CRRT期間病人的液體管理

1、CRRT期間病人的液體管理期間病人的液體管理1977年年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液首先應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（濾過(guò)（CAVH）治療急性腎功能衰竭。此法設(shè)備）治療急性腎功能衰竭。此法設(shè)備簡(jiǎn)單。利用動(dòng)靜脈之間的壓力遞度差使血液通過(guò)簡(jiǎn)單。利用動(dòng)靜脈之間的壓力遞度差使血液通過(guò)濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達(dá)到清除水分與溶濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達(dá)到清除水分與溶質(zhì)的目的。質(zhì)的目的。CAVH需補(bǔ)充一定量的置換液。不需需補(bǔ)充一定量的置換液。不需要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱(chēng)為要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱(chēng)為CRRT。CRRT包括的各種治療方法包括的各種治療方法CAVH或或CVVH 連續(xù)

2、動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)CAVHD或或CVVHD 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析CAVHDF或或CVVHDF 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò) SCUF 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾CPFA 聯(lián)合血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合血漿濾過(guò)吸附HVHF 大容量血液濾過(guò)大容量血液濾過(guò)“C”指治療是連續(xù)的非間斷的指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或或VV”指血液的驅(qū)動(dòng)是由動(dòng)脈至靜脈指血液的驅(qū)動(dòng)是由動(dòng)脈至靜脈還是靜脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或或HDF”指透析方式指透析方式u 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定u 容易根據(jù)需要控制液體量u 個(gè)體化的置換液補(bǔ)充u 持續(xù)而平

3、穩(wěn)地控制氮質(zhì)血癥持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)血癥u 平穩(wěn)地糾正酸堿紊亂u 清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì)u 創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件營(yíng)養(yǎng)支持條件CRRTCRRT的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)CRRTCRRT的指征的指征復(fù)雜的急性腎衰復(fù)雜的急性腎衰 心血管不穩(wěn)定 嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度 腦水腫 高分解代謝非腎衰病人非腎衰病人 SIRS和敗血癥 ARDS 心肺旁路 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂概念的更新概念的更新* 80年代的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排血量、氧的運(yùn)送和年代的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排血量、氧的運(yùn)送和利用可提高外科術(shù)后危重病人的存活率，為此積極進(jìn)利用可提高外科術(shù)后危重病人的存活率，為此積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，并不惜

4、病人出現(xiàn)輕度水腫。行液體復(fù)蘇，并不惜病人出現(xiàn)輕度水腫。* 重要器官的水腫（心、肺、腸道）損害其功能并使局重要器官的水腫（心、肺、腸道）損害其功能并使局部缺血。部缺血。* 液體過(guò)度負(fù)荷是液體過(guò)度負(fù)荷是ICU病人死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病人死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。水平正平衡水平正平衡20%，死亡率，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728）* 水腫主要是在第三間隙及各個(gè)器官，這些部位水分不水腫主要是在第三間隙及各個(gè)器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄易回到血循環(huán)自腎臟排泄CRRT處理危重病人時(shí)的液體平衡處理危重病人時(shí)的液體平衡* ICU中中ARF病人液體平衡是治療中

5、的重要組成部分病人液體平衡是治療中的重要組成部分* CRRT比比IRRT在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性* 治療中必須了解影響液體平衡的因素和應(yīng)用治療中必須了解影響液體平衡的因素和應(yīng)用CRRT處理液體平衡的原則處理液體平衡的原則 第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量 第二步：準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡第二步：準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡 第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速 度，并能夠及時(shí)糾正偏差度，并能夠及時(shí)糾正偏差南京總醫(yī)院南京總醫(yī)院CRRT治療液體出入

6、量統(tǒng)計(jì)表治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表入入量量置換液置換液5%NaHCO3治療量治療量飲食飲食總?cè)肓靠側(cè)肓?0005=20000 ml250 5= 1250 ml（1）抗生素：）抗生素：300ml（2）膠體：）膠體：600ml（3）營(yíng)養(yǎng)：）營(yíng)養(yǎng)：1500ml023650ml出出量量皮膚失水皮膚失水呼吸失水呼吸失水尿量尿量大便大便總出量總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量超濾量2000ml脫水脫水計(jì)劃計(jì)劃總?cè)肓靠偝隽砍瑸V量總超濾量總?cè)肓靠偝隽砍瑸V量總超濾量每袋出量每袋出量236502800200022850 4570ml液體管理的并發(fā)癥液體管理的并發(fā)癥液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或

7、容量負(fù)荷過(guò)多；液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡；由于配制或使用過(guò)程中液體污染而導(dǎo)致細(xì)菌感染；使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過(guò)低或出現(xiàn)寒戰(zhàn) 液體管理中的監(jiān)測(cè)液體管理中的監(jiān)測(cè)檢測(cè)液體的配方以及測(cè)定正確的輸入路徑 液體的配方及配置過(guò)程也需嚴(yán)密監(jiān)控 液體掛在正確的位置，確保透析液、置換液以及其他靜滴液體不相互混淆 在在CRRT中實(shí)施液體管理時(shí)必須透徹地理解液體清中實(shí)施液體管理時(shí)必須透徹地理解液體清除及液體平衡的原理，這似乎與除及液體平衡的原理，這似乎與IHD相似，但實(shí)質(zhì)上仍相似，但實(shí)質(zhì)上仍有顯著差別，我們可以通過(guò)不同的方法使有顯著差別，我們可以通過(guò)不同的方法使CRRT技術(shù)發(fā)技術(shù)發(fā)揮最大作用。無(wú)論采取何種方法，重要的是明確液體管揮最大作用。無(wú)論采取何種方法，重要的是明確液體管理的目