闌尾炎112PPT課件

1、解剖生理概要l闌尾是從盲腸下部內(nèi)后方伸出的細(xì)長盲管，呈蚯蚓狀；一般長510cm，直徑0.50.7cm。l闌尾在腹腔內(nèi)的位置決定于盲腸的位置，隨盲腸位置而變異，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處。 其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)點(diǎn)）。第1頁/共53頁解剖生理概要l闌尾尖端指向有六種類型： 回腸前位 盆位 盲腸后位 盲腸下位 盲腸外側(cè)位 回腸后位第2頁/共53頁解剖生理概要l闌尾系膜較短，易使闌尾彎曲。 l闌尾的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸基本相同，分為粘膜粘膜層層、粘膜下層粘膜下層、肌層（環(huán)肌及縱肌）肌層（環(huán)肌及縱?。┖蜐{膜漿膜

2、層層等。第3頁/共53頁第4頁/共53頁解剖生理概要l闌尾的血運(yùn)來自闌尾動(dòng)脈闌尾動(dòng)脈，它是一個(gè)無側(cè)支的終末動(dòng)脈，是腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈所屬回結(jié)腸動(dòng)回結(jié)腸動(dòng)脈脈的分支。因此，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。l闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈闌尾靜脈、回結(jié)腸靜脈回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈腸系膜上靜脈、門靜脈門靜脈入肝。因此，當(dāng)闌尾發(fā)生化膿性感染時(shí)，細(xì)菌栓子可引起門靜脈門靜脈炎炎和肝膿腫肝膿腫。 第5頁/共53頁第6頁/共53頁解剖生理概要l闌尾是一個(gè)淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達(dá)回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，1220歲達(dá)高峰，以后漸減少，60歲后漸消失，因此

3、成人切除闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。l闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。第7頁/共53頁解剖生理概要l一般認(rèn)為兒童和青年時(shí)期闌尾具有發(fā)達(dá)的淋巴組織，能轉(zhuǎn)輸有免疫活性的淋巴細(xì)胞，故闌尾可稱為免疫器官之一，到成年人后，這種免疫功能已被全身淋巴結(jié)和脾臟所代替。l此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動(dòng)功能。 第8頁/共53頁急 性 闌 尾 炎（Acute Appendicitis）第9頁/共53頁l急性闌尾炎急性闌尾炎（acute appendicitisacute appendic

4、itis)為闌尾的急性化膿性炎癥，是急腹癥中最常見的疾?。s占1/4）。急性闌尾炎的發(fā)病率約為1:1000。年齡涉及到不滿1歲至90歲以上，但最多見于青年（2030歲），男性較多，男女之比為2:1 3:1。本病死亡率極低，為0.10.2%左右。 第10頁/共53頁病 因l闌尾管腔阻塞l胃腸道疾病影響 l細(xì)菌入侵第11頁/共53頁病 理 分 型l急性單純性闌尾炎 病變早期，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，內(nèi)壓升高，感染性炎癥從粘膜和粘膜下層開始，漸向肌層和漿膜擴(kuò)散。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。

5、根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類型。 第12頁/共53頁病 理 分 型l急性化膿性闌尾炎 （蜂窩組織性闌尾炎） 此時(shí)炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。闌尾粘膜的潰瘍面加大，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)，形成局限腹膜炎。 l壞疽性及穿孔性闌尾炎 病變進(jìn)一步加劇時(shí)，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時(shí)，2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔部位多在闌尾根部和近端。穿孔后如感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類型。 第13頁/共53頁病 理

6、 分 型l闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。 根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類型。 第14頁/共53頁病 理 分 型l炎癥消退炎癥消退 可不留解剖學(xué)上的改變，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。l炎癥局限化炎癥局限化 如膿液較多即形成闌尾周圍膿腫，膿液不多可漸被吸收。l炎癥擴(kuò)散炎癥擴(kuò)散 可發(fā)展為彌漫性腹膜炎，甚至引起化膿性門靜脈炎、感染性休克等。 急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種： 第15頁/共53頁臨 床 表 現(xiàn)l腹腹 痛痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎疼痛的特點(diǎn)。 大多數(shù)病人發(fā)病時(shí)有上腹部

7、或臍周疼痛，開始不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)或十幾小時(shí)（一般68小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，疼痛呈持續(xù)性。這是由于炎癥侵入漿膜、壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。 主要癥狀 第16頁/共53頁臨 床 表 現(xiàn)l腹腹 痛痛 約70%80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。 不同位置的闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別。 腹痛的性質(zhì)和程度因病理類型不同而有差異。主要癥狀 第17頁/共53頁臨 床 表 現(xiàn)l胃腸道癥狀胃腸道癥狀 發(fā)病早期多伴有輕度惡心、嘔吐，小兒可伴有腹瀉。盆腔積膿時(shí)，因炎癥

8、刺激直腸而引起里急后重感。彌漫性腹膜炎時(shí)可并發(fā)腸麻痹而出現(xiàn)腹脹。l全身反應(yīng)全身反應(yīng) 初期一般不明顯，有時(shí)可伴有頭痛、乏力等。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)警惕闌尾已積膿。若寒戰(zhàn)、高熱并伴有黃疸時(shí)，可能已并發(fā)門靜脈炎。 主要癥狀 第18頁/共53頁臨 床 表 現(xiàn)l腹部體征 右下腹（特別是闌尾點(diǎn)）固定壓痛右下腹（特別是闌尾點(diǎn)）固定壓痛是急性闌尾炎的重要體征。尤其當(dāng)上腹部或臍周疼痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹前，壓痛已固定在右下腹，更具有重要的診斷意義。 闌尾點(diǎn)又稱麥?zhǔn)希準(zhǔn)希∕cBurney)McBurney)點(diǎn)點(diǎn)，為右髂前上棘與臍連線中、外三分之一交界處。壓痛點(diǎn)可隨闌尾位置的改變而變化，但始終固定在闌尾基底處。主要體

9、征 第19頁/共53頁臨 床 表 現(xiàn)l腹部體征 出現(xiàn)反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，說明炎癥已擴(kuò)展到壁層腹膜，其程度輕重、范圍大小，是區(qū)別各類型闌尾炎的重要依據(jù)。 如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可捫及壓痛性包塊，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的可能。主要體征 第20頁/共53頁臨 床 表 現(xiàn)l結(jié)腸充氣試驗(yàn)（結(jié)腸充氣試驗(yàn)（RovsingRovsing試驗(yàn)）試驗(yàn)） 用一手壓住左下腹部降結(jié)腸區(qū)，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛者為陽性。l腰大肌試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn) 左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。特殊體征第21頁/共53頁臨 床 表

10、 現(xiàn)l閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90。，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。l直腸指診直腸指診 當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí)，直腸指診有直腸右前方觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。特殊體征第22頁/共53頁臨 床 表 現(xiàn)l腹膜炎與腹腔膿腫 l內(nèi)、外瘺形成l門靜脈炎門靜脈炎急性闌尾炎的并發(fā)癥第23頁/共53頁診 斷l(xiāng)如果闌尾在正常解剖位置上，依靠轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定壓痛的特點(diǎn)，即可確認(rèn)。l診斷時(shí)應(yīng)明確右下腹痛呈轉(zhuǎn)移性，而不是腹內(nèi)其他部位病灶所致腹痛向右下腹的擴(kuò)散。l應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性腹痛需要一定時(shí)間而不是立即轉(zhuǎn)移到右下腹部

11、。第24頁/共53頁診 斷l(xiāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，如炎癥已波及腹腔時(shí)，白細(xì)胞數(shù)常升至10159/L以上。 l尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁/共53頁診 斷l(xiāng)腹部平片lB超 lCT影像學(xué)檢查第26頁/共53頁診 斷l(xiāng)必要時(shí)診斷性腹腔穿刺對診斷也有一定幫助。l有條件時(shí)，腹腔鏡也可用于診斷急性闌尾炎并同時(shí)做闌尾切除術(shù)。 第27頁/共53頁診 斷l(xiāng)單純性闌尾炎 右下腹有局限性固定壓痛，可伴有輕度反跳痛，肌緊張不明顯，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍增高。l化膿性闌尾炎 出現(xiàn)局限性腹膜炎，右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均顯著，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均增高，體溫多在38上下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在15109/L左

12、右。l壞疽穿孔性闌尾炎 腹痛程度加劇，壓痛范圍廣泛，反跳痛和肌緊張更加顯著，或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，兩下腹或全腹出現(xiàn)腹膜刺激征。體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高更明顯，體溫可達(dá)39，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10-20109/L左右，并伴有全身中毒癥狀。l闌尾周圍膿腫 有較長時(shí)間闌尾炎病史（如23d以上），右下腹可觸及有壓痛性腫塊。體溫多呈弛張熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦增高。B型超聲檢查可顯示右下腹包塊，內(nèi)有液性暗區(qū)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查大致可判斷出急性闌尾炎的病理類型： 第28頁/共53頁鑒 別 診 斷l(xiāng)胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查

13、時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。 第29頁/共53頁鑒 別 診 斷l(xiāng)婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病 在育齡婦女中應(yīng)特別注意。 宮外孕破裂宮外孕破裂常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，并有停經(jīng)史；檢查時(shí)有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等。 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕。 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊。 急性輸卵管炎急性輸卵管炎和急性盆腔炎急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。

14、第30頁/共53頁鑒 別 診 斷l(xiāng)右側(cè)輸尿管結(jié)石右側(cè)輸尿管結(jié)石 腹痛多在右下腹，呈陣發(fā)性絞痛，并向會(huì)陰部、外生殖器放射。尿中查到多量紅細(xì)胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結(jié)石影。l急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。第31頁/共53頁鑒 別 診 斷l(xiāng)其其 他他 右側(cè)肺炎、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統(tǒng)感染性疾病 回盲部腫瘤、結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等第32頁/共53頁治 療l適應(yīng)癥適應(yīng)癥 單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或炎性包塊、伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。 l方法方

15、法 抗生素應(yīng)用、補(bǔ)液治療、以及中藥治療等。非手術(shù)治療第33頁/共53頁治 療l適應(yīng)癥適應(yīng)癥 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。 l手術(shù)方法手術(shù)方法 一般行闌尾切除術(shù)，對于化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎根據(jù)情況放置橡皮管引流；對于闌尾周圍膿腫無局限趨向者應(yīng)切開引流，根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否切除闌尾。 手術(shù)治療第34頁/共53頁治 療l麻醉l切口選擇l尋找闌尾l處理闌尾系膜l處理闌尾根部 l切口處理和引流闌尾切除術(shù)第35頁/共53頁切 口第36頁/共53頁鉗夾系膜提出闌尾第37頁/共53頁切斷闌尾系膜第38頁/共53頁結(jié)扎闌尾根部第39頁/共53頁埋沒闌尾殘端第40頁/共53頁埋沒闌尾殘端

16、第41頁/共53頁闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥l切口感染l腹膜炎、腹腔膿腫l出血 l糞瘺 l粘連性腸梗阻l闌尾殘株炎 第42頁/共53頁特 殊 類 型 闌 尾 炎第43頁/共53頁小兒急性闌尾炎 l多發(fā)于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及腸炎的同時(shí)，除腹痛外，高熱、嘔吐為突出癥狀。l腹部體征不典型，即壓痛范圍廣而肌緊張不明顯。加上訴說病史不清，檢查不合作等，使診斷增加了困難。l闌尾壁薄，一旦發(fā)生血運(yùn)障礙易致闌尾穿孔，穿孔率可達(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔后炎癥不易被包裹局限。l治療原則是早期手術(shù)。術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。使用抗生素，高熱時(shí)使體溫降至38.5。C以下再手術(shù)

17、為宜。術(shù)后注意預(yù)防肺炎發(fā)生和加強(qiáng)傷口護(hù)理。第44頁/共53頁妊娠期急性闌尾炎 l一般認(rèn)為在孕期頭6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)和病理變化與同齡未孕婦女相同。l在孕期末3個(gè)月，由于子宮體向上及兩旁增大，闌尾位置隨著上移，大網(wǎng)膜和小腸被推向一側(cè)。闌尾炎所致腹部壓痛不在右下腹，腹肌緊張也不明顯，一旦發(fā)生穿孔，腹腔內(nèi)炎癥難以局限，常引起彌漫性腹膜炎。闌尾炎癥刺激子宮可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒死亡，威脅母親和胎兒的生命安全。l治療方面，除少數(shù)急性單純性闌尾炎可在嚴(yán)密觀察下用非手術(shù)療法外，其余均應(yīng)及早手術(shù)為宜。在臨產(chǎn)期或臨產(chǎn)時(shí)因闌尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除病變闌尾。第45頁/共53頁

18、老年人急性闌尾炎 l老年人的器官生理功能減退，機(jī)體反應(yīng)能力低下，在發(fā)生急性闌尾炎時(shí)，臨床表現(xiàn)往往與病理變化程度不相符合。腹痛多不劇烈，壓痛和肌緊張均不顯著，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高亦輕微。l治療上以及時(shí)手術(shù)為宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，這些疾病不但可影響預(yù)后，甚至成為手術(shù)后致死的重要原因。因此，在手術(shù)治療全過程中必須重視這些疾病的處理，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理。第46頁/共53頁異位闌尾炎 l由于胚胎發(fā)育過程中腸旋轉(zhuǎn)異常，闌尾位置可隨盲腸位置的變異而異位。臨床上多見于盆腔內(nèi)、盲腸后腹膜外、肝下和左下腹等四個(gè)部位。l異位闌尾炎的診斷較為困難，但在分析癥狀和體征時(shí)，應(yīng)認(rèn)識(shí)異位和非異位闌尾炎發(fā)病規(guī)律的共同點(diǎn)，同時(shí)勿忘記因其異位而出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)。通過全面分析而明確診斷仍有可能