診；cTnIcTnI測定的價值測定的價值：提示患者是否出現(xiàn)心肌細胞壞死，但對于心肌細胞壞死的原因無法判

6、斷。歐洲心臟病學會（ESC）美國心臟協(xié)會（AHA）美國心臟病學會（ACC）推薦cTnI用于心肌梗死的診斷、危險分層以及患者預后評估，幫助臨床制定和調(diào)整治療方案。CK-MB/cTnI / Myo三合一檢測試劑盒 目前臨床廣泛應(yīng)用目前臨床廣泛應(yīng)用 心肌損傷標志物心肌損傷標志物心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I I（CTnICTnI）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 (CK-MB)(CK-MB)肌紅蛋白（肌紅蛋白（MyoMyo）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)CK-MMCK-MM：骨骼肌、心?。汗趋兰　⑿募K-BBCK-BB：腦組織、胃腸、肺組織等：腦組織、胃腸、肺組織等CK-MBCK

7、-MB：心?。盒募?CK-MBCK-MB主要存在于心肌細胞的外漿層，是臨床診斷心肌損主要存在于心肌細胞的外漿層，是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。是過去診斷傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。是過去診斷ACSACS的的“金標準金標準”。CK-MB質(zhì)量法優(yōu)勢目前臨床醫(yī)生對于心肌酶的傳統(tǒng)檢測是目前臨床醫(yī)生對于心肌酶的傳統(tǒng)檢測是心肌酶譜心肌酶譜，即檢測酶活性，即檢測酶活性： （1）由于酶活的不穩(wěn)定性酶活的不穩(wěn)定性，易受外在條件的影響而降解，有時在取樣后送往化驗室檢驗的過程中就有一定的降解，容易造成檢測結(jié)果的假陰性； （2）心肌酶譜采用的是免疫抑制法免疫抑制法，方法學的缺陷性方法學的缺陷性會導致

8、當血液中有一定濃度的CK-BB亞基或存在巨CK的情況下，計算結(jié)果使得CK-MB遠遠大于真實值，有時候甚至會出現(xiàn)CK-MB值大于總CK的值，這在理論是絕對不可能的。 酶活力法檢測容易造成假陰性或者假陽性，對酶活力法檢測容易造成假陰性或者假陽性，對CK-MBCK-MB的檢測的檢測質(zhì)量法質(zhì)量法優(yōu)優(yōu)于其于其酶活檢測酶活檢測方法。方法。 直接引用成人參考值標準可能會造成假陽性 溶血標本可導致結(jié)果高度誤差CK-MBCK-MB假假陽陽性分析性分析年齡考量建議棄用肌紅蛋白（Myo） 肌肉組織中肌肉組織中儲存氧儲存氧，在，在肌肌肉運動肉運動需要能量時是需要能量時是供養(yǎng)給能供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)心肌輕度受損即從的生成

9、系統(tǒng)心肌輕度受損即從心肌細胞直接進入血液循環(huán)。心肌細胞直接進入血液循環(huán)。分子量小、快速進分子量小、快速進入血液、入血液、12h12h后就后就開始升高，開始升高，4646小時小時即達高峰即達高峰腎功能障礙、骨骼腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其肌損傷、外傷或其它疾病時均會升高它疾病時均會升高特異性差特異性差心肌損傷早心肌損傷早期標志物期標志物MyoMyo陰性作為排除診陰性作為排除診斷的證據(jù)之一斷的證據(jù)之一 肌肉損傷、腎衰竭及休克時會造成明顯假陽性肌肉損傷、腎衰竭及休克時會造成明顯假陽性 劇烈運動劇烈運動MyoMyo假假陽陽性分析性分析排除其他病因避免運動后檢測CTnICTnICK-MBCK-MBM

10、yoMyo結(jié)果意義結(jié)果意義+心肌梗死發(fā)生在12h內(nèi)+-心肌梗死距首次發(fā)作超過12h+-+基本可以確定為心肌梗死+-心肌梗死發(fā)作24-96h-+早期肌肉或心肌損傷，建議4-8h用CTnI連續(xù)檢測-+-早期肌肉或心肌損傷，建議4-8h用CTnI連續(xù)檢測-+早期肌肉或心肌損傷，建議4-8h用CTnI連續(xù)檢測-沒有發(fā)生心肌梗死，如果還是懷疑，可在2-4h內(nèi)重新檢測心梗三聯(lián)檢測的意義心梗三聯(lián)檢測的意義u 有助于ACS的早期診斷及危險分層；u 檢測心臟手術(shù)造成的心肌損傷；u 各種胸痛原因的鑒別診斷；u 更加頻繁的早期檢測三聯(lián)，可以幫助盡早診斷出心肌梗死并且有利于盡早啟動治療。特征BNPNT-proBNP激

11、素原片段C末端N末端生物活性是否穩(wěn)定性不穩(wěn)定較穩(wěn)定半衰期（分鐘）20min120min血中濃度低較高（BNP的510倍）晝夜節(jié)律變化有無采樣硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可心肌細胞所受容量負荷和壓力負荷急性HF的診斷流程 國內(nèi)外權(quán)威共識聲明及指南文獻均推薦國內(nèi)外權(quán)威共識聲明及指南文獻均推薦使用使用B B型利鈉肽對心衰進行診斷和治療評估：型利鈉肽對心衰進行診斷和治療評估： 慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年中國） NT-PROBNP 國際專家共識（2008年）歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年）ACC/AHA心衰診斷指南（2009年） 急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國）NT-PR

12、OBNP臨床應(yīng)用中國專家共識（2011年） 急性急性HFHF的診斷流程（的診斷流程（20082008年歐洲心衰指南）年歐洲心衰指南） 心力衰竭心力衰竭肺循環(huán)肺循環(huán)充血充血體循環(huán)體循環(huán)淤血淤血心輸出心輸出量不足量不足呼呼吸吸困困難難肺肺水水腫腫頸靜脈怒張，頸靜脈怒張，靜脈壓上升靜脈壓上升水水腫腫肺肺功功能能異異常常皮皮膚膚蒼蒼白白發(fā)發(fā)紺紺乏乏力力失失眠眠尿尿少少血壓低脈壓小，血壓低脈壓小，心源性休克心源性休克心血管性心血管性心源性非心源性心力衰竭肺栓塞ACS肺動脈高壓嚴重的瓣膜疾病心律不齊縮窄性心包炎/心包填塞限制性心肌病非心血管性非心血管性呼吸系統(tǒng)其他肺炎甲狀腺毒癥哮喘代謝疾病氣胸胸壁痛COP

13、D神經(jīng)肌肉性胸膜積液骨骼異常上氣道阻塞焦慮/心理性NT-PROBNPNT-PROBNP評價急性呼吸困難患者的截定評價急性呼吸困難患者的截定點點心衰類型心衰類型臨床意義臨床意義排除參考截點值排除參考截點值急性心衰對于急性呼吸困難患者，結(jié)合患者的病史、癥狀、胸片、心電圖、超聲心動圖診斷之外，NT-proBNP的濃度檢測可對是否為急性HF有很好的鑒別診斷300 pg/ml慢性心衰NT-proBNP可作為慢性心力衰竭的客觀檢查指標，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準確率400 pg/ml初診患者NT-proBNP有高度敏感性具有極佳的陰性預測值，對于臨床疑似癥狀的初級門診患者排除患者HF診

14、斷有較好的成本效益比125 pg/ml國際專家共識（2008年） 中國專家共識（2011年）u心肌疾病(如心肌炎等)u心律不齊u腎衰竭u急性冠脈綜合癥ACSu中風u肺栓塞PEu慢性肺病u貧血u糖尿病u危重疾病等NT-proBNPNT-proBNP假陽性假陽性 沒有發(fā)生沒有發(fā)生HFHF時時NT-proBNPNT-proBNP水平上升水平上升NT-proBNPNT-proBNP假陰性假陰性 急性肺水腫、急性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄者，可能在發(fā)病后1-3小時內(nèi)均不顯示NT-proBNP升高； 在一些突然出現(xiàn)HF癥狀（100 mg/LAdapted from Ridker PM. Circulati

15、on. 2003;107:363-369.建議用于冠狀動脈疾病初級預防篩選指標應(yīng)用于應(yīng)用于心血管炎癥心血管炎癥應(yīng)用于應(yīng)用于常規(guī)炎癥常規(guī)炎癥嚴重細菌感染嚴重細菌感染一般細菌感染一般細菌感染病毒或細菌感染病毒或細菌感染CRP 50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/L項目名稱項目名稱檢測結(jié)果檢測結(jié)果臨床應(yīng)用建議臨床應(yīng)用建議高敏高敏CRP心血管疾病3.0mg/L心血管疾病危險性評估為高危險性，建議給予抗炎和抗栓同時治療新生兒3.0mg/L提示新生兒有常規(guī)炎癥感染常規(guī)常規(guī)CRP兒童30mg/L細菌感染成人1020mg/L提示可能病毒感染在抗生素治療時CRP應(yīng)降至此水平以下如病程尚

16、短，不能排除細菌感染，應(yīng)數(shù)小時后再復查2050mg/L提示細菌感染50100mg/L通常是細菌感染100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴重感染病毒感染基本可排除150mg/L第一個72小時，CRP150mg/L提示可能為壞死性胰腺炎呼吸科：呼吸道感染、肺部感染等兒科 ：兒童各種炎癥感染消化科：膽囊炎、腸胃感染等泌尿科：腎炎、膀胱炎等婦科 ：婦科炎癥等口腔科：牙周炎、口腔炎癥等腫瘤科：腫瘤輔助診斷，患者化療或手術(shù)前后檢測和監(jiān)測心內(nèi)科：心血管炎癥等應(yīng)用的科室應(yīng)用的科室CRPCRP假陰性（假陰性（CRPCRP正常正常WBCWBC增高）增高） 肝功能損害肝功能損害 營養(yǎng)狀況不良，以及營養(yǎng)狀況不良，以

17、及惡液質(zhì)惡液質(zhì)的病人的病人 免疫功能低下或缺損患者免疫功能低下或缺損患者 一些原發(fā)潛在性的疾?。ㄈ纾郝粤＜毎园籽。┮恍┰l(fā)潛在性的疾病（如：慢性粒細胞性白血?。阂嘿|(zhì)惡液質(zhì)：現(xiàn)指癌癥、結(jié)核、血友病、等疾病晚期所出現(xiàn)的現(xiàn)指癌癥、結(jié)核、血友病、等疾病晚期所出現(xiàn)的全身衰竭全身衰竭的狀的狀態(tài)，可看出是由于全身許多態(tài)，可看出是由于全身許多臟器發(fā)生障礙臟器發(fā)生障礙所致的一種中暑狀態(tài)，癥狀是所致的一種中暑狀態(tài)，癥狀是消瘦消瘦、貧血、乏力、皮膚呈污穢黃色、貧血、乏力、皮膚呈污穢黃色。降鈣素原降鈣素原：細菌病毒感染的鑒別診斷細菌病毒感染的鑒別診斷抗生素治療的管理和監(jiān)測抗生素治療的管理和監(jiān)測膿毒癥檢測的最優(yōu)

18、指標膿毒癥檢測的最優(yōu)指標PCTPCT血清降鈣素血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)的前肽物質(zhì)由由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)半衰期半衰期20-24h無激素活性無激素活性11號染色體上號染色體上的單拷貝基因的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細胞甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶內(nèi)源多肽酶降鈣素原降鈣素原 PCT分解分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素（降鈣素（CT） 參考值（ng/ml） 說明PCT0.1正常人（基本沒有細菌感染）0.1-0.25輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段0.25-0.5局部感染0.5 PCT 2很大可能為全身細菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小

19、于48h的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染2 PCT 10全身感染PCT10嚴重膿毒癥或膿毒性休克PCT的值與感染程度關(guān)系的值與感染程度關(guān)系新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達21ng/ml長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml出生出生48小時內(nèi)，患早期膿毒血癥的新生兒小時內(nèi)，患早期膿毒血癥的新生兒PCT值明顯高于健康新生兒值明顯高于健康新生兒降鈣素原在新生兒和兒童中作為早期感染的標志降鈣素原在新生兒和兒童中作為早期感染的標志 。降鈣素原在新生兒細菌感染的診斷過程中的使用非降鈣素原在新生兒細菌感染的診斷過程中的使用非常復

20、雜，但是如果使用正確，降鈣素原的結(jié)果比常復雜，但是如果使用正確，降鈣素原的結(jié)果比C-C-反應(yīng)蛋白有反應(yīng)蛋白有更高的特異性更高的特異性。急診部門中以急診部門中以PCT引導的抗生素治療引導的抗生素治療 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 強烈建議不用抗生素強烈建議不用抗生素建議不使用抗生素建議不使用抗生素建議可以使用抗生素建議可以使用抗生素強烈建議使用抗生素強烈建議使用抗生素在在6-246-24小時后追蹤小時后追蹤PCTPCT可以在下述情況下首次使用抗生素：可以在下述情況下首次使用抗生素：l呼吸道或血液動力學的不穩(wěn)定呼吸道或血液動力學的不穩(wěn)定l威脅生命的合并癥威脅生命的合并癥l需要得到需

21、要得到ICU批準批準PCT3， COPD 且且GOLD為為IVPCT2， COPD 且且GOLDIIIl局部感染（膿腫、積膿癥）局部感染（膿腫、積膿癥）l宿主抵抗力減弱宿主抵抗力減弱（例如：免疫抑制而非皮質(zhì)甾類）（例如：免疫抑制而非皮質(zhì)甾類）l并發(fā)感染需要使用抗生素并發(fā)感染需要使用抗生素考慮使用考慮使用PCTPCT來追蹤病程來追蹤病程如果開始使用抗生素：如果開始使用抗生素：l在病程第在病程第3，5，7天重新測量天重新測量PCTl停用抗生素停用抗生素,使用上述相同的臨界值使用上述相同的臨界值l如果如果PCT初始數(shù)值初始數(shù)值10NG/ML，那么停用抗生素直，那么停用抗生素直到到PCT峰值下降到峰值下降到80-90%l如果初始如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失敗值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失?。ɡ纾嚎顾幮灾?，積膿癥，（例如：抗藥性株，積膿癥，ARDS）l門診患者：