輸血醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展實用教案

1、輸血(sh xu)醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展 一、法律法規(guī)二、血型與血型鑒定(jindng)三、輸血新觀念四、去白細(xì)胞輸血五、血小板血型及配血六、其他 第1頁/共48頁第一頁，共48頁。法律法規(guī)（一）1、中華人民共和國獻(xiàn)血法（1998.10.1施行(shxng)）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（1999.1.5施行(shxng)）3、臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000.10.1施行(shxng)）4、血站管理辦法（1998.10.1施行(shxng)）5、血液制品管理條例（1996.12.30施行(shxng)）6、血站基本標(biāo)準(zhǔn)（2001.1）7、單采血漿站基本標(biāo)準(zhǔn)（1994.8.22通知）8、臍帶血造血干細(xì)胞庫管理

2、辦法（ 1998.10.1施行(shxng)）9、生物制品管理規(guī)定（1993.8.1執(zhí)行） 采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法（1993.3.20）舊第2頁/共48頁第二頁，共48頁。法律法規(guī)（二） 獻(xiàn)血法摘要 1、國家實行無償獻(xiàn)血制度。 提倡18-55周歲的健康公民自愿獻(xiàn)血。 2、血站對獻(xiàn)血者每次采集(cij)血液量一般為200ml，最多不得超過 400ml，兩次采集(cij)間隔期不少于6個月。 3、國家鼓勵臨床用血新技術(shù)的研究和推廣。 4、無償獻(xiàn)血者、無償獻(xiàn)血者的配偶和直系親屬臨床用血時免交或 減交費用的規(guī)定 第3頁/共48頁第三頁，共48頁。法律法規(guī)（三）臨床輸血技術(shù)規(guī)范摘要 1、二級以上醫(yī)院應(yīng)

3、設(shè)置獨立(dl)的輸血科，負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實 施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。 2、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。 3、輸血治療同意書入病歷。 雖然我院使用的血液，均已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測，但由于當(dāng)前科技水平的限制，輸血仍有些不能預(yù)測或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病。 4、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩查試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。 第4頁/共48頁第四頁，共48頁。法律法規(guī)（四）5、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。

4、6、血液發(fā)出后不得退回。7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉( jioch)配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，準(zhǔn)確無誤方可輸血。8、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其它藥物。9、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。10、輸血過程中應(yīng)先慢后快再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。11、出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時檢查、治療和搶救，并查找原因。第5頁/共48頁第五頁，共48頁。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（一）1、1900年首次發(fā)現(xiàn)人類(rnli)

5、血型系統(tǒng)：ABO血型系統(tǒng)。 血型系統(tǒng)是由單一基因位點，或二個以上緊密鄰接的而其間又極少重組的同源基因所編碼的一個或多個抗原組成。2、目前，應(yīng)用血型血清學(xué)已檢出人紅細(xì)胞血型500余種，已確認(rèn)的200余種，血型系統(tǒng)23個。血型系統(tǒng)有ABO、RH、MNS、P、LU、KEL、LW、FY等等。3、人紅細(xì)胞血型可分為兩類，一類抗原表位為糖分子，另一類抗原表位為多肽。以糖分子為抗原表位的主要有：ABO、P、LE、H、I等，分布在除中樞神經(jīng)細(xì)胞外的各種血細(xì)胞、組織細(xì)胞、體液、分泌液中，稱為組織血型；以多肽為抗原表位的主要有：RH、 MNS、KEL、JK等，絕大多數(shù)只分布在人體內(nèi)紅細(xì)胞或骨髓造血干細(xì)胞來源的血細(xì)

6、胞膜上，稱為器官血型。 第6頁/共48頁第六頁，共48頁。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（二） ABO血型系統(tǒng)(xtng) 1、已確定的ABO血型抗原為：A、B、AB和A1，紅細(xì)胞膜具有A或B 抗原，則為A型或B型紅細(xì)胞；或兩者都有，則為AB型紅細(xì)胞；兩者皆無，只有H抗原，則為O型紅細(xì)胞。2、人體內(nèi)ABO血型抗體最多是IgM類自然發(fā)生的抗體，妊娠或輸ABO不相容血液可產(chǎn)生IgG類免疫抗體。 第7頁/共48頁第七頁，共48頁。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（三） Rh血型系統(tǒng) 1、是目前已知的最復(fù)雜僅次于ABO的血型系統(tǒng)。2、目前已明確Rh和LW是不同的血型系統(tǒng)。3、編碼

7、Rh血型抗原為兩個不同高度同源性基因( jyn)RHD基因( jyn)和RHCE基因( jyn)，RHD編碼D抗原，RHCE編碼Cc/Ee抗原。RHD無等位基因( jyn)，因此不存在d抗原，也無抗-d抗體。4、Rh弱D抗原的個體的處理原則：作為獻(xiàn)血員應(yīng)作為Rh(D)陽性對待，作為受血者應(yīng)作為Rh(D)陰性對待。 第8頁/共48頁第八頁，共48頁。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（四） 血凝試驗 1、血凝試驗是指抗體和紅細(xì)胞在液體介質(zhì)中發(fā)生的肉眼可見的凝集反應(yīng)。用于血型鑒定。根據(jù)操作方法的不同，可分為下列3種：玻片法、試管法、微孔法。2、玻片法與其它兩種方法相比，具有操作簡便、節(jié)省材

8、料(cilio)等特點，但它易造成操作人員被污染的機(jī)會，且易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。3、試管法是目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的血凝試驗方法，特點是快速、結(jié)果可靠。 第9頁/共48頁第九頁，共48頁。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（四）4、微柱凝膠法（微孔板技術(shù)） 1）1986年Lapierre發(fā)明微柱凝膠技術(shù) 2）微柱凝膠試驗是紅細(xì)胞膜抗原與相應(yīng)抗體在凝膠介質(zhì)中發(fā)生的凝集反應(yīng)，是一種免疫學(xué)檢測新技術(shù)。 3）基本原理：通過調(diào)節(jié)凝膠的濃度來控制凝膠間隙的大小，使其間隙只能(zh nn)允許游離的紅細(xì)胞通過，致游離紅細(xì)胞與聚集紅細(xì)胞分離，通過離心，如紅細(xì)胞沉積在凝膠管底部，則表明紅細(xì)胞未發(fā)生凝聚、凝集

9、，是陰性反應(yīng)；若紅細(xì)胞聚集在凝膠帶上部，則表明紅細(xì)胞發(fā)生凝集，是陽性反應(yīng)。 4）該技術(shù)具有更準(zhǔn)確、更敏感、更簡單，結(jié)果可較長期保存等特點，國外輸血界已常規(guī)采用，國內(nèi)尚處于引進(jìn)階段。 第10頁/共48頁第十頁，共48頁。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（五） A型Rh(D) 陰性(ynxng) A、B、D正定型， Ctl為質(zhì)控管， / A1、B反定型 第11頁/共48頁第十一頁，共48頁。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（六） 微柱凝膠試驗(shyn)定血型的常規(guī)設(shè)備見下圖： 第12頁/共48頁第十二頁，共48頁。輸血(sh xu)新觀念（一）一、更新全血比較“全”的舊觀念1

10、 1 、全血并不“全” 1) 1) 血液離開血循環(huán)，發(fā)生“保存損害”。 2 2）保存液是針對紅細(xì)胞設(shè)計的：ACDACD，2121天；CPDCPD，2828天；ACDAACDA、 CPDA CPDA，3535天。血液有效保存期：血液輸入人體后24hr,RBC24hr,RBC存活率超過70%70%的保存天數(shù)。 3) 3) 血小板需要在 22 22 2 2 振蕩條件下保存。44，12 12 小時后喪失大部分活性。 4) 4) 白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存（N N不超過8 8小時）。 5) 5) 因子和不穩(wěn)定，要求18 18 以下保存， 4 4 保存 1-3 1-3 天活性喪失 50 50，所

11、以說全血除 RBC RBC 外，其余成分濃度低，達(dá)不到(b do)(b do)補(bǔ)充 WBC WBC 、 Pt Pt 、凝血因子的目的，并且全血療效與 RBC RBC 相似，而不良反應(yīng)比 RBC RBC 多。 第13頁/共48頁第十三頁，共48頁。輸血(sh xu)新觀念（二） 2 、全血缺點： 1) 大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷（血漿擴(kuò)容）：特別是老年人、嬰幼兒、危重病人。 2) 全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重 ：細(xì)胞碎片(su pin)多，血漿中鈉、鉀、氨高。3) 全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多：如 WBC 抗體引起的發(fā)熱反應(yīng)常見。 4）保存期太長的全血中微聚物多：細(xì)胞碎片(su pin)、

12、變性蛋白、纖維蛋白等，20-80m大小，可致肺栓塞。 第14頁/共48頁第十四頁，共48頁。輸血(sh xu)新觀念（三） 二、更新新鮮血(xinxu)比保存血好的舊觀念1 、新鮮全血的新鮮度難下定義:ACD全血紅細(xì)胞存活率，保存1天為100%、7天98%、14天85%、21天80% 。2 、輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣 1) 補(bǔ)充 RBC ，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血(xinxu) 2) 補(bǔ)充粒細(xì)胞， 8 小時內(nèi)的全血視為新鮮血(xinxu) 3) 補(bǔ)充血小板， 12 小時內(nèi)的全血視為新鮮血(xinxu) 4) 補(bǔ)充凝血因子，當(dāng)天的全血視為新鮮血(xinxu) 3 、1-3 天內(nèi)的全血視

13、為新鮮血(xinxu)無科學(xué)依據(jù) 4 、從治療效果看：即使是“熱血”，除 RBC 外，其余成分不足 1 個治療劑量 第15頁/共48頁第十五頁，共48頁。輸血(sh xu)新觀念（四）5 5 、輸注保存血比新鮮血更安全 1) 1)某些病原體在保存血中不能存活。如 梅毒螺旋體4 4度3 3天可滅 活，瘧原蟲2 2周部分滅活。 2) 2) 輸保存血以便有充分時間對血液仔細(xì)檢測 ：我國檢測2 2次3) 3) 輸當(dāng)天的新鮮血最不安全，也無實際意義。 6 6 、符合下列個條件(tiojin)(tiojin)既為新鮮血 1) RBC 1) RBC 存活率接近正常 2) 2 2) 2 ，3 3 DPG DP

14、G 接近正常 3) 3) 鉀的含量不高 新鮮血： ACD 5 ACD 5 天 (3 (3 天 ) ) CPD CPD 或 CPDA 10 CPDA 1Log10，對預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)有效去白細(xì)胞輸血(sh xu)（五）第27頁/共48頁第二十七頁，共48頁。 2、去白細(xì)胞與降低傳播白細(xì)胞相 關(guān) 傳 染 性 病 原 體 （ C M V 、HTLV-I/）的危險性 CMV、HTLV-I/等病原體只存在于WBC中，去白細(xì)胞可以(ky)顯著減少這些病原體的傳播。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（六）第28頁/共48頁第二十八頁，共48頁。 去 白 細(xì) 胞 2 L o g 1 0 ， 可 預(yù) 防CMV等病毒

15、輸血傳播(chunb)。 濾器能去除白細(xì)胞內(nèi)CMV DNA3Log10去白細(xì)胞輸血(sh xu)（七）第29頁/共48頁第二十九頁，共48頁。 3、去白細(xì)胞與防止HLA同種免疫和血小板輸注無效 血液中HLA抗原主要存在白細(xì)胞上，以淋巴細(xì)胞膜表面(biomin)最高。去除血液制品中的白細(xì)胞對防止HLA同種免疫有良好的效果。 防止同種免疫和血小板輸注無效需要去白細(xì)胞3Log10。 第四代濾器已經(jīng)達(dá)到了這個標(biāo)準(zhǔn)。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（八）第30頁/共48頁第三十頁，共48頁。 血小板輸注無效的諸多原因中非同種免疫因素(yn s)（包括藥物、發(fā)熱、自身抗體）高達(dá)80%以上，這些原因使血小板輸血效

16、果降低50%左右。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（九）第31頁/共48頁第三十一頁，共48頁。 去白細(xì)胞能有效防止初次同種免疫，而對HLA同種免疫二次應(yīng)答的抑制(yzh)效果較差，在有妊娠史和輸血史病人中的臨床應(yīng)用效果尚不明確。 去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十）第32頁/共48頁第三十二頁，共48頁。 4 、 去 白 細(xì) 胞 與 輸 血 相 關(guān)(xinggun)免疫抑制 同種異體輸血可能引起受者淋巴細(xì)胞亞群改變，CD4+/CD8+比值降低,CD4+細(xì)胞絕對值下降和NK細(xì)胞功能低下。 輸血劑量和次數(shù)與感染發(fā)生率成正相關(guān)(xinggun)去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十一）第33頁/共48頁第三十三頁，

17、共48頁。 5、去白細(xì)胞與防止PTGVHD PTGVHD是由供血者血液內(nèi)活的淋巴細(xì)胞引起的致命的同種免疫反應(yīng)。 其高危人群(rnqn)包括新生兒、先天性或后天性免疫缺陷病人、放療或化療后免疫抑制病人。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十二）第34頁/共48頁第三十四頁，共48頁。 還 包 括 這 樣 一 種 人 群(rnqn)，受血者因含有供血者的HLA型別，而不能識別供血者的淋巴細(xì)胞，供血者淋巴細(xì)胞不被清除而在受血者體內(nèi)繁殖，但卻可以識別 受 血 者 其 它 H L A 抗 原 而 發(fā) 生GVHD。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十三）第35頁/共48頁第三十五頁，共48頁。 輸注血液進(jìn)行照射是防止P

18、TGVHD最有效和可靠的方法 其次就是使用濾器(lq)去除白細(xì)胞去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十四）第36頁/共48頁第三十六頁，共48頁。 6、去白細(xì)胞與降低CJD和nvCJD輸血傳播的可能性 CJD是一種(y zhn)可怕的不治之癥。淋巴細(xì)胞可能是攜帶者。 去白細(xì)胞有可能降低CJD、nvCJD輸血傳播的危險性去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十五）第37頁/共48頁第三十七頁，共48頁。血小板血型(xuxng)及配血（一） 血小板表面復(fù)雜的血型抗原通常分為兩種： 一類是與其它表面或組織共有的抗原，稱為血小板相關(guān)抗原， 相關(guān)抗原主要與紅細(xì)胞ABO血型系統(tǒng)(xtng)以及人類白細(xì)胞抗原（HLA） 有關(guān)

19、。另一類為血小板特異性抗原。 特異性抗原由血小板特有的抗原決定簇組成，在其它細(xì)胞和組 織上不能發(fā)現(xiàn)。 第38頁/共48頁第三十八頁，共48頁。血小板血型(xuxng)及配血（二） 血小板血型抗原(kngyun) 1）ABO系統(tǒng)血型抗原(kngyun) 已經(jīng)證明血小板表面存在A和B抗原(kngyun)，目前已有許多文獻(xiàn)證明血小 板沒有RhD抗原(kngyun)。2）HLA血型抗原(kngyun) 已經(jīng)證明血小板膜上存在HLA-A和B位點的抗原(kngyun)，是否存在HLA-C位點的抗原(kngyun)，尚有爭議。血小板上未發(fā)現(xiàn)有HLA-DR、DP、DQ等位點的抗原(kngyun)。 第39頁/

20、共48頁第三十九頁，共48頁。血小板血型(xuxng)及配血（三） 3）血小板特異性抗原 通過相應(yīng)抗體的檢出而發(fā)現(xiàn)的，具有獨特(dt)的型特異性，并構(gòu)成血小板膜結(jié)構(gòu)中的一部分。ISBT確認(rèn)的血小板特異性抗原已有5個血型系統(tǒng)10個抗原，正式命名為HPA1-HPA5。 抗原系統(tǒng) 抗原 HPA-1 HPA-1a、 HPA-1b HPA-2 HPA-2a、 HPA-2b HPA-3 HPA-3a、 HPA-3b HPA-4 HPA-4a、 HPA-4b HPA-5 HPA-5a、 HPA-5b第40頁/共48頁第四十頁，共48頁。血小板血型(xuxng)及配血（四） 血小板配血和輸注1）ABO血型 不

21、合的血小板輸注，血小板壽命將縮短。2）在我國通常進(jìn)行ABO同型血小板輸注。3）歐美國家血小板輸注無效大多數(shù)是由于HPA-1a抗體引起。我國人和日本人， HPA-1a抗原的頻率(pnl)99.9%，至今未發(fā)現(xiàn)HPA-1a抗原陰性者，因此HPA-1a抗原對黃種人臨床意義不大。據(jù)報道日本人中HPA-2b抗原頻率(pnl)約為26%， HPA-2b抗體是引起血小板輸注無效發(fā)生的主要原因之一。 第41頁/共48頁第四十一頁，共48頁。其他(qt)（一）人造血紅細(xì)胞代用品研究進(jìn)展與臨床試用制品種類 ： 過氟碳化合物乳劑（日、俄、中，第一代） 合成化學(xué)物質(zhì) 氟碳溴化物乳劑（美國，第二代） 人胎盤血（中國(z

22、hn u)） 過期人血（各國） 人血紅蛋白紅細(xì)胞代用品 基因重組（美國） 天然Hb(化學(xué)修飾) 干細(xì)胞培養(yǎng)（加拿大） 牛血紅蛋白（美、中） 合成血紅素 人工紅細(xì)胞（加、日、美） 第42頁/共48頁第四十二頁，共48頁。其它(qt)（二） 臨床試用(shyng):1、氟碳化合物類紅細(xì)胞代用品:F-DA、中國號、OxygenTM 副作用:清除緩慢、肝功能損害、毒性大。 前景：除OxygenTM正在進(jìn)行期臨床試用(shyng)外，基本停止使用。2、Hb類紅細(xì)胞代用品 品種較多rHb1.1、Polyheme、Hemdiak、Hemopare. 副作用：生物安全性問題 前景：進(jìn)入、期臨床試用(shyng

23、)。第43頁/共48頁第四十三頁，共48頁。其它(qt)（三） 抗體篩選檢查一、什么叫“抗體篩選”檢查 1、不規(guī)則抗體的含義：通常把紅細(xì)胞ABO血型系統(tǒng)中抗A、抗B抗體稱為規(guī)則抗體，把抗A、抗B以外的所有紅細(xì)胞血型抗體稱為不規(guī)則抗體。如抗D、抗N、抗M、jk-抗體。 2、“抗體篩選”的含義：用至少具備全部有臨床意義的血型系統(tǒng)抗原的O型紅細(xì)胞，檢測病人血漿（含多種抗體）；如果出現(xiàn)聚集現(xiàn)象，則提示病人有不規(guī)則抗體存在，可判為“抗體篩選”陽性；由此再開展抗體鑒定，以判斷這種不規(guī)則抗體是針對(zhndu)哪種血型系統(tǒng)的；以便選擇血型相配的紅細(xì)胞供給病人，避免溶血反應(yīng)的發(fā)生。第44頁/共48頁第四十四頁，共48頁。其它(qt)（四） 二、為什么要開展輸血前的“抗體篩選”檢查 1、紅細(xì)胞抗原的多樣性決定了抗體的多樣性，而目前常規(guī)檢測( jin c)的只是血型抗體中極少的幾個，很有必要開展“抗體篩選