科室管理要點及三甲復審準備

1、科室管理要點及三甲復審資料準備一、 人員技術檔案（一）、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術檔案（新進人員及時更新），內(nèi)容包括：復印件 (畢業(yè)證、學位證、醫(yī)師資格證、教師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)療及教學系列的技術職稱證書（初、中、高級）、身份證復印件、各類獲獎證書、教育和培訓等相關資料)（二）、學科帶頭人情況詳細介紹（每半年更新）帶頭人的教育及履職經(jīng)歷主持課題名稱及基金編號近年來發(fā)表的學術期刊、著作在相關專業(yè)委員會、期刊、編委會任職情況學科團隊介紹學科特色以及在國際、國家、省內(nèi)或地區(qū)的影響力 近年來主辦或承辦的國家級、省級或市級學術會議或活動（三）、人員梯隊結構（職稱、姓名）：及時更新名單（每半年更

2、新一次）二線（專業(yè)方向、職稱、姓名）三線(職稱、姓名) 一線（職稱、姓名）總住院醫(yī)師（職稱、姓名）二、 設施設備清單（一）、設施設備清單（設備名稱、臺次、購置時間、產(chǎn)地、價格、型號、功能等）（二）、設施設備保養(yǎng)維護、檢修登記記錄（目前多數(shù)科室由護理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）儀器設備維修保養(yǎng)記錄表（xxxx年度）保養(yǎng)日期保養(yǎng)項目及部位故障時間維修時間維修項目及部位維修后設備狀態(tài)保養(yǎng)人維修人三、 醫(yī)療技術目錄和特殊操作目錄（一）、診療指南 各科室選擇至少十個常見病種制作指南，制作成冊，及時更新（每年更新一次，有重要改動隨時修改）、修訂，作為科內(nèi)業(yè)務學習的主要內(nèi)容。（二）、技術規(guī)范 主要體現(xiàn)本科室

3、常用、開展廣泛的技術、操作。（三）、考核標準制定科室住院醫(yī)師培訓、進修醫(yī)師培訓、全科醫(yī)師培訓、研究生、?？萍寄芘嘤?、科室資質(zhì)認證的培訓計劃及考核標準。包含：對每個實習、進修、研究生、全科醫(yī)師有動態(tài)考核記錄1、臨床基本技術考核規(guī)范 如：心肺復蘇術、四大常規(guī)穿刺術2、專科操作技術規(guī)范考核標準（科室參照院級考核標準進行制作）如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術、麻醉科的中心靜脈穿刺術（四）、違規(guī)登記本1、登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，對違反診療指南、技術規(guī)范的行為進行登記。2、登記內(nèi)容：違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過分析發(fā)生原因及補救措施科室處罰情況及整改意見持續(xù)改進效果評定四、 醫(yī)療質(zhì)量安全管理（一）、科室醫(yī)療質(zhì)

4、量安全與管理小組成員名單，框架及分工組長（第一責任人）副組長（科室副主任或科主任指定）組員分組：病歷質(zhì)量控制和單病種、臨床路徑實施管理（人員名單） 核心制度落實（人員名單） 院感管理（人員名單） 合理檢查、合理診療、合理用藥（人員名單） 出入院，門診資料統(tǒng)計（人員名單）如何準備？1、注意應體現(xiàn)科室自身的工作特點，制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓計劃2、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進行記錄，分析整理成冊。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、手術安全管理等：動態(tài)記錄自查及分析整改記錄如何準備？1、各種醫(yī)療差錯、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患

5、者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。2、必須對事件發(fā)生的原因進行分析，提出改進意見。3、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進的效果進行登記。每個科室應保證至少登記2-3個可核實的案例（評審周期1年內(nèi)）。五、督察監(jiān)管記錄內(nèi)容包括：職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務處、護理部、院感辦等部門進行督察時下發(fā)的相關文書。各科室針對督查結果，制定整改措施、記錄效果改進六、科室業(yè)務學習或培訓、考核（一）、科室培訓計劃、考核要求、工作總結 1、培訓計劃 （1）院外、院級培訓：按年度制定整體計劃，包含進修學習計劃、業(yè)務培訓計劃、學術會議活動等（2）科室培訓：每月至少一次，需要含醫(yī)療

6、法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務拓展、新技術新項目、重點病種搶救流程、應急預案流程等。2、培訓資料內(nèi)容要求：培訓課件或PPT、培訓時間、培訓人員簽名、考試試卷（理論及操作）3、至少每半年度對科內(nèi)培訓、考核情況作出工作總結，定期評價科室以上工作開展的效果。（二）、培訓內(nèi)容1、院級三基三嚴與急救技能考核：需要到培訓部復印成績存檔；2、科內(nèi)應自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對象：住院醫(yī)師、住院培訓醫(yī)師、進修醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。3、專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點技能培訓及考核七、日常工作記錄本1、請將以下9個登記本放入盒內(nèi)：

7、2、主要內(nèi)容：（1）入院、出院、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本：目前多數(shù)科室是由護理部負責登記，請各科室落實，無需重復登記。（2）疑難病歷討論記錄本，包含重大手術討論記錄、多學科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）（3）死亡病歷討論記錄本 注意：必須在患者死亡后一周內(nèi)及時討論、登記（4）醫(yī)師交接班記錄本（5）危急值報告處理登記本 注意： 危急值在電子病歷已經(jīng)設立預警，值班護士要按報告時間及時登記，并報告值班醫(yī)生及時處理；（不能填“已報告醫(yī)師”，應該 “已接收報告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理”） 值班醫(yī)師應在危急值登記本上記錄簡要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理病志”。對于部分

8、科室患者多發(fā)或常見危急值，應該完善登記危急值報告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎內(nèi)科的腎功能指標。（6）醫(yī)師排班本（7）超過30天住院患者登記本（重點） 注意：重點記錄患者長時間住院原因和后續(xù)治療方案（8）出院指導與隨訪記錄本：隨訪后的工作情況匯總可以按月度統(tǒng)計注意事項：科主任及護士長必須指導隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。（9）毒麻精藥品管理登記本：護理部已經(jīng)負責登記，整個科室醫(yī)療、護理無需重復登記。注意： 禁止多人合用一支毒麻藥品科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不能頻繁變動 科主任及護士長必須對毒麻藥品進行監(jiān)督管理八、抗菌藥物管理1、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰制度2

9、、學習、培訓資料3、抗菌藥物處方權登記（每一級醫(yī)師均有自己的權限）4、自查情況結果、分析整改意見、追蹤整改效果（每月一次）5、獎懲措施九、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理內(nèi)容包括：1、管理文件、制度2、分析報告、總結意見3、按要求統(tǒng)計資料報表4、臨床路徑、單病種登記本5、職能部門督查、整改、反饋意見注：1、包含：制度、管理辦法、各臨床科室的臨床路徑與單病種。2、統(tǒng)計資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。十、 手術管理（一）、手術相關制度：各科室應有手術相關核心制度學習、培訓、簽到記錄1、圍手術期管理圍手術期病人

10、安全管理制度手術病人識別標識制度術前討論制度手術安全核查制度2、風險評估和預防手術風險評估制度及流程高風險技術操作授權管理制度3、手術管理制度手術分級管理制度急診手術管理制度非計劃再次手術管理制度手術室工作制度重大手術報告審批制度4、科室制定本專業(yè)手術相關突發(fā)事件的應急預案及流程。（二）、科室成立手術管理小組1.小組成員及人員分工職責2.制定年度計劃：年度手術臺次、/手術比率目標，手術并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標。三、制定本科室手術授權及考核方案1.科室可結合實際情況從手術分級目錄中每級選擇3-5個手術項目作為主要考核手術2.科室可結合實際情況從高風險診療操作目錄中選擇3-5個手術項

11、目作為主要考核操作四、每年度對本科室人員進行手術、高風險診療操作考核的記錄 五、對本科室手術管理、高風險診療操作進行季度自查及分析總結六、手術相關指標統(tǒng)計：年度或者季度各級手術臺次、非計劃再次手術率、手術死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術臺次（建議建立EXCEL表）十一、臨床合理用血管理1、輸血相關制度和操作規(guī)范2、輸血登記本3、輸血自查情況及反饋與分析、改進十二、醫(yī)療安全不良事件管理1、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件2、醫(yī)療安全不良事件管理處置預案、工作流程（每百張床位年報告10件）3、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構4、醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表5、上報不良事件討論分析、自查、總結評

12、價、整改記錄6、藥物不良反應事件登記本十三、應急預案與處理流程醫(yī)療安全應急預案與處理流程，內(nèi)容：1、醫(yī)療應急事件預案，如：過敏性休克、心跳驟停等2、公共應急事件預案：如停水、停電、火災等3、培訓記錄（可合并到科室業(yè)務學習、培訓）4、科室年度應急事件登記5、提供案例說明十四、病案質(zhì)量管理與病案歸檔1、病案管理制度、電子病歷管理規(guī)定2、檢查標準3、自查情況（每例出院患者均應進行質(zhì)控）4、檢查結果反饋、整改措施（及時進行）十五、醫(yī)療投訴、糾紛登記本1、醫(yī)療投訴登記本2、醫(yī)療糾紛登記本 包含內(nèi)容：時間、地點、事件、人員、處理結果、科室討論分析、改進措施、改進效果評定十六、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標醫(yī)療質(zhì)量

13、與安全監(jiān)測指標統(tǒng)計（每月一次，應進行分析），指標舉例如下：（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種等。十七、新技術、新項目管理新技術、新項目準入與風險管理1、科室I、II類技術目錄2、科室臨床新技術新項目申報資料3、新技術新項目登記本4、總結分析記錄十八、雙向轉(zhuǎn)診與對口支援管理1、制度、實施方案、服務流程2、雙向轉(zhuǎn)診登記本3、對口支援人員記錄4、工作總結5、自查記錄6、職能部門督查記錄、持續(xù)改進措施十九、醫(yī)療文件1、衛(wèi)計委

14、、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科室相關的管理文件2、各項醫(yī)療法律、法規(guī)3、醫(yī)院下發(fā)各項文件、通知二十、規(guī)章制度及崗位職責1、科室規(guī)章制度2、科室崗位職責3、科室特殊區(qū)域管理要求（如：換藥室、產(chǎn)檢室、談話間、治療室等）二十一、重點病種管理（一）、重點病種的管理流程、科室職責、規(guī)范重點病種登記包含以下8類：（1）累計身體多個部位的急性損傷（2）急性腦出血和腦梗死（3）急性心肌梗死（4）急性心力衰竭（5）創(chuàng)傷性顱腦損傷 （6）急性上消化道出血（7）急性呼吸衰竭（8）高危孕產(chǎn)婦病人（二）、管理小組及相關職責（三）、重點病種登記本（四）、重點病種統(tǒng)計報表1、（按月度）統(tǒng)計報表： 統(tǒng)計指標：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自

15、動出院例數(shù)、搶救成功率、平均住院日與平均住院費用、1月內(nèi)再住院例數(shù)2、（按季度及年度）總結分析、自查整改報告3、（按年度）案例分析說明 說明內(nèi)容：通過一個實例，說明科室通過專項管理，以上統(tǒng)計指標改善，患者搶救成功率提高（五）、總結分析、自查整改報告（六）、案例說明二十二、特殊病人管理1、“綠色通道”患者2、“三無人員”患者3、 特色項目患者： 罕見病例、公益病例、VIP病例二十三、危急值報告制度要求檢驗、病理、影像、及功能科等醫(yī)技科室均要求落實。1、危急值報告制度與流程2、危急值報告項目和范圍一覽表3、相關的培訓記錄4、科室危急值報告登記記錄本5、每半年的危急值實施情況總結及改進措施。二十四、傳染病管理要求按照1.3.3/4.10.4/4.10.5的要求落實1、傳染病管理制度和法規(guī)：中華人民共和國傳染病防治法/突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例醫(yī)院相關管理規(guī)定（傳染病監(jiān)測和報告流程、獎懲等）/科室管理規(guī)定等2、科室公共衛(wèi)生管理小組（組成、工作任務、職責）3、科室傳染病報告培訓計劃及相關培