創(chuàng)傷心理學(xué)—復(fù)習(xí)大綱

1、（選擇，名解，問(wèn)答，案例）第1章 研究史1. 什么是癔癥：又稱(chēng)分離轉(zhuǎn)換性障礙，是由精神因素，如生活事件，內(nèi)心沖突，暗示或自我暗示，作用于易病個(gè)體引起的精神障礙。癔病的主要表現(xiàn)有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀。2. 癔癥與創(chuàng)傷的聯(lián)系：“癔癥來(lái)自創(chuàng)傷”，癔癥患者在遭遇創(chuàng)傷事件后已經(jīng)無(wú)法進(jìn)入自身適應(yīng)行為的內(nèi)在過(guò)程，患者自身對(duì)過(guò)去經(jīng)歷的意識(shí)和環(huán)境的準(zhǔn)確感決定了創(chuàng)傷事件的反應(yīng)。分離是癔癥病因的中心要素，患者在遭遇創(chuàng)傷事件后產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒，內(nèi)心已經(jīng)無(wú)法處理剛發(fā)生的認(rèn)知圖式，結(jié)果創(chuàng)傷記憶就一直無(wú)法進(jìn)入意識(shí)，創(chuàng)傷記憶開(kāi)始與意識(shí)和自主控制進(jìn)行分裂，只要?jiǎng)?chuàng)傷記憶無(wú)法轉(zhuǎn)換為意識(shí)，它就會(huì)一直以恐懼和強(qiáng)迫的想法和軀體再體驗(yàn)的方式繼

2、續(xù)闖入?；颊吲Φ刈柚顾槠愕膭?chuàng)傷記憶進(jìn)入意識(shí)，這種努力使得他們失去心理能量。3. 世界大戰(zhàn)后的心理創(chuàng)傷研究第一次世界大戰(zhàn)“戰(zhàn)壕神經(jīng)癥” 二戰(zhàn)集中營(yíng)“集中營(yíng)綜合癥”越南戰(zhàn)爭(zhēng)“越南老兵后遺癥”創(chuàng)傷事件：即時(shí)死亡，毀容，身體傷害，目擊傷害或他人的死亡，傷害或殺死他人，目擊或參與暴行，被俘，被拘禁，折磨和剝奪。4. 理論解釋認(rèn)知心理學(xué)流派圖式：認(rèn)為個(gè)體的經(jīng)歷，文化和知識(shí)構(gòu)建成理解和記憶信息的心理結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)：不僅聚焦于焦慮的情緒，還關(guān)注一系列的負(fù)性情緒（難過(guò)，悲痛，內(nèi)疚和羞恥感等等）。他們認(rèn)為創(chuàng)傷后反應(yīng)不僅僅出現(xiàn)了焦慮癥，并能夠?qū)е屡で那榫w障礙，阻礙著個(gè)體經(jīng)歷的意義性，并且破壞個(gè)體對(duì)自我，他人和世界的

3、信念。應(yīng)用：系統(tǒng)脫敏，想象暴露治療等。其中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的認(rèn)知感與是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙認(rèn)知理論發(fā)展的結(jié)果。治療的主要目標(biāo)是改變個(gè)體被創(chuàng)傷事件破壞的核心信念和基本假設(shè)。因此發(fā)明了眼動(dòng)脫敏再處理（EMDR）第二章 心理創(chuàng)傷的定義和診斷一、心理創(chuàng)傷的定義（一）創(chuàng)傷性事件的界定（1）大T事件的界定DSM-：超乎尋常的人類(lèi)體驗(yàn)的事件，幾乎對(duì)所有人都能造成顯著的痛苦，并伴有強(qiáng)烈的 害怕、恐懼和無(wú)助反應(yīng)ICD-10：當(dāng)事人突然遭遇或持久地陷入異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性時(shí)間或情景之中，這類(lèi) 事件或情景幾乎可使每個(gè)人都出現(xiàn)深深的痛苦DSM-:A1：是對(duì)應(yīng)急事件的描述，明確規(guī)范“威脅到生命，或者死亡，或者嚴(yán)重?fù)p傷， 且

4、包括對(duì)個(gè)體自身或者他人軀體完整性的威脅。” A2：描述個(gè)體在經(jīng)歷（體驗(yàn)，目擊或遭遇）A1時(shí)的主觀體驗(yàn)“對(duì)事件報(bào)以強(qiáng)烈的 害怕，無(wú)助和恐懼”DSM-:不再堅(jiān)持或者取消主觀反應(yīng)。（2） 小t事件概念：小t是指任何在兒童期普遍存在的負(fù)性經(jīng)歷與大T事件的聯(lián)系 共同點(diǎn)本質(zhì)相似：從進(jìn)化上等同于被整個(gè)人群拋棄的生存恐懼 / 體驗(yàn)相似：在兩種體驗(yàn)中，都存在著自責(zé)、缺乏控制、安全不足或無(wú)法選擇的普遍感受區(qū)別：嚴(yán)重性、普遍性、被識(shí)別性（3） 小t事件如何發(fā)展成為癥狀 創(chuàng)傷事件發(fā)生（無(wú)助，無(wú)望感及身體感覺(jué)被儲(chǔ)存）當(dāng)下觸發(fā)（影響當(dāng)下知覺(jué)）新的無(wú)助感和體驗(yàn)被儲(chǔ)存惡性循環(huán)（形成復(fù)興自我知覺(jué)被鞏固儲(chǔ)存）惡化成為癥狀（易于焦

5、慮等） 綜合來(lái)說(shuō)：創(chuàng)傷事件是指那些嚴(yán)重威脅到安全或軀體完整行的，引起個(gè)體社會(huì)地位或社會(huì)關(guān)系發(fā)生急驟的威脅性改變并引起個(gè)體心理上產(chǎn)生反映的事件，其心理反應(yīng)的共同特點(diǎn)是感覺(jué)強(qiáng)烈的恐懼，無(wú)助，失控，毀滅的威脅或其他的內(nèi)心體驗(yàn)。如果一個(gè)事件是令人極度沮喪的，至少在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)使人的內(nèi)在心理資源消耗（心理完整性被威脅），那么它就是創(chuàng)傷性的。（心理創(chuàng)傷的治療指南）任何對(duì)身體或精神有長(zhǎng)期負(fù)性作用的事件，廣泛來(lái)講，任何事件都可以是創(chuàng)傷。（EMDR培訓(xùn)手冊(cè)）（二）創(chuàng)傷事件的主要類(lèi)型1、自然災(zāi)害：地震、大火災(zāi)、洪水、泥石流、雪崩、颶風(fēng)、龍卷風(fēng)、火山爆發(fā)、海嘯等。2、公眾人際間暴力：恐怖襲擊，911事件、爆炸事件等

6、。3、大規(guī)模的交通運(yùn)輸事故：墜機(jī)、火車(chē)出軌、海難事故。4、房子或其他居所火災(zāi)：身體燒傷是創(chuàng)傷性的，嚴(yán)重?zé)齻某掷m(xù)效應(yīng)影響恢復(fù)。5、交通事故：自己受傷或?qū)е滤怂劳觥?、強(qiáng)奸和性侵犯：PTSD的高危因素，女性14%-20%，男性2%-4%，發(fā)生率被低估。7、陌生人暴力攻擊：襲擊、打罵、刺殺、槍機(jī)、勒喉等。8、毆打伴侶：身體攻擊、情感虐待伴侶、孩子、寵物和器物。9、刑訊逼供：各種形式的身體攻擊，心理傷害：睡眠剝奪、羞辱嘲弄、死亡威脅等10、戰(zhàn)爭(zhēng)：美國(guó)老兵11、兒童虐待：女性25%-35%，男性10%-20%，35%-70%有心理障礙的女性都報(bào)告有童年期遭受性虐待的歷史。12、暴露于創(chuàng)傷的急救工作人

7、員：消防員、救援人員、護(hù)士和醫(yī)生、心理危機(jī)干預(yù)工作者、執(zhí)法者、創(chuàng)傷心理治療師。（3） 心理創(chuàng)傷的定義心理創(chuàng)傷是可以影響整個(gè)人，包括身體，智力，情緒和行為的改變。它是指那些有生活中具有較為嚴(yán)重的傷害事件所引起的認(rèn)知，情緒，意志行為甚至生理的不正常狀態(tài)。這種不正常狀態(tài)可能比較輕微，經(jīng)過(guò)一段事件的自我調(diào)整就可以自動(dòng)痊愈。但是也有一些心理創(chuàng)傷的影響會(huì)延續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間 ，甚至常常是終身的。對(duì)于較為嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，在心理學(xué)和精神科的分類(lèi)中被稱(chēng)為“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”二、心理創(chuàng)傷的分型（一）型（急性）心理創(chuàng)傷： 泰爾將發(fā)生在成年期的一次性創(chuàng)傷稱(chēng)為型創(chuàng)傷（包含急性應(yīng)激障礙-ASD、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙-PTSD、適應(yīng)障礙

8、等。）特點(diǎn)：一過(guò)性、時(shí)間短暫 可發(fā)生在成年期不同階段 一般持續(xù)3個(gè)月之內(nèi) 自然愈合、治療獲益或轉(zhuǎn)為型創(chuàng)傷（二）型（慢性）心理創(chuàng)傷： 也稱(chēng)復(fù)合性創(chuàng)傷，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)生的，開(kāi)始于童年期。（包含：慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙-CPTSD，適應(yīng)障礙，軀體化障礙，嚴(yán)重應(yīng)激障礙未定型）特點(diǎn)：時(shí)間久，影響大 可發(fā)生在兒童和成年期的不同階段 不易自愈 癥狀表現(xiàn)復(fù)雜“神經(jīng)癥癥狀” 由型演變成型*在型心理創(chuàng)傷中，現(xiàn)在的創(chuàng)傷事件只是一個(gè)“扳機(jī)點(diǎn)”（三）型與型的差異（1）癥狀學(xué)：型出現(xiàn)分離的頻率更高，更多表現(xiàn)以?xún)?nèi)疚，羞愧為主的癥狀群，與抑郁緊 密相關(guān)，缺乏自信和自責(zé)，表現(xiàn)出麻木退行或行為輕率等等。 （2）影像學(xué)：型具備廣泛

9、的功能和病理形態(tài)方面改變 （3）治療和預(yù)后：型更好三、創(chuàng)傷的效應(yīng)及診斷（一）抑郁障礙（1）創(chuàng)傷性哀傷：“強(qiáng)烈的侵襲性思維、悲痛的懷念、感到過(guò)度的孤單和空虛，過(guò)于回 避追思死者的事情、不尋常的睡眠障礙、對(duì)個(gè)人活動(dòng)興趣的喪失達(dá)到不適應(yīng)水平” （2）抑郁癥：PTSD最常見(jiàn)的一種共病，首先主訴抑郁心境。需評(píng)估的問(wèn)題有： 極度悲傷或焦躁不安 無(wú)望感、無(wú)價(jià)值感、過(guò)度內(nèi)疚 自殺 興趣減退 不能集中注意力 精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩 厭食或體重減輕 睡眠障礙，過(guò)多過(guò)少或噩夢(mèng) （3）精神病性抑郁：伴精神病性癥狀的抑郁癥患者更易發(fā)生PTSD。 原因：當(dāng)面臨應(yīng)激時(shí)，情感調(diào)節(jié)能力降低，更易認(rèn)知紊亂。 PTSD患者的“精神病

10、性癥狀”實(shí)際上是與創(chuàng)傷相聯(lián)系的嚴(yán)重的侵襲性癥狀。（二）焦慮障礙：既創(chuàng)傷后應(yīng)激的一種表現(xiàn)，PTSD的共病，也是PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 （1）廣泛性焦慮障礙GAD （2）驚恐發(fā)作PD （3）創(chuàng)傷后恐懼（三）應(yīng)激性障礙 （1）PTSD三大癥狀群 創(chuàng)傷事件的再體驗(yàn)：（1個(gè)）重新體驗(yàn)到這種創(chuàng)傷事件帶來(lái)的體驗(yàn)和痛苦，不能自拔和 調(diào)整（包括：反復(fù)闖入性的痛苦回憶，反復(fù)而痛苦的夢(mèng)及事件，重現(xiàn)動(dòng)作和感受） 回避癥狀群：（1個(gè)）創(chuàng)傷伴有的刺激做持久的回避，對(duì)一般事物顯得麻木（包括：避 免有關(guān)創(chuàng)傷的感受和談話，避促使會(huì)議的活動(dòng)地點(diǎn)等，不能回憶創(chuàng)傷的重要方面，對(duì) 未來(lái)沒(méi)有遠(yuǎn)大的設(shè)想等等） 警覺(jué)性增高癥狀群：（2個(gè)）

11、（包括：睡眠障礙，易激惹或攻擊行為，難以集中注意力， 高度警覺(jué)，驚跳反應(yīng)等等） （2）ASD：具有更多的解離癥狀，包括精神麻木和脫離、人格解體或去現(xiàn)實(shí)化。ASD未 必能夠很好地預(yù)測(cè)PTSD。（4） 解離障礙（分離障礙）：對(duì)意識(shí)、記憶、身份或環(huán)境知覺(jué)的整合功能的喪失。對(duì)情緒 困擾的一種心理回避。 （1）人格解體，感覺(jué)從自己的身體中抽離出來(lái) （2）解離性遺忘 （3）解離性的神游 （4）解離性認(rèn)同障礙 （5）未加表明的解離性障礙（五）心身反應(yīng)：是心理壓力的一種軀體化表現(xiàn)。 （1）心身障礙：疼痛、胃腸道癥狀、性和神經(jīng)系統(tǒng) （2）轉(zhuǎn)換障礙：癔癥癱瘓、失音等。（6） 其他（1）伴有明顯心理應(yīng)激的短暫精神病

12、性障礙： 也稱(chēng)為短暫精神病性反應(yīng)（BPDMS），突 然發(fā)生，癥狀豐富。 （2）藥物和酒精依賴(lài)：常與創(chuàng)傷、PTSD共病的原因： 創(chuàng)傷幸存者的代償模式，物質(zhì)濫用是作為一種緩解痛苦、減輕壓力的自我治療法。 物質(zhì)濫用更容易暴露于創(chuàng)傷情境。 物質(zhì)濫用導(dǎo)致更多創(chuàng)傷暴露的綜合征，如PTSD。 （3）復(fù)雜性創(chuàng)傷后表現(xiàn)復(fù)雜性PTSD：由嚴(yán)重的，延長(zhǎng)的，重復(fù)的創(chuàng)傷造成，并且這種創(chuàng)傷幾乎總是來(lái)自于人際間。邊緣型人格障礙*使創(chuàng)傷反應(yīng)更易出現(xiàn)、更強(qiáng)烈或更復(fù)雜的因素（1） 受害者特異性的變量：女性，年齡，種族，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，家庭功能失調(diào)等等（2） 應(yīng)激源的特點(diǎn)：蓄意人為的暴力，威脅生命，身體傷害，目擊死亡等等 （3

13、）社會(huì)反應(yīng)、支持和資源第三章 心理創(chuàng)傷的神經(jīng)生物學(xué)和藥理學(xué)一、懷孕期和哺乳期用藥美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）對(duì)孕期藥物的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： A類(lèi)：人類(lèi)控制研究證明沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)B類(lèi)：人類(lèi)研究證明沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，但在動(dòng)物中證明有不利影響；或缺乏人類(lèi)研究，動(dòng)物研 究沒(méi)有不利作用，但仍存在有危險(xiǎn)的可能 C類(lèi)：不能排除風(fēng)險(xiǎn)，成熟的人類(lèi)控制研究缺乏 D類(lèi)：人類(lèi)研究證明有風(fēng)險(xiǎn) X類(lèi)：不能在懷孕期使用二、創(chuàng)傷幸存者藥物治療的初始建議（1）用藥一周內(nèi)，密切關(guān)注、跟蹤 （2）耐心對(duì)待患者偶爾拒絕服藥（3）緩慢增加劑量，減少副作用，提升依從性 （4）對(duì)患者進(jìn)行潛在副作用的適當(dāng)教育（5）鼓勵(lì)支持，減少對(duì)用藥危險(xiǎn)的過(guò)度反應(yīng) （6）開(kāi)處

14、方時(shí)不能單純只為了減輕焦慮而過(guò)度用藥三、創(chuàng)傷效應(yīng)的藥物治療1、對(duì)PTSD的藥物治療（1）抗抑郁藥 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRISSRI為PTSD治療的一線藥物 SSRI能減少PTSD三大核心癥狀群舍曲林對(duì)PTSD的復(fù)發(fā)有顯著療效，建議療程1年以上癥狀減輕，但70%-80%的患者在SSRI治療后仍有PTSDSSRI療效與反應(yīng)不存在性別差異氟伏沙明降低HPA軸的過(guò)度反應(yīng)；帕羅西汀增加海馬體積SSRI普遍潛在的副作用：焦慮、神經(jīng)過(guò)敏、發(fā)汗、頭疼、腸胃疾?。◥盒?、腹瀉、消化 不良）、口干、嗜睡、失眠、性功能紊亂SSRI過(guò)量導(dǎo)致5-羥色胺綜合征：震顫、腹瀉、譫妄狀態(tài)、神經(jīng)肌肉僵硬、高燒突然停藥的

15、“戒斷綜合征”：嘔吐、腹瀉、惡心、厭食、頭暈、頭痛、失眠、易激惹、視 力障礙、疲勞、震顫等 第四章 心理創(chuàng)傷，解離與精神分析一、創(chuàng)傷的精神分析理解1、真實(shí)創(chuàng)傷與幻想2、弗洛伊德關(guān)于創(chuàng)傷研究的3個(gè)觀點(diǎn)（1）創(chuàng)傷向語(yǔ)言的轉(zhuǎn)化障礙（2）創(chuàng)傷總是帶有性的特征（3）創(chuàng)傷總是與沖突有關(guān)3、認(rèn)同與病理性創(chuàng)傷4、情感剝奪的體驗(yàn)與創(chuàng)傷（1）鏡像自我的發(fā)展受阻（2）維持假想模式，分離癥狀的出現(xiàn)（3）對(duì)自身及客體情感反應(yīng)的功能障礙一、何為解離1.解離的核心特征是意識(shí)喪失了原本的整合狀態(tài)。正常性的解離（白日夢(mèng)，過(guò)于專(zhuān)注而不知道周?chē)l(fā)生的事情）：病理性的解離（對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境產(chǎn)生非真實(shí)感，常見(jiàn)于重大創(chuàng)傷事件后的應(yīng)激性反應(yīng)等）

16、二、理解解離所需的基本概念（一）意識(shí)和意識(shí)改變狀態(tài)1.意識(shí)：是指?jìng)€(gè)人運(yùn)用感覺(jué)、知覺(jué)、思維、記憶等心理活動(dòng)，對(duì)自己的身心狀態(tài)（內(nèi)在的） 與環(huán)境中的人、事、物變化（外在的）的綜合覺(jué)察和認(rèn)識(shí)。 焦點(diǎn)意識(shí) 邊緣意識(shí) 下意識(shí)2.意識(shí)狀態(tài) 自然普遍：夢(mèng)、睡眠 人為特殊：催眠（特定通道）、入靜（無(wú)通道） 催眠狀態(tài)下的心理特征：主動(dòng)性反應(yīng)減低 注意層面縮窄 舊記憶還原現(xiàn)象 知覺(jué)扭曲與幻覺(jué)暗示性增高催眠中的角色扮演 催眠中的經(jīng)驗(yàn)失憶（二）記憶、遺忘、遺忘癥記憶：人腦對(duì)經(jīng)驗(yàn)的反映，包括識(shí)記，保持和再現(xiàn)三個(gè)環(huán)節(jié)。 程序性記憶 陳述性記憶（經(jīng)歷性記憶和語(yǔ)義性記憶）遺忘：是指識(shí)記過(guò)的內(nèi)容既不能回憶也不能再認(rèn)或發(fā)生錯(cuò)誤的

17、回憶和再認(rèn)。（暫時(shí)，長(zhǎng)久） 提取失敗，并非都是負(fù)性，也可對(duì)個(gè)體起保護(hù)作用遺忘癥：很大程度上的遺忘，只有對(duì)自己的經(jīng)歷密切有關(guān)的事件發(fā)生嚴(yán)重遺忘，并影響到 社會(huì)功能（三）自我同一性、同一性障礙1.自我同一性：是指青少年對(duì)自己的本質(zhì)、信仰和一生中重要方面的前后一致及較完善的意 識(shí)，也即個(gè)人的內(nèi)部狀態(tài)與外部環(huán)境的整合和協(xié)調(diào)一致（埃里克森） 自己是獨(dú)立的、獨(dú)特的 自我及各個(gè)心理成分之間是統(tǒng)一的 所設(shè)想的自我與所覺(jué)察到的他人對(duì)自我的看法是一致的（四）個(gè)人的同一性意識(shí)：即自我察覺(jué)。1.自我的主動(dòng)性：各種心理活動(dòng)都被體驗(yàn)為屬于我和由我發(fā)動(dòng)的（異己體驗(yàn)/人格解體）2.自我的統(tǒng)一性：不論心理活動(dòng)多復(fù)雜，都是由我這

18、個(gè)最高統(tǒng)帥指揮，自我是一個(gè)統(tǒng)一的整 體。（雙重自我體驗(yàn)）3.自我的同一性：在時(shí)間流逝中，我始終體驗(yàn)到在我保持同一性。（精神分裂癥）4.自我的界限性：我體驗(yàn)到我與非我是截然不同的，彼此分得一清二楚。（急性中毒患者等）三、有關(guān)解離研究的歷史（1）Janet：巴黎派，認(rèn)為變態(tài)心理的產(chǎn)生來(lái)源于意識(shí)分離（2）Freud：維也納派，認(rèn)為變態(tài)心理的產(chǎn)生來(lái)源于心理沖突 人格結(jié)構(gòu)理論 癔癥性壓抑的特征 分離和轉(zhuǎn)換的意義 疾病概念的發(fā)展四、有關(guān)解離的癥狀學(xué)理解（1）從防御機(jī)制的角度理解解離解離是一種應(yīng)對(duì)方式：當(dāng)當(dāng)事人應(yīng)對(duì)難以負(fù)荷的壓力源時(shí)，解離作為一種自動(dòng)化的防御機(jī) 制，它能夠減輕當(dāng)事人面對(duì)應(yīng)激事件本身時(shí)的焦慮，

19、壓抑或者遺忘創(chuàng)傷帶來(lái)的痛苦。 如果應(yīng)急事件反復(fù)發(fā)生并對(duì)個(gè)體造成干擾，解離會(huì)作為一種保護(hù)機(jī)制，當(dāng)類(lèi)似情景 出現(xiàn)時(shí)自發(fā)地起作用，固化為當(dāng)事人的反應(yīng)方式。解離的機(jī)制：通過(guò)對(duì)正常記憶存儲(chǔ)，信息加工以及對(duì) ，感知過(guò)程的干擾，保護(hù)當(dāng)事人不 被創(chuàng)傷事件帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)所淹沒(méi)。不利：盡管使得但卻是以犧牲當(dāng)事人整合內(nèi)心世界為代價(jià)的，外在創(chuàng)傷看起來(lái)已經(jīng)告一段 落，但創(chuàng)傷造成的裂痕卻繼續(xù)存在，并對(duì)當(dāng)事人的內(nèi)心世界不斷產(chǎn)生影響。（2）對(duì)解離的癥狀學(xué)理解解離體驗(yàn)（正常心理）例如：白日夢(mèng)，睡眠狀態(tài)下的夢(mèng)，走神，催眠狀態(tài)，超常體驗(yàn)，高速公路催眠等）解離癥狀（異常癥狀）：體驗(yàn)時(shí)間邊長(zhǎng)，分離的癥狀表現(xiàn)加重，對(duì)當(dāng)事人的正常生活造成

20、 影響，特別是解離體驗(yàn)與創(chuàng)傷性事件間有密切聯(lián)系。 五大核心癥狀群：分離性遺忘、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、同一性改變、身份轉(zhuǎn)換。解離障礙（病類(lèi)）：原本整合的意識(shí)，記憶，同一性或環(huán)境知覺(jué)功能遭受了一系列破壞， 而變得失去原本整合狀態(tài)的一種障礙（個(gè)體的心理疾病癥狀表現(xiàn)以解離為主） 包括：解離性遺忘癥，解離性漫游癥，人格解體障礙，解離性身份識(shí)別障礙（多重人格）病人自述：“事實(shí)上，我通常感覺(jué)不到我自己和我的身體，我做所有的事情都是為了能讓每個(gè)人滿(mǎn)意：家政管理，照顧小孩，我的工作。沒(méi)有人注意到實(shí)際上我并不在那里，我既沒(méi)有好的情緒也沒(méi)有不良情緒?！薄坝袝r(shí)我會(huì)很傷心地坐在那里，特別是沒(méi)有工作或任務(wù)讓我的腦子不去想事

21、情的時(shí)候。然后我常常感覺(jué)在隔著一層霧看這個(gè)世界。我經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)驚恐發(fā)作。事實(shí)上，那之后我就很想掉眼淚，但是我做不到，我不知道我為什么做不到。然后有時(shí)我覺(jué)得如果我開(kāi)始哭，那我就永遠(yuǎn)也沒(méi)法停下來(lái)?；謴?fù)到正常生活已經(jīng)很是不易了，有時(shí)我坐在那里持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。”五、解離障礙的評(píng)估與診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷存在的困難（學(xué)術(shù)界）：理解的分歧劃分界限模糊是否含有生理現(xiàn)象存在分歧診斷系統(tǒng)存在的 問(wèn)題 測(cè)量工具存在的問(wèn)題（治療界）：癥狀被合理化 癥狀沒(méi)有主動(dòng)報(bào)告 創(chuàng)傷史的部分掩蓋怕被認(rèn)為是瘋了 自陳問(wèn)卷很容易被操縱來(lái)訪者的健忘及病恥感治療師怕誤診的自我保護(hù)（診斷均由三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)組成）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)（DS

22、M-的分類(lèi)）解離性遺忘癥：一次以上的發(fā)作，發(fā)作時(shí)不能回憶重要的個(gè)人問(wèn)題，往往屬于創(chuàng)傷性或應(yīng) 激性質(zhì)，而且太過(guò)分以至于不能用通常的健忘解釋。解離性神游：出乎意料的離家或離開(kāi)平常工作，單位出外旅行，而不能回憶自己的過(guò)去解離性身份識(shí)別障礙（DID）：存在2種以上明顯的身份或人格（每一種都有他自己相對(duì)長(zhǎng) 久的環(huán)境和自我的認(rèn)識(shí)，關(guān)系等）人格解體：持久或反復(fù)地體驗(yàn)到自己的精神過(guò)程或軀體的脫離感，似乎自己是一個(gè)旁觀者不典型的解離障礙（DDNOS）：以解離癥狀為主，但不符合任何一些解離障礙。2.量表評(píng)定 DES：是一個(gè)自評(píng)量表，是篩查為非診斷性量表。SCID-D: 是半定式問(wèn)卷，診斷用量表，可以用于解離性障礙

23、的診斷，也可用于解離性 癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)定。（二）解離更復(fù)雜的癥狀學(xué)理解（人格的結(jié)構(gòu)解離理論）創(chuàng)傷人格：人格正常部分維持正常的社會(huì)功能 人格的情緒部分交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（木僵，戰(zhàn)斗，逃跑） 副交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（麻木，投降，反射性裝死）解離的陰性癥狀：精神癥狀：遺忘癥，去人格化，情緒麻木 軀體癥狀：疼痛喪失，生理麻痹，運(yùn)動(dòng)抑制解離的陽(yáng)性癥狀：精神癥狀：聽(tīng)到聲音，莫名的強(qiáng)烈情緒，創(chuàng)傷再體驗(yàn)（情感和認(rèn)知成分） 軀體癥狀：局部疼痛，莫名的具體知覺(jué)，創(chuàng)傷再體驗(yàn)（生理成分） 六、解離障礙的心理治療（1）人格的結(jié)構(gòu)解離的水平初級(jí)結(jié)構(gòu)解離：?jiǎn)渭兗毙詰?yīng)激障礙、單純PTSD、單純運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)解離障礙二級(jí)結(jié)構(gòu)解離：極度

24、應(yīng)激障礙、復(fù)雜PTSD、創(chuàng)傷相關(guān)的邊緣型人格障礙、復(fù)雜運(yùn)動(dòng)與感 覺(jué)解離障礙、其他解離疾病三級(jí)結(jié)構(gòu)解離：解離性身份識(shí)別障礙DID（2）影響解離病人預(yù)后的因素分類(lèi)的情況 第一次的診斷焦慮的處理移情和反移情的處理情況 幽默感的發(fā)展(3)解離治療的方向和目的1.治療方向：提高心理的整合能力，病人要學(xué)會(huì)將生活中的不同經(jīng)驗(yàn)整合到一個(gè)內(nèi)聚的人格，使其能夠在當(dāng)下以恰當(dāng)?shù)那榫w適當(dāng)?shù)貓?bào)告創(chuàng)傷（現(xiàn)實(shí)化）。2.治療目的：治療的每個(gè)階段旨在調(diào)節(jié)并最終克服創(chuàng)傷有關(guān)的恐懼，且克服維持結(jié)構(gòu)解離并抑制正常整合傾向的附加因素，如“回避”。（4）解離病人的治療原則建立好的治療關(guān)系，安全的設(shè)置，持續(xù)的關(guān)心提升病人心理能量的具體做法：

25、鼓勵(lì)嘗試適應(yīng)性的行為方式 心理教育的支持技能訓(xùn)練 “阻抗”的檢查內(nèi)外部行為方式的逐步改變結(jié)構(gòu)化治療：強(qiáng)化正常功能 察覺(jué)但不接管病人的主觀看法（5）解離病人的治療進(jìn)程 提高日常生活功能 逐漸接近情緒部分，逐步暴露 打斷反射似的反應(yīng)，反饋和共同觀察 營(yíng)造安全，“言語(yǔ)化”支持“現(xiàn)實(shí)化” 鼓勵(lì)病人保持每天經(jīng)歷的日記 鼓勵(lì)病人關(guān)注語(yǔ)言，且避免將情緒作為事實(shí) 識(shí)別不良認(rèn)知或阻抗，“如果，那么” 處理治療中的恐懼激活：小心詢(xún)問(wèn)-放慢節(jié)奏-盡快睜眼-“踏地練習(xí)”（當(dāng)你感受到腳 下的地面時(shí)，你可以同時(shí)看看周?chē)。?通過(guò)內(nèi)在觀察者進(jìn)行自我反饋（6）創(chuàng)傷記憶整合的治療總結(jié) 創(chuàng)傷逐級(jí)暴露促進(jìn)人格的整合，提高現(xiàn)實(shí)化和現(xiàn)

26、時(shí)化，使個(gè)體發(fā)展出描述自傳陳述記憶的能力 人格各部分的整合，消除了心理分離的主觀感受 旨在處理病人日常生活中的恐懼以引導(dǎo)正常的生活 治療結(jié)束應(yīng)該提前由治療師和病人一起做充分的準(zhǔn)備。 注意：如果治療過(guò)程中病人得到了安全感和控制感，以及對(duì)生活的正性態(tài)度，使他能夠享受生活且未被侵襲困擾，我們就不必對(duì)創(chuàng)傷記憶進(jìn)行工作，即沒(méi)有道理去深挖以前的傷口； 如果情緒過(guò)分強(qiáng)烈，治療會(huì)非常艱難且不宜開(kāi)始得太早；如果治療聯(lián)盟還沒(méi)有足夠安全，如果還有更多得沖突，病人患有嚴(yán)重疾病或治療即將面臨中斷，創(chuàng)傷暴露就應(yīng)該被回避。第六章 創(chuàng)傷治療的準(zhǔn)備一、創(chuàng)傷治療準(zhǔn)備的必要性1、來(lái)訪者的創(chuàng)傷暴露2、治療師的同感創(chuàng)傷注意：所有有經(jīng)驗(yàn)

27、的治療師都應(yīng)該注意避免準(zhǔn)備不充分時(shí)就開(kāi)始創(chuàng)傷的暴露，因?yàn)檫@只會(huì)帶來(lái)再創(chuàng)傷，而非整合。二、穩(wěn)定化階段的情感調(diào)控訓(xùn)練1、穩(wěn)定化策略（1）穩(wěn)定化技術(shù) （2）接納支持（3）心理教育 （4）尋找資源 （5）考慮用藥2、處理急性侵襲反應(yīng)：穩(wěn)定化技術(shù)（1）內(nèi)在安全島 （2）保險(xiǎn)箱 （3）內(nèi)在觀察者 （4）內(nèi)在力量（5）現(xiàn)實(shí)化引導(dǎo)3、對(duì)長(zhǎng)期情緒失調(diào)的干預(yù)（1）有關(guān)藥物治療的提醒（2）放松和呼吸控制（3）增強(qiáng)普遍的情感調(diào)控能力識(shí)別和區(qū)分情緒 “情緒偵探”詢(xún)問(wèn)此時(shí)此刻的感受情緒狀態(tài)的假定識(shí)別先于情緒的自動(dòng)思維并否定誘發(fā)記憶的環(huán)境刺激記憶本身與記憶相關(guān)的當(dāng)前 想法當(dāng)前的感受對(duì)扳機(jī)點(diǎn)的覺(jué)察和干預(yù)識(shí)別出某種糟糕的想法或

28、感受是創(chuàng)傷后的反應(yīng)對(duì)出現(xiàn)在激發(fā) 環(huán)境中的刺激進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別扳機(jī)點(diǎn) 學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)和處理扳機(jī)點(diǎn)抵制釋放緊張的行為行為界定：自殘自殺、沖動(dòng)的性行為、放縱、自閉、暴飲暴食 治療師對(duì)這些行為不進(jìn)行道德或價(jià)值評(píng)判延遲或禁止行為，發(fā)展情感耐受能力 三、其他創(chuàng)傷治療過(guò)程中的要素（1）設(shè)置 商討治療框架（2）停止設(shè)定停止信號(hào)，“外推手勢(shì)” 停止-保持狀態(tài)-緩和-安定-穩(wěn)定化技術(shù)-延遲處理（3） 共情性陪伴（當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)）總是強(qiáng)調(diào)感受是現(xiàn)在的感受 要允許患者有自 己的控制方式 口頭表達(dá)同理心（4）調(diào)節(jié)呼吸冥想呼吸（5）身體接觸信任、文化、創(chuàng)傷性質(zhì)、情境需事先交代 推薦言語(yǔ)干預(yù)（6）見(jiàn)證人及治療師性別（7）能承受負(fù)

29、擔(dān)的治療師 同感創(chuàng)傷控制病例 進(jìn)行督導(dǎo)第七章 心理創(chuàng)傷的暴露療法一、心理創(chuàng)傷的暴露療法（一）治療性暴露的內(nèi)涵1.暴露：指任何可以喚起或激發(fā)來(lái)訪者對(duì)創(chuàng)傷事件記憶的活動(dòng)。2.治療性暴露：一種重復(fù)性的或擴(kuò)展性的暴露，它或以實(shí)際的形式或以想象的形式出現(xiàn)，是 一種以降低焦慮為目的，客觀上沒(méi)有任何害處，但會(huì)令人感到恐懼的刺激。 “習(xí)慣化”（二）暴露技術(shù)的分類(lèi)和實(shí)施（1）想象暴露 遙控器技術(shù)屏幕技術(shù)（2）實(shí)地暴露 作用：象征控制的工具 遙控器設(shè)計(jì)：顏色、大小、質(zhì)地、各種按鈕的位置及功能 遙控器功能設(shè)置：開(kāi)關(guān)的方式、快進(jìn)快退、暫停等 讓圖像變得較暗或亮、黑白或增色等 畫(huà)面拉近拉遠(yuǎn)，聲音調(diào)大調(diào)小、靜音等 遙控器

30、性能測(cè)試積極畫(huà)面的調(diào)試消極畫(huà)面的調(diào)試 （三）以暴露技術(shù)為基礎(chǔ)的療法（1）Foa的暴露療法-延時(shí)暴露治療想象/實(shí)地相結(jié)合 設(shè)置：每2周1次，1次60分鐘，共9次前2次：收集信息、解釋原理、制定計(jì)劃后7次：在想象中重現(xiàn)經(jīng)歷，并大聲描述錄音家庭作業(yè)聽(tīng)錄音進(jìn)行想象暴露 實(shí)地暴露（害怕等級(jí)）（2） Maks的暴露療法想象暴露結(jié)合認(rèn)知重建設(shè)置：共10次治療，每次90分鐘1-5次：想象暴露 6-10次：實(shí)地暴露想象暴露：“第一人稱(chēng)現(xiàn)在時(shí)的描述”“停留耐受直至焦慮降低”，錄音實(shí)地暴露：按害怕等級(jí)進(jìn)行 1-5：每天1h聽(tīng)上一次治療的部分錄音，并記錄焦慮水平家庭作業(yè) 6-10：每天1h實(shí)地暴露，并記錄焦慮水平（3

31、）滴定暴露法-系統(tǒng)脫敏法的變式二、創(chuàng)傷暴露的情緒加工理論1、情緒加工的內(nèi)涵：所謂情緒加工，指的就是激發(fā)與創(chuàng)傷恐懼相伴隨的錯(cuò)誤知覺(jué)、信念和 期望（“病理性恐懼結(jié)構(gòu)”），并將之替換為更新、更準(zhǔn)確的信息。2、創(chuàng)傷加工的再體驗(yàn) （1）作為本能加工的自發(fā)形式 （2）作為癥狀的形式（需要治療）3、 治療性窗口的設(shè)定：所謂治療性窗口，指的是在心理治療當(dāng)中介于創(chuàng)傷性情感激發(fā)不足 與激發(fā)過(guò)度這兩種狀態(tài)之間的折中點(diǎn)：這是一個(gè)假想的“位置”，在 這個(gè)點(diǎn)上，治療性干預(yù)被認(rèn)為是最有幫助的。 （1）無(wú)法加工“低于”治療性窗口 時(shí)間和資源浪費(fèi) （2）壓垮和淹沒(méi) “高于”治療性窗口 回避性策略（增加解離、轉(zhuǎn)移話題、打斷步調(diào)、

32、 要求終止、脫落）（3）滴定暴露、確保加工“納入”治療性窗口 避免再創(chuàng)傷和回避 *設(shè)定方法 情感調(diào)控水平。滴定的方式試探，根據(jù)來(lái)訪者反應(yīng)4、 治療過(guò)程的強(qiáng)度控制：所謂強(qiáng)度控制，指的是創(chuàng)傷治療師在治療時(shí)段中對(duì)來(lái)訪者情緒激 活水平的覺(jué)察和相對(duì)控制。 5、 創(chuàng)傷加工的起效因素（1）暴露滴定的方式創(chuàng)傷回憶的包容性解釋治療性暴露的意義和價(jià)值家庭作業(yè) （2）激活： 所謂激活，指由創(chuàng)傷性記憶所引發(fā)的條件化情緒反應(yīng)（如恐懼、悲傷、厭惡）， 以及具體針對(duì)創(chuàng)傷的認(rèn)知反應(yīng)（如消極的自我評(píng)價(jià)和信念）。 增加激活的提問(wèn)：當(dāng)它發(fā)生的之后，你當(dāng)時(shí)的感受是什么？ 你現(xiàn)在時(shí)什么感覺(jué)？當(dāng)你描述那次創(chuàng)傷的時(shí)候，你能否意識(shí)到自己有哪

33、些想法或感受？ 降低激活的做法：換著痛苦程度較低的話題 幫助來(lái)訪者放松進(jìn)行練習(xí)引導(dǎo)談話進(jìn)入情緒較淺的層面 節(jié)奏放慢，轉(zhuǎn)向穩(wěn)定化，保證安全出現(xiàn)回避（如爽約）時(shí)，探討阻抗（3） 差異性： 所謂差異性，指來(lái)訪者擁有的感受（與創(chuàng)傷記憶相關(guān)聯(lián)的恐懼）和當(dāng)前的現(xiàn) 實(shí)狀態(tài)（安全的治療氛圍）之間必須存在一種差異性。 兩種方式表現(xiàn)安全性：治療師的支持和接納防止被情緒淹沒(méi)的充分準(zhǔn)備（4） 反條件化：治療不僅不會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)，而且來(lái)訪者還可從中獲得很多的積極感受，由此 產(chǎn)生反條件化作用，使得刺激-情緒的病理性聯(lián)結(jié)漸漸消退。（治療師的接 納以及情緒宣泄）（5）消退/解決 6、創(chuàng)傷加工的禁忌癥（1）高度焦慮（容易被激發(fā)出驚

34、恐發(fā)作） （2）嚴(yán)重抑郁（3）急性精神病 （4）嚴(yán)重的自殺企圖（5）無(wú)法抵抗的內(nèi)疚和羞恥感 （6）情感調(diào)節(jié)能力的嚴(yán)重缺損（7）在很近的時(shí)間遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷 （8）沉迷于毒品、酒精、藥物等物質(zhì)依賴(lài)第八章 EMDR理論模型一、EMDR的背景知識(shí)1、自發(fā)眼動(dòng)效應(yīng)的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展1987發(fā)現(xiàn)自發(fā)眼動(dòng)的效應(yīng)（Francine Shapiro）發(fā)展出基于眼動(dòng)效應(yīng)的程序1989第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)EMDR的療效1990EMD成為EMDR發(fā)現(xiàn)其他雙側(cè)刺激的方式（拍擊，音調(diào)，光點(diǎn)）1994Shapiro獲得心理學(xué)杰出科學(xué)成就大獎(jiǎng)2002獲得世界心理治療領(lǐng)域最高獎(jiǎng)項(xiàng)弗洛伊德獎(jiǎng)2、EMDR療效的相關(guān)研究（實(shí)驗(yàn)控制的

35、研究）超過(guò)20項(xiàng)的隨機(jī)對(duì)照研究肯定了EMDR治療PTSD的療效快速高效：對(duì)單一創(chuàng)傷事件，3-6次治療，77%100%的人緩解對(duì)于多重創(chuàng)傷的受害者需要12次或以上的治療EMDR比百憂(yōu)解效果更優(yōu)、更持久建議使用90分鐘，但也可50分鐘或2小時(shí)EMDR比暴露療法更人性化3、國(guó)際治療指導(dǎo)原則2013年，WHO推薦EMDR，具有循證證據(jù)2014年，WHO發(fā)布創(chuàng)傷后心理疾病的治療標(biāo)準(zhǔn)2004年，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)2002年，以色列衛(wèi)生司，推薦EMDR治療恐怖襲擊受害者2004年，國(guó)防部退伍軍人事務(wù)處，EMDR屬于A類(lèi)治療類(lèi)目2005年，英國(guó)國(guó)家臨床資質(zhì)研究所，推薦EMDR和CBT治療成人PTSD二、EMDR心

36、理治療取向1、記憶的信息加工系統(tǒng) （1）記憶的成分=儲(chǔ)存的信息 感官接收的信息（圖像、聲音、氣味、味道） 想法、信念 情緒反應(yīng) 軀體感受 （2）記憶網(wǎng)絡(luò)2、記憶網(wǎng)絡(luò)與人格發(fā)展 （1）何為人格？ （2）記憶網(wǎng)絡(luò)與人格發(fā)展 （3）小t事件發(fā)展成癥狀3、身體感覺(jué)對(duì)于創(chuàng)傷的意義 （1）情緒外周學(xué)說(shuō) （2）軀體反應(yīng)的生物學(xué)意義 （3）心身相聯(lián)的理念 （4）存在軀 體反應(yīng)記憶4、EMDR適應(yīng)性信息加工模型（1）EMDR核心理念：心理自愈，大腦的信息加工系統(tǒng)生來(lái)就具有向心理健康狀態(tài)發(fā)展的趨勢(shì)（2）適應(yīng)性解決 認(rèn)知情緒行為軀體反應(yīng)人格（3）雙側(cè)刺激注意集中于外部線索激活作用 EMDR眼動(dòng)與REM睡眠階段的運(yùn)行

37、機(jī) 制類(lèi)似 其他的雙側(cè)刺激 相當(dāng)于交通指揮（4）EMDR信息加工類(lèi)似于火車(chē)前進(jìn)的動(dòng)力5、EMDR是一種整合的心理療法第九章 EMDR治療步驟一采集一般病史和制定計(jì)劃（1）建立好的治療關(guān)系 A 何時(shí)開(kāi)始由病人決定 B 教病人學(xué)會(huì)“保持適當(dāng)距離”的技術(shù) C 確定治療有關(guān)的事情時(shí)，充分考慮病人意見(jiàn) D 營(yíng)造一種可信賴(lài)的氣氛 E 提供病人正?；瓌t F 恢復(fù)自我管理，歸還控制權(quán) G 治療師依然可將自己的想法帶入治療中（2）全面評(píng)估患者的整體狀況 A 了解創(chuàng)傷史 B 癥狀評(píng)估及診斷（3）注意事項(xiàng)與保障措施 排除器質(zhì)性疾病或其他精神障礙 排除部分物質(zhì)依賴(lài)者 排除慢性感染、甲狀腺疾病、冠心病、高血壓、心功能

38、不全 了解患者是否有視網(wǎng)膜剝離的病史 在EMDR過(guò)程中如果出現(xiàn)眼部疼痛，應(yīng)立即中止治療 涉及到法律問(wèn)題（指認(rèn)兇手） 明確患者資源和治療動(dòng)機(jī)（4）尋找進(jìn)入創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)的入口 一幅畫(huà)、一種負(fù)性感受、一種軀體感覺(jué) 一種伴隨軀體感受的強(qiáng)烈的負(fù)性評(píng)價(jià) 一種可能引發(fā)不良軀體感受或負(fù)性自我評(píng)價(jià)的觸發(fā)物（扳機(jī)點(diǎn)） 閃回現(xiàn)象或閃回夢(mèng)境 一幅關(guān)于兇手的圖畫(huà)（5）確定治療計(jì)劃 癥狀 既往史 明確的壓力 明顯的遺忘 資源和動(dòng)機(jī) 創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)的入口二幫助病人穩(wěn)定（情緒）和進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（1）穩(wěn)定化技術(shù)：現(xiàn)實(shí)化與現(xiàn)時(shí)化、內(nèi)在安全島、保險(xiǎn)箱 、內(nèi)在觀察者、內(nèi)在力量、光柱 技術(shù)、放松訓(xùn)練、呼吸控制（2）創(chuàng)傷事件回憶與評(píng)估三采集創(chuàng)傷病

39、史（EMDR工作卡的部分）四脫敏和修通（EMDR工作卡的部分）五鞏固維持/植入（EMDR工作卡的部分）六軀體測(cè)驗(yàn)（EMDR工作卡的部分）七結(jié)束（EMDR工作卡的部分）八反饋意見(jiàn)（EMDR工作卡的部分）SUD的再次評(píng)估：> 3分，再次處理第十章 EMDR案例分析及相關(guān)問(wèn)題（一）我發(fā)現(xiàn)就是盯著手指動(dòng)的時(shí)候無(wú)法很好的想像畫(huà)面，但如果要去積極想畫(huà)面，又會(huì)眼神不好跟隨。我在想是自己的創(chuàng)傷事件不夠大還是什么呢？（二）1.眼動(dòng)療法是不是可以用于所有的創(chuàng)傷，它有什么適用條件。 2.如果來(lái)訪者他的SUD分?jǐn)?shù)一直降不到1，而且時(shí)間已經(jīng)超過(guò)了治療的時(shí)間，怎么辦？（3） 對(duì)于眼動(dòng)的實(shí)施時(shí)間最好是在什么時(shí)候？頻率

40、應(yīng)該保持在什么樣的水平？如果我們用眼動(dòng)無(wú)法解決來(lái)訪者的問(wèn)題，但是又引起了來(lái)訪者對(duì)于創(chuàng)傷事件的再回憶，怎么辦？（四）來(lái)訪者本身已經(jīng)完全否決了自己可以承擔(dān)，是否還將其選擇為正性認(rèn)知？每次眼動(dòng)結(jié)束后來(lái)訪者都是對(duì)相同畫(huà)面的陳述，在下次眼動(dòng)前是否要進(jìn)行相應(yīng)的引導(dǎo)？如何進(jìn)行？可否根據(jù)來(lái)訪者的要求調(diào)節(jié)眼動(dòng)過(guò)程中手指運(yùn)動(dòng)的速度？若仍無(wú)效如何補(bǔ)救？（五）眼動(dòng)植入的畫(huà)面只是虛擬的，而在治療當(dāng)時(shí)會(huì)緩解，會(huì)不會(huì)等治療結(jié)束后， 來(lái)訪者再次想起創(chuàng)傷事件時(shí)又毫無(wú)作用？（六）做眼動(dòng)治療的時(shí)候，注意力專(zhuān)注在手指的擺動(dòng)，無(wú)法一邊想象畫(huà)面，這是否意味著治療的失??？還有，如何讓來(lái)訪者能夠注視著手指，想象畫(huà)面呢？（七）怎么評(píng)估阻塞信念

41、？一個(gè)創(chuàng)傷事件的EMDR一般要重復(fù)幾次？來(lái)訪者的信息收集是按照認(rèn)知治療的框架還是精神分析或者是其它的框架？創(chuàng)傷治療是整個(gè)過(guò)程是針對(duì)來(lái)訪者單一的創(chuàng)傷，還是所有經(jīng)歷過(guò)的創(chuàng)傷，還是只治療引起來(lái)訪者不良反映的創(chuàng)傷？還有如何判斷來(lái)訪者經(jīng)歷過(guò)的某次創(chuàng)傷是否需要處理？（八）如果治療師通過(guò)使用emdr技術(shù),并不能引起來(lái)訪者當(dāng)下產(chǎn)生任何想法或感受,應(yīng)該怎么辦？感受和疑問(wèn):“治療”后期，如果來(lái)訪者很疲憊（體驗(yàn)當(dāng)然累），是否需要進(jìn)行處理？眼動(dòng)的操作要不要因人而異（速度，擺動(dòng)范圍，總體時(shí)間等），這種方法的效果有實(shí)驗(yàn)支持嗎？ （九）對(duì)于EMDR來(lái)說(shuō)，如果患者的創(chuàng)傷性經(jīng)歷已經(jīng)處于平淡狀態(tài)，但是在治療的過(guò)程中sud不退反升

42、，這時(shí)候我們要怎么辦？是要繼續(xù)眼動(dòng)還是說(shuō)先了解具體的詳細(xì)情況再眼動(dòng)？而且當(dāng)患者出現(xiàn)了轉(zhuǎn)變或者有新的想法產(chǎn)生的時(shí)候，我們是否要馬上對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化呢？同時(shí)在降sud的時(shí)候，我們是要以現(xiàn)在的思想狀態(tài)去處理先前的經(jīng)歷還是什么狀態(tài)去處理創(chuàng)傷性事件？而且在治療的過(guò)程中，收集資料的時(shí)候是不是一定要收集得很具體詳細(xì)，以免之后患者眼動(dòng)治療時(shí)出現(xiàn)未曾了解到的情況？第十一章 特殊人群的心理創(chuàng)傷一、兒童創(chuàng)傷1、兒童創(chuàng)傷的心理基礎(chǔ)（1）神經(jīng)生理學(xué)模式 （2）發(fā)展心理學(xué)模式（3）深層心理學(xué)模式 （4）行為生物學(xué)/人類(lèi)學(xué)模式2、重要的創(chuàng)傷因素（1）正常的刺激：出生、斷奶、弟妹出生、上幼兒園等（2）病理性應(yīng)激重要客體的喪失 持

43、續(xù)地被拒絕父母患重病 長(zhǎng)期不穩(wěn)的家庭關(guān)系重大的適應(yīng)事件 嚴(yán)重的傷害事件3、兒童心理創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)（1）情緒不穩(wěn)定 （2）人際關(guān)系能力受限 （3）攻擊行為-與攻擊者的認(rèn)同（4）軀體功能失調(diào) （5）分離狀態(tài)4、兒童性虐待（1）概念：與兒童發(fā)生的任何性活動(dòng)，包括伴有暴力或暴力威脅的性接觸，不論兒童是否 同意或是否知道這種接觸的性含義。 *按性活動(dòng)方式分類(lèi)： 接觸性性活動(dòng)：包括從撫摸、親吻到生殖器接觸及性交的所有性行為； 非接觸性性活動(dòng)：如露陰、窺陰、觀看色情影片、目睹成人性交行為 *按嚴(yán)重程度分類(lèi)： 重度性虐待 中度性虐待 輕度性虐待（2）兒童性虐待對(duì)受害者的心理影響焦慮障礙（最常見(jiàn)）分離障礙（調(diào)節(jié)

44、作用）抑郁（最危險(xiǎn)）物質(zhì)濫用（回避模式）邊緣型人格障礙：情緒不穩(wěn)，容易走極端，內(nèi)心充滿(mǎn)痛苦，缺乏安全感，難以與他人建立 穩(wěn)定的人際關(guān)系。性行為問(wèn)題（性適應(yīng)問(wèn)題87%）：性行為增多、過(guò)早的性行為、性的高度警覺(jué)性、性攻擊 行為、性犯罪、同性戀傾向其他問(wèn)題：再次遭受性虐待（33%-68%） 成為兇手：郭斯（1979）：80%的強(qiáng)奸犯有過(guò)童年性受虐經(jīng)歷（3）影響兒童性虐待后果的因素性虐待的嚴(yán)重程度年齡和發(fā)育階段 兒童先前的個(gè)性特征 虐待的時(shí)間、方式和次數(shù)軀體創(chuàng)傷與脅迫的程度 受虐兒童與虐待者之間的親密程度認(rèn)知評(píng)價(jià)與應(yīng)對(duì)方式認(rèn)知水平 認(rèn)知傾向 否認(rèn)、幻想、回避（4）治療急性性干預(yù)實(shí)施治療 澄清虐待經(jīng)驗(yàn)

45、增加自我意識(shí)的正確性（CBT） 創(chuàng)造安全感 建立新的人際網(wǎng)絡(luò)：社交技能 特殊的行為目標(biāo)：抑郁和自殺EMDR治療母親、父親的治療第十二章 喪失，哀悼與創(chuàng)傷一、喪失（一）喪失及種類(lèi)（1）什么是喪失：與“擁有”相對(duì)應(yīng)：有型和無(wú)型的 物質(zhì)層面 關(guān)系層面 身體層面 心理層面（2）喪失的種類(lèi)失去親近的人，死亡或離開(kāi) 失去未來(lái)的各種可能性身體的損害 對(duì)熟悉環(huán)境的失去對(duì)自由的失去（3）重大喪失親人死亡：年死亡人口890萬(wàn)，自殺死亡者28.7萬(wàn)，交通事故10萬(wàn)，工傷13萬(wàn)離婚：07年140萬(wàn)對(duì)，10年196萬(wàn)對(duì)，11年210萬(wàn)對(duì)離婚早年分離：留守兒童5800萬(wàn)，<14歲的4000萬(wàn)，占全部?jī)和?0%左右

46、（二）喪失破壞了什么（1）喪失對(duì)心理帶來(lái)的負(fù)面影響對(duì)周?chē)娜?、環(huán)境缺乏安全感 對(duì)周?chē)幕拘湃伪黄茐氖?duì)自己生活的掌控感 自我價(jià)值和自尊下降 難以建立親密關(guān)系（2）喪失所引發(fā)痛苦的心理機(jī)制延伸自我：所有的人、地方和關(guān)于表明我們是誰(shuí)的心理部分。自我的擴(kuò)充：所識(shí)之人、所到之處、所及之物等所有經(jīng)歷。二、喪失后的哀傷反應(yīng)（一）喪失后的悲傷反應(yīng) （1）情緒、感受：悲哀、憤怒、愧疚感與自責(zé)、焦慮、孤獨(dú)感、疲倦和無(wú)助感、驚嚇、苦 苦思念、解脫感、輕松、麻木。不恰當(dāng)?shù)膽嵟磉_(dá)（攻擊他人 ，自己） （2）認(rèn)知：主觀歪曲認(rèn)知或感知覺(jué)異?，F(xiàn)象 （3）行為：睡眠障礙、進(jìn)食障礙、社會(huì)退縮、回避、焦慮不安、舊地重游或攜帶遺物等（二）進(jìn)行儀式哀悼 （1）喪葬祭奠儀式 送殯儀館親屬戴孝報(bào)喪發(fā)出訃告舉行追悼會(huì)或告別儀式火化 骨灰處理家中紀(jì)念 （2）喪葬儀式的特點(diǎn) 喪葬儀式由一系列的儀式組成 喪葬儀式具有一系列的時(shí)間過(guò)程 儀式多有眾人參與 儀式多通過(guò)象征、比喻、情節(jié)等方式進(jìn)行 儀式有等級(jí)、年齡、性別、身份的不同（三）長(zhǎng)期的哀悼 （1）長(zhǎng)期哀悼的記憶 （2）長(zhǎng)期哀悼的形式清明祭掃特殊節(jié)日的哀悼三、哀悼?jī)x式的心理修復(fù)功能（一）喪葬儀式的心理意義 （1）增加對(duì)死亡的確定感