DRGS質(zhì)控醫(yī)師準(zhǔn)入培訓(xùn)(孫躍民)

1、住院病案首頁填報與評價2014年DRGs質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)昆明醫(yī)科大學(xué)附二院 孫躍民一一、DRGs DRGs 的 概 念 DRGs：疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 DRGs組數(shù)是醫(yī)療服務(wù)廣度指標(biāo)，組數(shù)愈多，說明收治疾病覆蓋的病種愈廣泛。 DRGsDRGs綜合綜合考慮了疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。 1 1、用途、用途 評價醫(yī)院：其指標(biāo)可以衡量醫(yī)院的治療水平，也反應(yīng)了

2、醫(yī)院的管理水平。 DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因為在DRGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響。 同時其他診斷、手術(shù)和操作也會影響到DRGs分組 診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù) 1 1、用途、用途 DRGs 診斷相關(guān)組是專門用于醫(yī)療保險預(yù)付制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分為500 600 個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償，它又是一個基于疾病分類和手術(shù)分類的醫(yī)療

3、經(jīng)費控制系統(tǒng)。我國衛(wèi)生行政部門即將實現(xiàn)按DRGs分組進(jìn)行預(yù)付費的模式，這種模式對于疾病主要診斷的選擇要求是很高的，如果主要認(rèn)斷選擇不正確，會造成疾病編碼錯誤，將對醫(yī)院獲取的醫(yī)療費用造成很大的損失。1 1、用途、用途 用于收費：DRGs-PPS為“疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費制（DRGs Prospective Payment System）”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機(jī)制。1 1、用途、用途例一例一主要診斷主要診斷 I21.1 心肌梗塞心肌梗塞DRG F60B, 價格價格2900 例二例二主要診斷主要診斷I21.1 心肌梗塞心肌梗塞其他診斷其他診斷 肺炎肺炎, 心衰心衰

4、, 膿毒癥膿毒癥DRG F60A, 價格價格4400 例三例三主要診斷主要診斷I21.1 心肌梗塞心肌梗塞其他診斷其他診斷 肺炎肺炎, 心衰心衰, 敗血癥敗血癥操作操作 PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管術(shù)，心臟導(dǎo)管DRG F24A，價格，價格7800 額外的機(jī)械通氣額外的機(jī)械通氣10天，總價格天，總價格18300 DGR在德國云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年上半年年上半年DRGs績效分析結(jié)果績效分析結(jié)果醫(yī)院名稱醫(yī)院名稱出院人數(shù)出院人數(shù)低風(fēng)險低風(fēng)險死亡率死亡率DRG組組CMI值值總權(quán)重總權(quán)重費用消費用消耗指數(shù)耗指數(shù)時間消耗時間消耗指數(shù)指數(shù)云南省11157030.00045531111570311三級醫(yī)院

5、三級醫(yī)院昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院357320.00034491.326247387.77841.67180.9938云南省第一人民醫(yī)院331890.00054551.244141290.43491.70491.0279昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院222280.00084221.316829269.83041.48161.1526云南省腫瘤醫(yī)院昆明市延安醫(yī)院172900.00004011.408424351.2361.24891.0307云南省第二人民醫(yī)院103590.00103791.222412662.84161.60711.1488云南省第三人民醫(yī)院 CMI值值:醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度指標(biāo)（也稱出院病人

6、疑難系數(shù)或病例組合指數(shù)） ，數(shù)值愈大，說明收治的疾病疑難復(fù)雜程度愈高。 CMI值是的簡稱。 間接反映出各醫(yī)院綜合醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)。是根據(jù)每名出院患者實際所發(fā)生的各項費用，包括藥費、耗材費用、人工費用和管理費用等，進(jìn)行測算。通過分組，并賦予不同權(quán)重，并與本地區(qū)相對應(yīng)的平均值進(jìn)行對比，由此生成CMI值，以間接反映出各醫(yī)院綜合醫(yī)療技術(shù)水平。依據(jù)此原理，可通過DRGs的分組平臺，生成各醫(yī)院之間，以及同類醫(yī)療科室間的CMI值。 但CMI值不能用于醫(yī)療質(zhì)量控制，因為它是一個集中病例組合信息的宗綜合指數(shù)，不能夠區(qū)分不同組合的質(zhì)量好壞，如果住院時間超長的組合與住院天數(shù)超短的組合在信息集中過程中對CMI的貢獻(xiàn)會

7、相互抵消，而導(dǎo)致CMI不能正確評價醫(yī)療的實際質(zhì)量。該醫(yī)院全體病例數(shù)的病例數(shù)該醫(yī)院該標(biāo)化費用權(quán)重某DRGDRGCMI權(quán)重的基本計算方法某個權(quán)重(weight) DRG費率（rate） 某DRG預(yù)算醫(yī)療費用=DRG費率X該DRG的權(quán)重總權(quán)重值(W)病例例數(shù)疑難系數(shù)(CMI)（或成本）本地區(qū)所有病例的費用）中的例均費用（或成本該DRG的病例數(shù)）上一年該的權(quán)重用預(yù)算總額本地區(qū)今年住院醫(yī)療費DRGXDRGini1( 2、DRGs管理流程 病歷首頁疾病診斷ICD-10大手術(shù)ICD9操作ICD組手術(shù)ICD組診斷重ICD10中手術(shù)ICD9小手術(shù)ICD9內(nèi)、外科ICD組中操作ICD9診斷中ICD10小操作ICD

8、9診斷輕ICD10年齡/合并癥和并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥大操作ICD9主要診斷其他診斷 1）工作團(tuán)隊以臨床醫(yī)師為核心以臨床醫(yī)師為核心的原則，病案統(tǒng)計專業(yè)人員（當(dāng)然這些病案統(tǒng)計專業(yè)人員應(yīng)是資深的臨床版字典的應(yīng)用專家，且目前都在崗位上，他們還需要擔(dān)負(fù)檢查結(jié)果的匯總?cè)霗C(jī)工作）及物價收費人員組成，作為醫(yī)師助理輔助檢查工作數(shù)據(jù)監(jiān)管團(tuán)隊。專業(yè)人員最好能夠有一定的管理理念。 2）標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的原則，保證工作質(zhì)量。 3）有計算機(jī)程序，故涉及人員還有開發(fā)商、信息中心。數(shù)據(jù)質(zhì)量保證措施 4、準(zhǔn)確的信息、準(zhǔn)確的信息 1、 信息數(shù)據(jù)監(jiān)管工作除了需要統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)之外，準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息上傳也是至關(guān)重要的。對于數(shù)據(jù)的完整

9、性和準(zhǔn)確性而言： 醫(yī)院端的信息錄入醫(yī)院端的信息錄入 接收端的導(dǎo)入接收端的導(dǎo)入 原因可以分為二： 1）原始數(shù)據(jù)的采集存在問題 原始資料的來源。 2）數(shù)據(jù)信息上傳過程中的丟失 其他診斷、重癥監(jiān)護(hù)室時間、呼吸機(jī)使用時間。 4、準(zhǔn)確的信息、準(zhǔn)確的信息 2、 病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量 依靠專業(yè)人員現(xiàn)場整理病歷的過程中，從疾病的診斷、治療過程包括手術(shù)記錄中體現(xiàn)原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵。5、數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)來源 臨床醫(yī)師進(jìn)行首頁填寫統(tǒng)計人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的邏輯審核統(tǒng)計人員負(fù)責(zé)平臺上報工作病案人員進(jìn)行疾病和手術(shù)（操作）編碼信息源：病案首頁和病案附頁ICD字典維護(hù)：疾病編目人員病案信息質(zhì)量保證：病案質(zhì)控人員和臨床醫(yī)師信息源：病案首頁和

10、住院費用明細(xì)清基本信息字典維護(hù)：統(tǒng)計人員費用分類字典維護(hù)：物價專業(yè)人員質(zhì)量保證：統(tǒng)計人員 5、DRGs專項檢查表衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂。現(xiàn)印發(fā)給你們，請于2012年1月1日開始施行。附件： 1.住院病案首頁 2.住院病案首頁部分項目填寫說明 3.住院病案首頁項目修訂說明衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知1、病案首頁內(nèi)容

11、含三個部分 1、2、常見問題 1.漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確。 2.3、舉例 1.病因診斷在前，疾病診斷在后： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死 竇性心律不齊 心功能級 2.未特指的情況在前，特指的情況在后： 上消化道出血 食管靜脈曲張 3、舉例3.“嚴(yán)重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原發(fā)肝癌 急性胃腸炎4.書寫習(xí)慣：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC4、醫(yī)師應(yīng)完成的工作 1.完善首頁管理系統(tǒng)程序。 2.擴(kuò)展診斷、手術(shù)和操作的錄入、上報條目。 3.使用規(guī)范的字典庫（ICD-10臨床版、ICD-9臨床版、收費分類等）。 4.按照相關(guān)接口要求和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確上報首

12、頁數(shù)據(jù)。 出院診斷：出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。 填寫住院病案首頁出院診斷時要分： 主要診斷 其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。 1.主要診斷主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。對患者健康危害最大 .消耗醫(yī)療資源最多 .住院時間最長 . 3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例：膽囊切除

13、術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損 5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則，正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。 6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷.7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則，正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)

14、前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況已有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡 10、醫(yī)師有特殊說明，當(dāng)2個

15、或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。 舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷)舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？舉例： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃大部切除術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎

16、給予相應(yīng)的檢查、檢驗和治療）舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸 如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎 如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主要診斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁深二度燒傷左上肢淺二度燒傷19、多部位損傷，以

17、最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201) 舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)）、前置胎盤 、失血性休克、DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血 舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1、手術(shù)產(chǎn)LSA臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1、 手術(shù)產(chǎn)LSA其他診斷其他

18、診斷1.其他診斷的概念其他診斷的概念 1.其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 2.并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 3.伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。2.其他診斷的填寫原則其他診斷的填寫原則 1、填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi) 舉例：未進(jìn)行特殊

19、治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。?，雖然未做特殊治療，但需要評估和監(jiān)測。 判斷方法：病情嚴(yán)重程度，是否使用或考慮使用不同的檢查方法，增加了護(hù)理量，對其進(jìn)行了診斷或治療，需要密切觀察，導(dǎo)致護(hù)理計劃變更 舉例：除非編碼有其它要求，一個疾病的不同的病情情況，無需填報。 如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報。2.其他診斷的填寫原則其他診斷的填寫原則2.其他診斷的填寫原則其他診斷的填寫原則 舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需要填報。 如：5歲，男孩因急需肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應(yīng)把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。2

20、.其他診斷的填寫原則其他診斷的填寫原則主要手術(shù)及操作1、一次住院的主要手術(shù)及操作的選擇原則 主要手術(shù)及操作：一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 1）診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 2）治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。1、一次住院的主要手術(shù)及操作的選擇原則 3）主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 4）一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。 5）填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。2、住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則 1）手術(shù)及操作：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診