深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)

1、 吳吳 寅寅 芬芬深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)深靜脈血栓形成的預(yù)防干預(yù)深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT） 血液在深靜脈腔內(nèi)血液在深靜脈腔內(nèi)不正常不正常凝結(jié)凝結(jié)， 堵塞靜脈管堵塞靜脈管腔，腔，導(dǎo)致導(dǎo)致靜脈回流障礙靜脈回流障礙 全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見又以左下肢最為多見。DVT的發(fā)病率的發(fā)病率發(fā)病率高發(fā)病率高:美國(guó)美國(guó)145/10萬，每年萬，每年60萬，萬， 僅次于冠心病和高血壓居第三位。僅次于冠心病和高血壓居第三位。 診斷率低：忽視，診斷率低：忽視，80%無癥狀無癥狀死亡率高：死亡率

2、高：5萬，全美總死亡率第三位萬，全美總死亡率第三位國(guó)內(nèi)無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，估計(jì)國(guó)內(nèi)無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，估計(jì)1/1000以上。以上。DVT的后果的后果 引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張或曲張。引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張或曲張。 血栓形成后綜合征血栓形成后綜合征 是最常見最重要的并發(fā)是最常見最重要的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌癥，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張、色素肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化，重者形成局部沉著、皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍潰瘍 血栓脫落血栓脫落,引起肺栓塞引起肺栓塞,重者危及生命。重者危及生命。肺栓塞肺栓塞DVT的

3、發(fā)生病因的發(fā)生病因： 1、血管內(nèi)膜損傷血管內(nèi)膜損傷 2、血流異常、血流異常 3、血液、血液高高凝狀態(tài)凝狀態(tài) 解剖解剖因素也是下肢因素也是下肢DVT的重要原因，的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于峽之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。內(nèi)粘連。DVT的易患因素的易患因素 年齡（年齡（40歲）歲） ：血液濃縮，凝血因子活性增高，：血液濃縮，凝血因子活性增高，肌肉泵活性減少肌肉泵活性減少 制動(dòng)：長(zhǎng)時(shí)間臥床（如術(shù)后、偏癱

4、、心衰、心梗制動(dòng)：長(zhǎng)時(shí)間臥床（如術(shù)后、偏癱、心衰、心梗病人）病人） 惡性腫瘤：腫瘤釋放促凝物質(zhì)惡性腫瘤：腫瘤釋放促凝物質(zhì) 手術(shù)、創(chuàng)傷：血管壁損傷，活動(dòng)減少手術(shù)、創(chuàng)傷：血管壁損傷，活動(dòng)減少 術(shù)前禁食術(shù)前禁食 吸煙、肥胖、靜脈曲張、糖尿病吸煙、肥胖、靜脈曲張、糖尿病 妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療易患因素易患因素手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、創(chuàng)傷 術(shù)中制動(dòng)術(shù)中制動(dòng),術(shù)后長(zhǎng)期臥床使靜脈血流速度減慢術(shù)后長(zhǎng)期臥床使靜脈血流速度減慢 腹腔鏡手術(shù)氣腹增加腹腔內(nèi)壓，使腔靜脈受壓腹腔鏡手術(shù)氣腹增加腹腔內(nèi)壓，使腔靜脈受壓 麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，

5、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，功能， 手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng)統(tǒng),出現(xiàn)高凝狀態(tài)出現(xiàn)高凝狀態(tài) 創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫引起靜脈回流障礙創(chuàng)傷導(dǎo)致組織水腫引起靜脈回流障礙易患因素易患因素手術(shù)手術(shù) 據(jù)據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間12小時(shí)小時(shí)20%發(fā)發(fā)病，病，23小時(shí)小時(shí)46.7%，3小時(shí)以上小時(shí)以上62.5%（國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國(guó)內(nèi)高），并發(fā)（國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國(guó)內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)現(xiàn)50

6、%在術(shù)后第在術(shù)后第1天發(fā)生，天發(fā)生，30%在術(shù)后第在術(shù)后第2天發(fā)生。天發(fā)生。 易患因素易患因素手術(shù)手術(shù) 止血藥、輸血止血藥、輸血 病人輸入庫存血（紅細(xì)胞碎片多，粘稠度病人輸入庫存血（紅細(xì)胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。高，利于血栓形成。易患因素易患因素惡性腫瘤惡性腫瘤 惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質(zhì)惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質(zhì),導(dǎo)致腫瘤導(dǎo)致腫瘤患者血液系統(tǒng)異常激活患者血液系統(tǒng)異常激活,容易發(fā)生容易發(fā)生DVT。 惡性腫瘤還分泌纖溶活性抑制物惡性腫瘤還分泌纖溶活性抑制物,使血液中使血液中纖溶系統(tǒng)活性下降纖溶系統(tǒng)活性下降,不能及時(shí)有效溶解血栓不能及時(shí)有效溶解血栓中的纖維旦白中的纖維旦白,引起血液黏度

7、增高。引起血液黏度增高。 惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物腺苷二磷酸增多惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增強(qiáng)引起血小板聚集功能增強(qiáng),是是DVT形成的另形成的另一個(gè)原因一個(gè)原因 易患因素易患因素孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦 增大子宮壓迫下腔、髂靜脈，下肢靜脈血增大子宮壓迫下腔、髂靜脈，下肢靜脈血回流不暢?；亓鞑粫?。 妊娠中晚期血量增加，使靜脈壁變薄妊娠中晚期血量增加，使靜脈壁變薄 凝血因子增加，血液粘稠度增加。凝血因子增加，血液粘稠度增加。 產(chǎn)后產(chǎn)后1-2個(gè)月，使用止血藥，產(chǎn)后個(gè)月，使用止血藥，產(chǎn)后“坐月子坐月子”激素與激素與DVT 雌激素：升高血粘度，提高纖維蛋白原，雌激素：升高血粘度，提高纖維

8、蛋白原， 凝血因子凝血因子和和濃度，增加血小板的粘附濃度，增加血小板的粘附性和聚集作用性和聚集作用 孕激素：導(dǎo)致血管彈性、張力減弱孕激素：導(dǎo)致血管彈性、張力減弱DVT的診斷的診斷 D-二聚體二聚體-陰性預(yù)測(cè)值達(dá)陰性預(yù)測(cè)值達(dá)98% 彩色多普勒超聲：管腔內(nèi)無血流信號(hào)及頻彩色多普勒超聲：管腔內(nèi)無血流信號(hào)及頻譜信號(hào)，靜脈加壓后管腔無塌陷譜信號(hào)，靜脈加壓后管腔無塌陷 下肢靜脈造影下肢靜脈造影DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn) MIR:檢測(cè)無癥狀的檢測(cè)無癥狀的DVT及小的非閉塞性血及小的非閉塞性血栓栓DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不典型，僅約不典型，僅約30%有癥狀有癥狀 發(fā)生時(shí)間：手術(shù)第一天即可出現(xiàn)，麻醉時(shí)發(fā)生時(shí)

9、間：手術(shù)第一天即可出現(xiàn)，麻醉時(shí)即開始，即開始，3天達(dá)高峰。天達(dá)高峰。 患者紅腫、熱、痛、痙攣及全身癥狀患者紅腫、熱、痛、痙攣及全身癥狀 不明原因的低氧血癥、呼吸困難等不明原因的低氧血癥、呼吸困難等DVT的治療的治療-不理想不理想 一般治療：絕對(duì)臥床休息一般治療：絕對(duì)臥床休息2W，抬高患肢，抬高患肢30，禁止按摩和擠壓患肢。，禁止按摩和擠壓患肢。 抗凝治療：普遍認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療：普遍認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)-肝素肝素 融栓治療：適用于急性深靜脈血栓形成融栓治療：適用于急性深靜脈血栓形成3d內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時(shí)內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時(shí)鏈、尿激酶鏈、尿激酶 介入方法：置入下腔靜脈網(wǎng)防止肺栓塞介入方法：置入下腔靜脈網(wǎng)防止

10、肺栓塞 手術(shù)取栓手術(shù)取栓重在預(yù)防重在預(yù)防 涉及人員涉及人員廣泛廣泛 發(fā)病率發(fā)病率高高 治療效果治療效果差差 治療風(fēng)險(xiǎn)治療風(fēng)險(xiǎn)大大 后果后果嚴(yán)重（生活質(zhì)量差、死亡）嚴(yán)重（生活質(zhì)量差、死亡） 病人及家屬難以接受病人及家屬難以接受DVT預(yù)防策略預(yù)防策略促進(jìn)下肢血液循環(huán)促進(jìn)下肢血液循環(huán)1、抬高下肢抬高下肢20-30度，盡量避免膝下墊枕，度，盡量避免膝下墊枕，不宜曲髖、曲膝過度或時(shí)間過長(zhǎng)不宜曲髖、曲膝過度或時(shí)間過長(zhǎng)2、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：按摩下肢比目魚肌、腓腸肌、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：按摩下肢比目魚肌、腓腸肌 3、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：間歇性做下肢伸展運(yùn)動(dòng)、翻身、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：間歇性做下肢伸展運(yùn)動(dòng)、翻身做足、趾活動(dòng)（跖屈、背屈、內(nèi)外翻）做足

11、、趾活動(dòng)（跖屈、背屈、內(nèi)外翻） 盡早下床活動(dòng)，充分發(fā)揮下肢肌肉泵作用盡早下床活動(dòng)，充分發(fā)揮下肢肌肉泵作用 DVT預(yù)防策略預(yù)防策略 踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背屈活動(dòng)，可力、緩慢、全范圍的跖屈、背屈活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。每促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。每2小時(shí)小時(shí)1次，次，每次每次12組，每組組，每組20個(gè)。個(gè)。 背屈：正常背屈：正常20-30跖屈：約跖屈：約40-50 DVT預(yù)防策略預(yù)防策略促進(jìn)下肢血液循環(huán)促進(jìn)下肢血液循環(huán) 抗血栓壓力襪（抗血栓壓力襪（GCS） 借壓力梯度促進(jìn)下肢靜脈血液回流，保護(hù)借壓力梯度促進(jìn)下肢靜脈血

12、液回流，保護(hù)血管壁血管壁 手術(shù)后穿彈力襪的病人下肢深靜脈血栓形成手術(shù)后穿彈力襪的病人下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率僅的發(fā)病率僅5.6%，不穿的病人發(fā)病率可高，不穿的病人發(fā)病率可高達(dá)達(dá)24% 西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為常規(guī)西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為常規(guī)DVT預(yù)防策略預(yù)防策略DVT預(yù)防策略預(yù)防策略 彈力襪穿著方法彈力襪穿著方法 1. 一手伸進(jìn)襪筒一手伸進(jìn)襪筒,捏住襪跟的部位捏住襪跟的部位,另一手把襪筒另一手把襪筒翻至襪跟。翻至襪跟。 2. 把絕大部分襪筒翻過來、展順把絕大部分襪筒翻過來、展順,以便腳能輕松地以便腳能輕松地伸進(jìn)襪頭。伸進(jìn)襪頭。 3. 兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè)兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè),四指抓住襪身四指抓住襪身,把

13、腳伸入把腳伸入襪內(nèi)襪內(nèi),兩手拇指向外撐緊襪子兩手拇指向外撐緊襪子,四指與拇指協(xié)調(diào)把四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部襪子拉向踝部,并把襪跟置于正確的位置。并把襪跟置于正確的位置。 4. 把襪子腿部循序往回翻并向上拉把襪子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后將襪子穿好后將襪子貼身佛平。貼身佛平。DVT預(yù)防策略預(yù)防策略DVT預(yù)防策略預(yù)防策略彈力襪穿著注意事項(xiàng)彈力襪穿著注意事項(xiàng) 選擇適合的尺寸（必要時(shí)重新測(cè)量）選擇適合的尺寸（必要時(shí)重新測(cè)量） 正確穿著（前后上下之分，平整，短襪在腘窩下正確穿著（前后上下之分，平整，短襪在腘窩下3cm） 適時(shí)穿脫（術(shù)前、約適時(shí)穿脫（術(shù)前、約15h/d，直到正常活動(dòng)），直到正?；顒?dòng)

14、） 保持局部干燥、清潔保持局部干燥、清潔 護(hù)士每班評(píng)估、記錄護(hù)士每班評(píng)估、記錄 -腳趾水腫、皮膚完整性等（露趾襪便于觀察）腳趾水腫、皮膚完整性等（露趾襪便于觀察）DVT預(yù)防策略預(yù)防策略促進(jìn)下肢血液循環(huán)促進(jìn)下肢血液循環(huán) -間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵(IPC) DVT預(yù)防策略預(yù)防策略IPC使用注意事項(xiàng)使用注意事項(xiàng) 一般壓力不超過一般壓力不超過40mmHg 松緊適度（動(dòng)脈缺血）松緊適度（動(dòng)脈缺血） 經(jīng)常評(píng)估核實(shí)情況及肢體情況經(jīng)常評(píng)估核實(shí)情況及肢體情況 可持續(xù)至術(shù)后可持續(xù)至術(shù)后2天天DVT預(yù)防策略預(yù)防策略機(jī)械性裝置使用禁忌癥機(jī)械性裝置使用禁忌癥 嚴(yán)重的外周血管病嚴(yán)重的外周血管病 嚴(yán)重的外周神經(jīng)病變嚴(yán)

15、重的外周神經(jīng)病變 嚴(yán)重的下肢水腫嚴(yán)重的下肢水腫 近期下肢皮膚移植近期下肢皮膚移植 嚴(yán)重的下肢缺血性病變嚴(yán)重的下肢缺血性病變 腿部畸形腿部畸形DVT預(yù)防策略預(yù)防策略改變血液粘稠度改變血液粘稠度 避免或減少使用止血?jiǎng)?、避免輸血避免或減少使用止血?jiǎng)⒈苊廨斞?使用稀釋血液的藥物：低右使用稀釋血液的藥物：低右 適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液 飲食：低脂、豐富維生素、飲水飲食：低脂、豐富維生素、飲水 避免禁食、禁水過度避免禁食、禁水過度DVT預(yù)防策略預(yù)防策略 預(yù)防性使用抗凝劑：術(shù)前預(yù)防性使用抗凝劑：術(shù)前12h停用停用 術(shù)后術(shù)后6-12h開始開始 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)-出血出血 肝素：皮下注射肝素：皮下注射 東菱迪芙：降解纖維蛋白

16、原東菱迪芙：降解纖維蛋白原DVT預(yù)防策略預(yù)防策略減少血管壁受損減少血管壁受損 避免下肢靜脈穿刺：避免下肢靜脈穿刺： 采血、輸液、留置針采血、輸液、留置針 提高手術(shù)技術(shù)：提高手術(shù)技術(shù)： 減少不必要的血管結(jié)扎、減少不必要的血管結(jié)扎、 暴露及機(jī)械性刺激暴露及機(jī)械性刺激 縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間DVT預(yù)防策略減少血管壁受損減少血管壁受損 偏癱患者避免患側(cè)輸液偏癱患者避免患側(cè)輸液 對(duì)血管有刺激性的藥物盡量選用深靜脈對(duì)血管有刺激性的藥物盡量選用深靜脈 避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時(shí)間盡量減少扎止血帶的時(shí)間 推廣普及留置針推廣普及留置針 DVT預(yù)防策略預(yù)防策略密切觀察病情密切觀察病情 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。缺乏特異性，診斷困難的三大主要表現(xiàn)。缺乏特異性，診斷困難 術(shù)后觀察體溫、腓腸肌壓痛、左下肢