教案首頁(消化性潰瘍)

1、教案首頁章節(jié)第五章 消化性潰瘍講授內(nèi)容消化性潰瘍學(xué)時(shí)分配2學(xué)時(shí)教學(xué)目的一、簡(jiǎn)述消化性潰瘍的病因病理。二、詳述消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。教學(xué)重點(diǎn)一、消化性潰瘍的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則教學(xué)難點(diǎn)消化性潰瘍的診斷教學(xué)方法通過教師對(duì)幻燈片的精細(xì)講解，讓學(xué)生掌握消化性潰瘍的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。消化性潰瘍并發(fā)癥部份只精講，主要讓學(xué)生自學(xué)。介紹病案以加深學(xué)生對(duì)消化性潰瘍的理解。教具準(zhǔn)備Powerpoint課件、教材教學(xué)參考資料診斷學(xué)陳文彬 潘祥林 人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)葉任高 陸在英 人民衛(wèi)生出版社外科學(xué)吳在德 吳肇漢 人民衛(wèi)生出版社教學(xué)后記教學(xué)過程教師活動(dòng)教學(xué)內(nèi)容學(xué)生活

2、動(dòng)備注【講授新課】【講述】【幻燈顯示】【舉例】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【舉例】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示

3、】消 化 性 潰 瘍Peptic Ulcer一. 概述 潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。約9599的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。二.發(fā)病率 消化性潰瘍是一種常見病。流行病學(xué)調(diào)查表明，人口中約有10在其一生中患過本病。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為3：1。但據(jù)較大的胃鏡資料和尸檢資料統(tǒng)計(jì)，兩者的差別并不顯著。三.病因及發(fā)病機(jī)理 （一）幽門螺桿菌感染（1）幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說。（2）十二指腸胃上皮化生學(xué)說。（3）幽門螺桿菌感染減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，從而導(dǎo)致黏膜屏障削弱是十二指腸潰瘍發(fā)病的重要機(jī)制。（二）非甾體類

4、消炎藥 通過破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復(fù)功能受損而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病，損害作用包括局部作用和系統(tǒng)作用兩方面。（三）胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素：胃酸一胃蛋白酶的侵襲作用，尤其是胃酸的作用，在潰瘍形成中起決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。然而，胃酸的這一損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才能發(fā)生 。 （四）其他因素：吸煙。遺傳。急性應(yīng)激。胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常。四. 病理（一）好發(fā)部位：胃潰瘍多位于與泌酸區(qū)毗鄰的胃小彎側(cè)及幽門前區(qū)，有時(shí)也可發(fā)生在小彎上端或賁門，偶見于大彎，亦可位于幽門管。十二指腸潰瘍多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上，稱球后潰瘍。（二）

5、病理表現(xiàn)：典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動(dòng)期充血水腫明顯，有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽形成。潰瘍深度不一。淺者僅達(dá)粘膜肌層，深者亦可達(dá)肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物，潰瘍進(jìn)一步發(fā)展，基底部的血管，特別是動(dòng)脈受侵襲時(shí)，可并發(fā)出血，甚至大量出血。當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。 五.臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation） （一）典型癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛潰瘍疼痛的特點(diǎn)是：慢性經(jīng)過，除少數(shù)發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外，多數(shù)病程已長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年或更長(zhǎng)時(shí)間。周期性：除少數(shù)（約10-15%）患者在第一次發(fā)作后不再?gòu)?fù)發(fā)，大多數(shù)反復(fù)發(fā)作，病程中出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期互相交替。 節(jié)律

6、性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關(guān)，臨床上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)12小時(shí)，逐漸消失，直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律。十二指腸潰瘍疼痛多在餐后23小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐，進(jìn)食或服用制酸劑后完全緩解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚間睡前或半夜出現(xiàn)，空腹痛夜間痛。疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛。內(nèi)臟疼痛定位模糊，不能以疼痛部位確定潰瘍部位。若潰瘍深達(dá)漿膜層或?yàn)榇┩感詽儠r(shí)，疼痛因穿透部出位不同可分別放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。疼痛的性質(zhì)與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和

7、個(gè)體差異而定?？擅枋鰹轲囸I樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。（二）其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。（三）特殊類型潰瘍復(fù)合潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年人消化性潰瘍無癥狀性潰瘍六實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。纖維及電子胃、十二指腸鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查。對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動(dòng)態(tài)觀察潰瘍的活動(dòng)期及愈合過程。觀察藥物治療效果等。 內(nèi)鏡下潰瘍分期：A期，

8、H期，S期（二）X線鋇餐檢查：X線鋇餐檢查：潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的征象，間接征象特異性有限。（三）幽門螺桿菌檢測(cè)：侵入性檢測(cè)：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)非侵入性檢測(cè)：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢查（四）胃液分析和血清胃泌素測(cè)定：七診斷和鑒別診斷（一）診斷：依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需通過鋇餐X線和或內(nèi)鏡檢查才能建立。 （二）鑒別診斷：應(yīng)注意與胃癌、胃泌素瘤鑒別。八并發(fā)癥（一）出血（二）穿孔（三）幽門梗阻（四）癌變九.治療 治療的目的：

9、消除癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。針對(duì)病因治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。（一）一般治療避免發(fā)病與復(fù)發(fā)誘因 。禁用非甾體抗炎藥。 精神緊張、情緒波動(dòng)時(shí)可用安定藥等。戒酒及戒煙。（二）藥物治療抑制胃酸藥物：H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 保護(hù)胃黏膜藥物：（三）根除幽門螺旋桿菌治療根除幽門螺旋桿菌治療：目前推薦以PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案。根除幽門螺旋桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?。根除幽門螺旋桿菌治療后復(fù)查：應(yīng)在根除幽門螺旋桿菌治療結(jié)束后至少四周后進(jìn)行。（四） NSAID潰瘍的治療和預(yù)防停用或換用對(duì)黏膜損傷少的NSAID

10、。對(duì)停用NSAID者，可給予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療。對(duì)不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療。（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防有效根除幽門螺桿菌及徹底停服NSAID，可大大減少潰瘍復(fù)發(fā)。需長(zhǎng)程維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)：（1）不能停用NSAID者，（2）幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌感染未被根除，（3）幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌感染雖被根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡、有嚴(yán)重伴隨病患者。（4）幽門螺桿菌陰性的潰瘍。（六）外科手術(shù)指征大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效。急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍疑有癌變正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。十預(yù)后由于內(nèi)科有效治療的進(jìn)展，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1%以下。死亡的主

11、要原因是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。思 考 題男,40歲,主訴:右上腹痛3月，加重1周。現(xiàn)病史:患者在3月前感上腹疼痛。疼痛呈間歇性, 鈍痛。饑餓痛，夜間痛，進(jìn)食后可以緩解。近1周來疼痛加重。既往史:有反復(fù)發(fā)作的上腹部不適6年,無黑便及嘔血史。檢查:T36.5,P72次/分,BP120mmHg/70mmHg 。營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等,神志清楚,右側(cè)臥位,自主體位。皮膚、鞏膜無黃染,無出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)不腫大,五官正常,頸軟,心肺正常。腹部平軟, 右上腹輕壓痛，無反跳痛,肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音5次/分。腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常。上消化道鋇餐透視: 十二指腸球部可見龕影。請(qǐng)寫出1.診斷及診斷依據(jù)；2.如果藥物治療,請(qǐng)寫出治療方案。積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路作好課堂筆記。教與學(xué)的互動(dòng)能活躍課堂氣氛積極思考、理解記憶積極思考、理解記憶積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路，作好課堂筆記。積極思考、理解記憶積極思考、理解記憶積極配合老師啟發(fā)式提問，