張學武——高尿酸血癥與痛風學習班講課

1、北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉積于關(guān)節(jié)沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于腎臟刺激血管壁刺激血管壁損傷胰腺損傷胰腺B B細胞細胞痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性腎病痛風性腎病尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重誘發(fā)或加重糖尿病糖尿病關(guān)節(jié)變形關(guān)節(jié)變形尿尿 毒毒 癥癥加重冠心病加重冠心病高血壓高血壓 晶體性關(guān)節(jié)炎的一種晶體性關(guān)節(jié)炎的一種 單尿酸鈉（單尿酸鈉（MSU）、焦磷酸鈣雙水化物（、焦磷酸鈣雙水化物（CPPD）、羧基鈣）、羧基鈣磷灰石（磷灰石（HA）和草酸鈣鹽（）和草酸鈣鹽（CaOx）結(jié)晶）結(jié)晶 嘌呤代謝紊亂及（或）血尿酸升高引嘌呤代謝紊亂

2、及（或）血尿酸升高引 起的起的一組綜合征一組綜合征 痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis) 痛風痛風最常見的、最初的最常見的、最初的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織圍軟組織 腎臟對尿酸鹽的排泄主要包括腎臟對尿酸鹽的排泄主要包括腎小球濾過腎小球濾過、近曲腎近曲腎小管重吸收小管重吸收和和主動分泌主動分泌。 尿酸排泄減少可能與尿酸排泄減少可能與多基因遺傳多基因遺傳有關(guān)，具體的分子有關(guān)，具體的分子機制目前仍不清楚。機制目前仍不清楚。 近年來研究發(fā)現(xiàn)，有一些近年來研究發(fā)現(xiàn)，有一些尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白參與了近參與了近

3、曲腎小管對尿酸鹽的重吸收和主動分泌，其基因變曲腎小管對尿酸鹽的重吸收和主動分泌，其基因變異可能是高尿酸血癥的重要發(fā)病機制異可能是高尿酸血癥的重要發(fā)病機制 痛風急性發(fā)作誘因痛風急性發(fā)作誘因飲酒飲酒 出血出血高嘌呤飲食高嘌呤飲食 急性痛（感染）急性痛（感染）創(chuàng)傷創(chuàng)傷 藥物藥物手術(shù)（術(shù)后手術(shù)（術(shù)后35天）天） 放療放療13臨床特點臨床特點 急、快、急、快、重重、單一（戲劇性）、非對稱、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)多見，多見， 數(shù)日可自行緩解數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常反復發(fā)作，間期正常關(guān)節(jié)液檢測關(guān)節(jié)液檢測 量增多，外觀白色量增多，外觀白色 細胞數(shù)增多細胞數(shù)增多 結(jié)晶結(jié)晶偏振

4、光顯微鏡偏振光顯微鏡下被白細胞吞下被白細胞吞噬或游離、噬或游離、針狀、負性雙折光針狀、負性雙折光輔助檢查輔助檢查影像學影像學X線：線： B超：超： 早期正常早期正常 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影輔助檢查輔助檢查臨床診斷標準臨床診斷標準1 1 急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上2 2 在在1 1天內(nèi)炎癥進展高峰天內(nèi)炎癥進展高峰3 3 單關(guān)節(jié)炎發(fā)作單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4 4 整個關(guān)節(jié)呈紅色整個關(guān)節(jié)呈紅色5 5 第一跖跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹第一跖跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6 6 單側(cè)第一跖跖關(guān)節(jié)炎發(fā)作單側(cè)第一跖跖關(guān)節(jié)炎發(fā)作7 7 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作8 8 痛風石（已證明或是懷疑）痛風石（

5、已證明或是懷疑）9 9 高尿酸血癥高尿酸血癥10 X10 X線片顯示非對稱性的關(guān)節(jié)腫脹線片顯示非對稱性的關(guān)節(jié)腫脹11 X11 X線片顯示皮質(zhì)骨下的囊性變而無骨侵蝕線片顯示皮質(zhì)骨下的囊性變而無骨侵蝕12 12 發(fā)作時關(guān)節(jié)液生物學培養(yǎng)為陰性發(fā)作時關(guān)節(jié)液生物學培養(yǎng)為陰性 須滿足至少須滿足至少6 6條或以上標準條或以上標準 美國風濕病學會急性痛風的分類標準美國風濕病學會急性痛風的分類標準 治療目的治療目的 預防痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，預防痛風石的沉預防痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。疾病的發(fā)病。 理想血尿酸值為理想血尿酸

6、值為300 umol/L以下以下綜合性治療綜合性治療 并發(fā)癥并發(fā)癥的治療的治療綜合性綜合性一般治療一般治療急性期急性期治療治療間歇期間歇期治療治療一般治療一般治療 低嘌呤飲食低嘌呤飲食 多飲水多飲水 堿化尿液堿化尿液 急性期休息急性期休息 避免外傷，受涼，勞累避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療相關(guān)疾病的治療 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。（尿液（尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 ） 將尿?qū)⒛騪H維持在維持

7、在6.5-6.9范圍最為適宜。范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 堿堿 化化 尿尿 液液藥物治療藥物治療盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應 秋水仙堿秋水仙堿 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素36降尿酸治療指征降尿酸治療指征 反復發(fā)作關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作關(guān)節(jié)炎 痛風石痛風石 尿酸性腎結(jié)石、尿酸性腎結(jié)石、 尿酸性腎病尿酸性腎病 廣泛痛風石沉積廣泛痛風石沉積40 控制血尿酸控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛，能有效防止痛風的發(fā)生及復發(fā)風的發(fā)生及復發(fā) 血尿酸維持在血尿酸維持在 297.5mol/L，痛風石能，痛風石能逐漸被吸收，可預防關(guān)節(jié)破壞及腎

8、損害逐漸被吸收，可預防關(guān)節(jié)破壞及腎損害 41降尿酸藥物降尿酸藥物 苯溴馬隆苯溴馬隆43 安全合理使用降尿酸藥安全合理使用降尿酸藥 降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關(guān)節(jié)炎痛風關(guān)節(jié)炎 掌握適應征，選擇合適藥物掌握適應征，選擇合適藥物 小劑量開始，緩慢遞增小劑量開始，緩慢遞增 定期查血尿酸定期查血尿酸 觀察療效，監(jiān)測藥物毒性觀察療效，監(jiān)測藥物毒性46無癥狀高尿酸血癥無痛風發(fā)作但合并心血管危險因素或心血管疾病 無痛風發(fā)作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯(lián)合生活指導生活指導3-6月 無效 藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導危險因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常尿酸的代謝尿酸的代謝80%20%尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)池（)2