ANCA相關(guān)小血管炎課件

1、ANCAANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎（AASVAASV）概念概念不少自身免疫性風(fēng)濕病， 如SLE、RA等，也常以血管炎為特征， 屬于繼發(fā)性血管系統(tǒng)性血管炎命名分類（系統(tǒng)性血管炎命名分類（Chapel HillChapel Hill， 19941994）大血管（主動(dòng)脈及其一級(jí)分支） 巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎 大動(dòng)脈炎中血管（內(nèi)臟器官的一級(jí)動(dòng)脈及其主要分支） 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 Kawasaki 病小血管（小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管） 韋格納肉芽腫病（Wegeners granulomatosis, WG） 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 顯微鏡下型多血管炎

2、（Microscopic polyangiitis, MPA） 過(guò)敏性紫癜 原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎 皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎ANCAANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn) 發(fā)燒、乏力、體重下降、全身肌肉酸痛多臟器受累臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者WegenersWegeners肉芽腫肉芽腫上下呼吸道的壞死性肉芽腫性炎癥局灶性階段性壞死性腎小球腎炎上呼吸道病變上呼吸道病變70%以上患者上呼吸道最先受累鼻旁竇：面頰深部疼痛、鼻中隔或軟腭穿孔，甚至“鞍鼻”畸形鼻和口腔粘膜的潰瘍：膿性和血性涕咽部潰瘍咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致

3、聽(tīng)力喪失，而后者常是患者的第一主訴部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴下呼吸道癥狀：約50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，80以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀大量肺泡性出血較少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭肺部病變肺部病變肺實(shí)質(zhì)病變： 多發(fā)結(jié)節(jié)或單發(fā)結(jié)節(jié)，可以伴空洞形成（30-50%），可呈游走性。 局限性或彌漫性浸潤(rùn)影、磨玻璃樣改變。 胸腔積液（20%） 纖維化 肺泡出血： 少量或致命性彌漫性肺泡出血。肺泡出血與肺出血肺泡出血與肺出血- -腎炎綜合征腎炎綜合征也稱也稱Good pastures syndrome臨床癥狀、影像

4、學(xué)表現(xiàn)與肺泡出血類似，臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)與肺泡出血類似，無(wú)法區(qū)分。無(wú)法區(qū)分。發(fā)病原理不同：抗腎小球基膜抗體發(fā)病原理不同：抗腎小球基膜抗體治療方法不同：免疫抑制，血漿置換治療方法不同：免疫抑制，血漿置換腎臟損害：大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，最終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是WG的重要死因之一無(wú)腎臟受累者稱為局限型WG，應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎眼受累：達(dá)50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。WG可累及眼的任何結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力

5、障礙等皮膚黏膜：多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)(斑)、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變關(guān)節(jié)病變：約30%的患者發(fā)病時(shí)有關(guān)節(jié)病變。全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛其他：也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查C-ANCAP-ANCA間接免疫熒光法間接免疫熒光法 (IIF) 中性粒細(xì)胞呈胞質(zhì)彌漫性分布的均勻的顆

6、粒樣染色，稱之為胞質(zhì)型ANCA（C-ANCA）中性粒細(xì)胞呈環(huán)繞細(xì)胞核周圍的胞質(zhì)亮染，稱之為核周型ANCA（P-ANCA）靶抗原靶抗原抗原特異性抗原特異性酶聯(lián)免疫吸附法酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)蛋白酶3protinase 3，PR3髓過(guò)氧化物酶myeloperoxidase，MPO疾病種類疾病種類 C-ANCA P-ANCAMPA 70WG 80 10CSS MPOMPOPR3MPOPR3肉芽腫病變?nèi)庋磕[病變有有無(wú)無(wú)有有ENT+眼部受累眼部受累眼眶假性腫瘤眼眶假性腫瘤鞏膜炎、色素膜鞏膜炎、色素膜炎炎少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)肺部受累肺部受累結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)空洞、結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)空洞、肺泡出血肺泡出血肺泡出血肺泡出

7、血嗜酸，肺泡出血嗜酸，肺泡出血腎臟腎臟結(jié)節(jié)性壞死性結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死結(jié)節(jié)性壞死性性腎小球腎炎腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎心臟受累心臟受累少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)心衰心衰周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變10%58%78%嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞輕度輕度無(wú)無(wú)顯著顯著ANCA相關(guān)性血管炎臨床特征相關(guān)性血管炎臨床特征WGCSSMPA特征上呼吸道(鼻竇炎、鼻損害、中耳炎、感覺(jué)神經(jīng)性耳聾、聲門下水腫、潰瘍口腔炎、草莓樣牙齦腫脹)下呼吸道腎臟病變哮喘嗜酸性粒細(xì)胞增多血管炎（嗜酸性粒細(xì)胞心肌炎、腸炎）腎小球腎炎肺出血（彌漫性肺泡損害和肺纖維化）腎臟表現(xiàn)70-80%累及，以腎損害為

8、首發(fā)表現(xiàn)者較少。臨床腎損害較重，部分RPGN、ARF血尿、蛋白尿多不嚴(yán)重，部分自限，少數(shù)ARF100%累及腎小球蛋白尿、血尿多見(jiàn)主要為RPGN、ARF實(shí)驗(yàn)室80%cANCA(+)多為pANCA(+)EOS占WBC10IgE增高與疾病活動(dòng)相平行60%pANCA(+)15%cANCA(+)美國(guó) FDA 已批準(zhǔn)利妥昔單抗與 GC（類固醇）聯(lián)合用于 WG 及 MPA 患者的治療MMF） 是次黃嘌呤核苷酸脫氫酶選擇性抑制劑，作為較新型的免疫抑制劑，近年來(lái)也應(yīng)用于治療 AAV血漿置換療法血漿置換療法:每次置換血漿每次置換血漿2 24 L4 L，每天，每天1 1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日數(shù)日1 1次。次。復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)的治療大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)生于起病最初受累的器官，一般比初次發(fā)病復(fù)發(fā)發(fā)生于起病最初受累的器官，一般比初次發(fā)病溫和但也可能引起主要器官受損導(dǎo)致進(jìn)一步的功溫和但也可能引起主要器官受損導(dǎo)致進(jìn)一步的功能障礙。能障礙。CTXCTX不能阻止復(fù)發(fā)。如果患者還在初次治療不能阻止復(fù)發(fā)。如果患者還在初次治療期間期間 現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時(shí)增加潑尼松劑量控制現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時(shí)增加潑尼松劑量控制病情，如果治療無(wú)效則可進(jìn)行血漿置換病情，如果治療無(wú)效則可進(jìn)行血漿置換臨床應(yīng)懷疑臨床應(yīng)懷疑