高血壓初始單片復(fù)方制劑治療更多心血管獲益PPT課件

1、心血管第1頁/共109頁 1/10萬人第2頁/共109頁 注：調(diào)整因素 ：年齡、性別和上述危險因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C15500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41199115900,00012.6 542002 18 270,00018.8 312007- 遼寧，河北，江蘇 地區(qū) 高血壓患病率 25 %第6頁/共109頁知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.14.1 2002 30.2 24.76.1美國2000 70 59 34*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg第7頁/共109頁心血管第8頁/共109頁注：一項對17個國

2、家的1259位全科醫(yī)生進行的全球性調(diào)查研究依從性差、單藥療效不佳、未及時聯(lián)合治療等依從性差、單藥療效不佳、未及時聯(lián)合治療等是血壓難以達標的重要原因是血壓難以達標的重要原因醫(yī)生比例 %2426344172020406080依從性差未及時聯(lián)合治療單藥療效不佳無法耐受加量副作用劑量 調(diào)整繁瑣血壓不達標原因調(diào)查Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.第9頁/共109頁血壓達標需要加大聯(lián)合治療的執(zhí)行力度血壓達標需要加大聯(lián)合治療的執(zhí)行力度Peter Bramlage, et al. Cur

3、rent Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.注：一項對17個國家的1259位全科醫(yī)生進行的全球性調(diào)查研究國外醫(yī)生高血壓指南參照情況3530252015105031191733當?shù)禺數(shù)刂改现改螶NC7ESC/ESHWHO其他其他指南參照率 %國際權(quán)威指南參照率低雖然73%的醫(yī)生認為及時聯(lián)合治療更有利于血壓達標但是大部分醫(yī)生仍保持等待和觀望態(tài)度僅20%的患者在單藥降壓未達標后給予聯(lián)合治療l文章指出：提高對指南推薦的執(zhí)行力度將有助于血壓達標，更多心血管獲益第10頁/共109頁血壓達標需要多種藥物聯(lián)合治療血壓達標需要多種藥物聯(lián)合治療Pant

4、elis A. Sarafidis, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:130-9.研究(收縮壓達到)抗高血壓藥物平均種類HOT(138mmHg)UKPDS(144mmHg) ALLHAT(138mmHg) INVEST(136mmHg)MDRD(132mmHg) ABCD(132mmHg) AASK(128mmHg) IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)0 1 2 3 4 “隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥” “超過2/3的高血壓病人需兩種或 兩種以上不同類別的藥物，而 不是只用一

5、個藥物來有效控制血壓” JNC7(2003) “越來越多的研究證據(jù)顯示，只有當 至少2種藥物聯(lián)合使用時才可有 效控制血壓”ESH/ESC(2009)中國高血壓防治指南(2005)血壓超過目標值20/10mmHg時應(yīng)起始聯(lián)合治療第11頁/共109頁權(quán)威高血壓指南推薦權(quán)威高血壓指南推薦“起始聯(lián)合治療起始聯(lián)合治療”2007年ESC指南Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.l 高風險患者應(yīng)起始聯(lián)合治療并 較快調(diào)整劑量使血壓達標l大多數(shù)患者需一種以上藥物聯(lián)合降壓達標第12頁/共109頁起始聯(lián)合治療較單藥序貫和階梯療

6、法達標率更高起始聯(lián)合治療較單藥序貫和階梯療法達標率更高Mourad, et al. J Hypertens. 2004;22:2379-86.Ross D. Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:646-53.注：達標定義為血壓140/90mmHg；單藥序貫：阿替洛爾起始，如需要轉(zhuǎn)換為氯沙坦，氨氯地平； 階梯治療：纈沙坦加量，如需要與氫氯噻嗪聯(lián)合治療起始聯(lián)合 單藥序貫 階梯治療62%49%47%p=0.01p=0.00564.7%52.7%A+D起始聯(lián)合 單藥起始治療 p=0.026n=180 n=176 n=177n=802 n=1246治療9個月治療6

7、個月第13頁/共109頁聯(lián)合治療比單藥加量能夠帶來更大的降壓療效聯(lián)合治療比單藥加量能夠帶來更大的降壓療效M R Law, et al. BMJ.com 2003;326:1427.Wald, et al. AJM, 2009;122(3):290-300.l 354項隨機、雙盲、安慰劑對照研究：單藥加量后血壓降幅多不顯著l 聯(lián)合治療的血壓平均降幅是單藥加量的4.5倍利尿劑受體阻滯劑ACEICCB血壓降低值(mmHg)8.88.8051015添加其他類型藥物單藥劑量加倍利尿劑受體阻滯劑ACEICCB 所有種類1.040.191.001.160.891.010

8、.230.20.370.20.811.2收縮壓降低比例第14頁/共109頁頻繁變更治療方案顯著增加患者中斷治療風險頻繁變更治療方案顯著增加患者中斷治療風險J. Jaime Caro, et al. CMAJ 1999;160:41-6.初始6個月內(nèi)變更治療方案增加6-12個月時中斷治療風險的評估治療方案改變1次治療方案改變2次或更多* 與無改變者相比，p0.05中斷治療風險升高升高7%中斷治療風險升高升高25%*n=22000第15頁/共109頁Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.SCOPE研究：研究： 提早提早

9、3個月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā)生風險降個月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā)生風險降低達低達27.8%p=0.04一開始即降壓治療組 n=24773個月后開始降壓治療組 n=2460100%72.2%非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年)風險降低27.8%第16頁/共109頁VALUE: Systolic blood pressure in studyJulius S et al. Lancet. June 2004;363.mmHg01.02.03.04.01244823461218303642546066Months(or final visit)5.0Difference in SBP Betwe

10、en Valsartan and Amlodipine1.0Valsartan (N = 7649)Amlodipine (N = 7596)135140145150155mmHgMonths(or final visit)Sitting SBP by Time and Treatment GroupBaseline12448234612183036425460664.0 mmHg第17頁/共109頁Weber MA, et al. Lancet 2004;363:2049-51.VALUE研究：研究： 6個月內(nèi)降壓達標顯著降低心血管事件個月內(nèi)降壓達標顯著降低心血管事件發(fā)生風險發(fā)生風險與未達標

11、者相比，p0.05風險降低風險降低25%達標患者 n=10755未達標患者 n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：達標定義為SBP140mmHg致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心衰住院風險降低風險降低45%風險降低風險降低21%風險降低風險降低36%第18頁/共109頁早期血壓差異，更多早期血壓差異，更多CV獲益獲益ASCOT研究研究Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.l 研究早期(1年)，兩組血壓即出現(xiàn)顯著差異A方案B方案n=9639收縮壓 mmHg120140160180年基線0.511.

12、522.533.544.555.5137.7136.1隨訪結(jié)束 163.9164.1n=9618平均差異=2.7，p0.0001l B方案患者CV風險顯著低于A方案患者A：阿替洛爾氫氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利p0.0001腦卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001發(fā)生率 %p=0.0003年第19頁/共109頁2009ESC指南：起始聯(lián)合治療的兩大優(yōu)勢指南：起始聯(lián)合治療的兩大優(yōu)勢Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension. 2009; 27:2121-58.滿意度高減少停藥2l 血壓不達標是患者中斷治療的常見原因l 起始聯(lián)合治療可以增加患

13、者降壓治療信心，減少治療中斷比例更早達標更多獲益1尤其對于高危患者，起始聯(lián)合治療可帶來獲益：心血管(CV)事件可能在極短時間內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)立即開始保護性干預(yù)措施，盡早控制血壓達標l 降壓的保護效應(yīng)可在開始治療后的很短時間內(nèi)就出現(xiàn)l 起始聯(lián)合治療更大程度降低血壓，使患者血壓迅速達標第20頁/共109頁心血管第21頁/共109頁第22頁/共109頁對抗RAAS激活后的升壓負向調(diào)節(jié)作用增強利尿劑的降壓療效反射性引起RAAS激活增強RAASI敏感性增強ARB降壓療效利尿劑減少血容量降低外周血管阻力降低血壓選擇性阻滯AT1受體，降低血壓ARBARB+利尿劑：協(xié)同機制強效降壓利尿劑：協(xié)同機制強效降壓David

14、 T Nash, South Med J. 2007;100(4):386-92.第23頁/共109頁Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-96.80/12.5mg纈沙坦纈沙坦/氫氯噻嗪降壓療效相當于兩氫氯噻嗪降壓療效相當于兩片片氨氯地平氨氯地平注：多中心、隨機、雙盲研究，690例原發(fā)性高血壓患者隨機接受代文80mg或氨氯地平5mg治療，4周后若對治療 無反應(yīng)則改為復(fù)代文80/12.5mg或氨氯地平10mg，共隨訪12周4 周12 周-30-25-20-15-10-50舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓血壓平均改變(mmHg)復(fù)代文 80/12.5mg氨

15、氯地平 10mg纈沙坦 80mg (n=342)氨氯地平 5mg (n=348)-19.5-20.2-10.3-10.1-26.4-26.4-13.8-14.3治療組之間 p=NS治療組之間 p=NS第24頁/共109頁起始聯(lián)合治療顯著縮短達標時間起始聯(lián)合治療顯著縮短達標時間 復(fù)代文復(fù)代文起始聯(lián)合治療起始聯(lián)合治療2周，收縮壓降低達周，收縮壓降低達22.5mmHgDH Zappe, et al. Journal of Human Hypertension. 2010;24:483-91. 注：6周、前瞻性、多中心、雙盲對照研究：復(fù)代文 160/12.5mg (n=213)坐位收縮壓變化基線治療2

16、周后138.5mmHg-22.5mmHg坐位舒張壓變化-12.3mmHg85.9mmHg基線治療2周后l 平均達標時間：2.8周161.0 mmHg98.2 mmHg第25頁/共109頁纈沙坦纈沙坦/氫氯噻嗪針對不同患者群均有效降壓氫氯噻嗪針對不同患者群均有效降壓Wellington K, et al. Drugs 2002;62:1983-2005.Ridker PM, et al. Hypertension. 2006;48:73-9. Data on file. Study CVAH631DUS02. Novartis Pharmaceuticals Corporation.l一項針對2

17、8005名輕、中、重度高血壓患者為期3個月的研究顯示：無論既往有無進行降壓治療，復(fù)代文總有效率達89%肥胖高血壓患者BMI 30kg/m2單純收縮期高血壓患者老年高血壓患者(65歲)伴糖尿病的高血壓患者治療第2周SBP與基線相比的平均變化值(mmHg)-21-23-24-25-25-24-23-22-21-20l 多中心、隨機、開放研究第26頁/共109頁ARB 同時擴張動脈和靜脈 減少外周性水腫 腎臟：同時擴張入球和出球小動脈 具有心衰和腎保護的循證醫(yī)學證據(jù)CCB 主要擴張動脈 毛細血管阻力增加，外周性水腫常見 腎臟：主要擴張入球小動脈 具有減少心肌缺血的循證醫(yī)學證據(jù) SNS RAS ARB

18、+CCB 對對SNS和和RAS 活性、血管擴張、腎功能的影響活性、血管擴張、腎功能的影響第27頁/共109頁輕度高血壓輕度高血壓1140-160140-160MSSBP較基線的平均變化值 (mmHg)01020304050中度高血壓中度高血壓160-180重度高血壓重度高血壓2180 mmHg纈沙坦纈沙坦/ /氨氯地平對各級高血壓患者的降壓療效氨氯地平對各級高血壓患者的降壓療效中度高血壓中度高血壓160-1801Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:35564 (Dose 10/160 mg)2 Destro et al. J Am Soc Hyperten

19、s 2008;2:294302(Dose 10/160 mg)第28頁/共109頁總b b-blockerCCBARBACEI利尿劑隨機治療試驗前應(yīng)用的降壓藥種類治療8周后與基線比收縮壓壓水平變化 (mmHg)隨機, 雙盲, 多國, 平行對照研究, 治療16周纈沙坦/ /氨氯地平進一步降低單藥治療不達標患者的血壓纈沙坦/氨氯地平 160/10 mg纈沙坦/氨氯地平 160/5 mgN=440 44976555370175 17592 10541390510152025Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:18594第29頁/共109頁倍博特治療16周

20、，87.6%的高血壓患者血壓達標隨機隨機, 雙盲雙盲, 多國多國, 平行對照研究，治療平行對照研究，治療16周周纈沙坦纈沙坦/氨氯地平氨氯地平5/160 mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74治療治療16周末周末160/5mg組和組和160/10 mg組分別有組分別有45.9% and 40.7%的糖尿病患者的糖尿病患者BP 低于低于130/80mmHgPatients (%)Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:18594 纈沙坦纈沙坦/氨氯地平氨氯地平10/160 mg第30頁/共109頁*p0.05 纈沙坦纈沙坦/氨氯地平

21、氨氯地平 vs. 氨氯地平單藥治療氨氯地平單藥治療ISH = 單純收縮性高血壓單純收縮性高血壓 ( 140 and 90 mmHg)肥胖定義為肥胖定義為BMI 30 kg/m2氨氯地平氨氯地平 10 mg糖尿病糖尿病老年老年( 65 yrs)治療治療4周后周后 MSSBP (mmHg)的下降幅度的下降幅度8689789846551341453436單純收縮期單純收縮期高血壓高血壓重度重度( 180 mmHg)肥胖肥胖*29.721.730.222.040.131.727.222.929.522.7纈沙坦纈沙坦/氨氯地平氨氯地平 160/10 mg-45-40-35-30-25-20-15-10

22、-50Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294302纈沙坦/ /氨氯地平有效降低各患者人群血壓第31頁/共109頁心血管第32頁/共109頁l 采取各藥的按需劑量配比處方 優(yōu)點：可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量l 采用固定配比復(fù)方第33頁/共109頁 單片復(fù)方制劑單片復(fù)方制劑(復(fù)代文復(fù)代文)顯著增加患者治療持續(xù)性和依從性顯著增加患者治療持續(xù)性和依從性Brixner DI, et al. Curr Med Res Opin 2008;24(9):2597-607.l 比較使用復(fù)代文和使用纈沙坦/氫氯噻嗪自主聯(lián)合患者治療持續(xù)性和依從性，共隨訪12個月持續(xù)

23、性(1年內(nèi)未發(fā)生治療中斷事件) SPC組 n=1628自主聯(lián)合組 n=561p0.001p0.001依從性54%19%62.1%53.0%注：中斷治療定義為停藥且未服用其他藥物達60天，依從性以實際治療時間/總體處方用藥時間評估第34頁/共109頁單片復(fù)方制劑達標率顯著高于單片復(fù)方制劑達標率顯著高于2片藥物自由聯(lián)合片藥物自由聯(lián)合Joanne Chang, et al. Curr Med Res Opin 2010; 26:2203-12.l 比較使用以纈沙坦為基礎(chǔ)的SPC組和其他ARB為基礎(chǔ)的自由聯(lián)合組降壓治療的達標率3個月達標率比較p=0.01SPC組 n=414 自由聯(lián)合組 n=3986個

24、月達標率比較p=0.0169.1%59.2%28.9%31.1%第35頁/共109頁與自由聯(lián)合相比，倍博特與自由聯(lián)合相比，倍博特顯著提高患者依從性顯著提高患者依從性由由45254525例高血壓患者參與的為期例高血壓患者參與的為期1313個月倍博特與個月倍博特與ARB+CCBARB+CCB對照研究。對照研究。Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(12):2877-2887. Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(12):2877-2887. 第36頁/共109頁第37頁/共109頁第38頁/共109頁20

25、09ESC指南力薦單片復(fù)方制劑起始聯(lián)合治指南力薦單片復(fù)方制劑起始聯(lián)合治療療Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121-58.“只要有可能，起始聯(lián)合治療應(yīng)優(yōu)先選用單片復(fù)方制劑，簡化治療方案，提高患者依從性”第39頁/共109頁第40頁/共109頁 JNC7和和ESC指南共同推薦：起始單片復(fù)方，更多指南共同推薦：起始單片復(fù)方，更多CV獲益獲益Chobanian AV, et al. JAMA.2003 289(19):2560-72.Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.l 超過目標血壓值20/10mmHg的高血壓新患者 推薦起始聯(lián)合治療1、2l ESC指南3：起始聯(lián)合兩大原因更早達標、更多獲益滿意度高、減少停藥WHOWHYHOWWHICHl 需起始聯(lián)合治療的患者應(yīng)優(yōu)先選用單片復(fù)方制劑，