二甲復(fù)審培訓(xùn)(一)

1、LOGO二甲復(fù)審培訓(xùn)之（一）二甲復(fù)審培訓(xùn)之（一）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審解析醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述評(píng)審的基本知識(shí)迎評(píng)的主要任務(wù)如何開展迎評(píng)工作評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備PDCA管理循環(huán)如何開展迎評(píng)工作 一、 評(píng)審的基本知識(shí)醫(yī)院評(píng)審的定義醫(yī)院評(píng)審的定義v醫(yī)院評(píng)審是國(guó)際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估制度,國(guó)際上通稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審”, 其含意是由一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。其目的和本質(zhì)是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，與時(shí)俱進(jìn)地促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化建設(shè)與發(fā)展。 評(píng)審周期為4年結(jié)論分甲等、乙等、不合格三檔v醫(yī)院評(píng)審周期為4年 v醫(yī)院在

2、等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料v醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6 個(gè)月的自評(píng)工作 v醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)v在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng) 2022-5-195醫(yī)院評(píng)審暫行辦法醫(yī)院評(píng)審暫行辦法v 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。v 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予36個(gè)月的整改期。v 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。v 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為

3、不合格的：衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院評(píng)審情況給予降級(jí)或撤消等級(jí)降級(jí)或撤消等級(jí)處理，同時(shí)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分行政處分或者紀(jì)律處分或者紀(jì)律處分 2022-5-196醫(yī)院評(píng)審暫行辦法醫(yī)院評(píng)審暫行辦法7開始時(shí)間國(guó)家和地區(qū)個(gè)數(shù)1951美國(guó)(JCAHO)11958加拿大11974澳大利亞(ACHS)11979美國(guó)(AAAHC)11986臺(tái)灣11987澳大利亞(QIC)11989新西蘭，中國(guó)11990英國(guó)(HAP)11991英國(guó)(HQS)，US(NCQA)21994南非11995芬蘭，韓國(guó)，印度尼西亞31996阿根廷，西班牙21997捷克共和國(guó)，日本21998澳大

4、利亞(AGPAL)，巴西，巴埃納國(guó)際，波蘭，瑞士51999法國(guó)，馬來西亞，荷蘭，泰國(guó)，贊比亞52000葡萄牙，英國(guó)(CSBS)，菲律賓32000年全球?qū)嵤┽t(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審計(jì)劃的國(guó)家和地區(qū)8國(guó)家評(píng)審目標(biāo)日本關(guān)注醫(yī)院功能，以學(xué)術(shù)角度進(jìn)行中立評(píng)審臺(tái)灣鼓勵(lì)醫(yī)院各自發(fā)展專長(zhǎng)、特色、社區(qū)角色定位及特殊功能，平衡醫(yī)療資源發(fā)展加拿大患者安全，減少患者在醫(yī)院潛在的不良事件印度促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和確?；颊甙踩拇罄麃喬岣哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保證病人安全美國(guó)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際患者安全目標(biāo)和各種可衡量指標(biāo)等來展現(xiàn)其不斷的、可持續(xù)發(fā)展的改進(jìn)各個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審體系評(píng)審目標(biāo)的不同側(cè)重點(diǎn)評(píng)審原則：評(píng)審原則：

5、政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正評(píng)審方針：評(píng)審方針： 以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵 圍繞圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，績(jī)效，體現(xiàn)體現(xiàn)以病人為中心以病人為中心新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審新特點(diǎn)評(píng)審新特點(diǎn) 引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法 -“以人為本、以病人為中心以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念的服務(wù)理念 - - 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展 評(píng)審方式巨大變化評(píng)審方式巨大變化 追蹤

6、法追蹤法- - 查看現(xiàn)象之間的邏輯關(guān)系、因果關(guān)系查看現(xiàn)象之間的邏輯關(guān)系、因果關(guān)系新一輪醫(yī)院評(píng)審新一輪醫(yī)院評(píng)審特特 點(diǎn)點(diǎn)通過評(píng)審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)通過評(píng)審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)轉(zhuǎn)變” 發(fā)展方式上發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。 管理模式上管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。信息化管理。投資方向上投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。 新一輪醫(yī)院評(píng)審新一輪醫(yī)院評(píng)審特特 點(diǎn)點(diǎn)在在“三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)

7、基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高三個(gè)提高”提高效率：提高效率：通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高質(zhì)量：提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。務(wù)人員積極性。v 新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)“4321” v 4個(gè)維度個(gè)維度：書面評(píng)價(jià)、 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 社會(huì)評(píng)價(jià) v 3個(gè)持續(xù)改進(jìn)的階段個(gè)持續(xù)改進(jìn)的階段：醫(yī)院自評(píng)自建、 評(píng)審組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審 醫(yī)院整改提高 v 2個(gè)角度個(gè)角度：主觀評(píng)價(jià)v 客觀的數(shù)據(jù)分析 v 1

8、個(gè)中心個(gè)中心：“以病人為中心” 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)2022-5-1913追蹤法追蹤法個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤評(píng)審方法評(píng)審方法-“追蹤檢查法追蹤檢查法” 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。用用“病人為中心病人為中心”的服務(wù)理念，從的服務(wù)理念，從“病人病人”實(shí)際感受診療服務(wù)實(shí)際感受診療服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)通

9、過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。訪談人員訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織

10、結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門人事管理部門后勤部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門信息管理部門訪談人員訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人

11、員訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)病區(qū)訪談人員訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量、三級(jí)查房等訪談人員訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員 評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門質(zhì)量管理部門醫(yī)院管理醫(yī)院管理2022年年5月月19日星期四日星期四評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)者訪談人員訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危

12、急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU訪談人員訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室

13、醫(yī)技科室病區(qū)病區(qū)訪談人員訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科藥劑科訪談人員訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科麻醉科導(dǎo)管室（可選）導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院門診或急診入院2022年年5月月19日星期四日星期四訪談人員訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)

14、要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)者病區(qū)病區(qū)治療室治療室污物間污物間

15、護(hù)士站及走廊護(hù)士站及走廊2022年年5月月19日星期四日星期四v兩個(gè)凡事兩個(gè)凡事v 凡事都應(yīng)有制度、流程、凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)整改、持續(xù)改進(jìn)v 凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，又要有協(xié)作、門、責(zé)任人，又要有協(xié)作、協(xié)調(diào)機(jī)制協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)v凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，又凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，又要有協(xié)作、協(xié)調(diào)機(jī)制要有協(xié)作、協(xié)調(diào)機(jī)制 二、迎評(píng)的主要任務(wù)學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段自查梳理整改完善階段建立模板全面推開階段模擬檢查整改提升階段迎評(píng)前準(zhǔn)備階段現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)

16、實(shí)施步驟醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)實(shí)施步驟2022-5-19221、建立機(jī)構(gòu)，動(dòng)員部署u 成立迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵。u 成立評(píng)審辦。定位：指揮部，負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作的 整體推進(jìn)、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)等工作。u 召開動(dòng)員大會(huì)，逐級(jí)簽訂責(zé)任狀。u 制定迎評(píng)工作實(shí)施方案u 設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)。 學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段2022-5-19232、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任u 印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)。u 參觀考察，專家指導(dǎo)。u 細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)。逐項(xiàng)分解，明確每項(xiàng)條款的負(fù)責(zé)科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室負(fù)責(zé)科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室明確主辦科室主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)所

17、涉及條款的具體落實(shí)。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員1名，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)支撐材料的收集整理。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)分工設(shè)牽頭人1人，負(fù)責(zé)分管科室進(jìn)度的督導(dǎo)。對(duì)核心條款責(zé)任分工及分組督導(dǎo)。 學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段2022-5-19242022-5-1925負(fù)責(zé)職負(fù)責(zé)職能部門能部門協(xié)助職協(xié)助職能部門能部門評(píng)審條款需要的評(píng)審條款需要的支撐材料支撐材料u 自查梳理：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項(xiàng)與缺陷u 整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求u 建立與完善：確立1個(gè)牽頭部門，組織各科室立足本職、全面梳理、充分討論、制定和完善相關(guān)制度 、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等 自查梳理整改完善階段自查梳理整改完善階段2022-5-19

18、261、工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔 先職能部門理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款 先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看文檔與現(xiàn)場(chǎng)追蹤相結(jié)合：抽調(diào)專家組現(xiàn)場(chǎng)追蹤v 發(fā)現(xiàn)問題與整改落實(shí)相結(jié)合：要到人、到事、到點(diǎn)v 醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：事事改進(jìn)v 抓好落實(shí)、不斷督導(dǎo)，文檔支撐材料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)v 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，保證100%知曉工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃2022-5-1927v對(duì)照評(píng)審實(shí)施細(xì)則要求完成文檔準(zhǔn)備v從簡(jiǎn)單、易完成部分做起，完成一個(gè)大類資料再做下一個(gè)分類。v從核心條款做起，再完善基本標(biāo)準(zhǔn)資料。v先確保所有條款達(dá)到C

19、級(jí)，再逐漸強(qiáng)化到B級(jí)及A級(jí)，逐級(jí)完成。如果需要持續(xù)改進(jìn)的，每一條款、每一文檔以PDCA模式完成。工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃2022-5-1928v首先完成，要求大部分首先完成，要求大部分“C”要求要求2022-5-19291修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會(huì)討論完善3審定黨政聯(lián)席會(huì)審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉v其次在完善文檔基礎(chǔ)上進(jìn)其次在完善文檔基礎(chǔ)上進(jìn)步達(dá)到步達(dá)到“B”甚至甚至“A”的的要求要求建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭2022-5-1930 檢查督導(dǎo)痕跡 落實(shí)整改措施 監(jiān)管文檔資料評(píng)審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必

20、留有工作痕跡定期對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估分析，制定整改措施重新修訂，新的重新修訂，新的制度匯編制度匯編分管理篇、服務(wù)篇，涵蓋各分管理篇、服務(wù)篇，涵蓋各類制度類制度491491項(xiàng)。項(xiàng)。手術(shù)分級(jí)管理制度、圍手手術(shù)分級(jí)管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）制度、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度等。事件報(bào)告制度等。制度匯編制度匯編2022-5-19312022-5-1932先針對(duì)核心條款先針對(duì)核心條款支撐材料參照職支撐材料參照職能部門目前的制能部門目前的制度，是否齊全？度，是否齊全？是否完善？是否是否完善？是否需要重新修訂？需

21、要重新修訂？2022-5-1933然后再針對(duì)基本標(biāo)準(zhǔn)條款支撐材料目錄要求進(jìn)行整理、完善、修訂相關(guān)制度。單有制度，而沒有執(zhí)行，那么這條條款還是只停留在“D”級(jí) 。因此制度制訂之后必須使其落到實(shí)處。2022-5-1934臨床科室根據(jù)職能部門制訂及下發(fā)的制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，并制訂相關(guān)的工作制度和流程，并落實(shí)相關(guān)制度和流程，而且有資料反應(yīng)出落實(shí)情況，那么這條條款就能達(dá)到“C”級(jí)。2022-5-1935在有制度的情況下，下發(fā)到科室，科室制訂相關(guān)的執(zhí)行制度，職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)，并把監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)結(jié)果反饋到相關(guān)科室，并制訂相關(guān)的整改建議，由科室制訂整改措施進(jìn)行整改。那么這就能達(dá)到“B”級(jí)?？?/p>

22、室運(yùn)用相關(guān)管理工具進(jìn)行分析、總結(jié)，并根據(jù)職能科室和監(jiān)管反饋進(jìn)行整改，取得了明顯效果，體現(xiàn)出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)！那么這就能達(dá)到“A”級(jí)。1. 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確定模板科室：2. 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)：3. 持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具：4. 切實(shí)做好內(nèi)部培訓(xùn)，增強(qiáng)應(yīng)急能力： 各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、抓好知曉（應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容） 建立模板全面推開階段建立模板全面推開階段2022-5-1936v 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員幫包科室，協(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問題、督促落實(shí)；v 按照復(fù)審辦工作調(diào)度要求，各部門、科室對(duì)照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評(píng)價(jià)、督導(dǎo)；v 對(duì)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目認(rèn)真查找原因，及時(shí)改進(jìn)完善；v 對(duì)科

23、室通過努力仍不能改進(jìn)和完善的項(xiàng)目報(bào)職能科室解決，仍解決不了的報(bào)復(fù)審辦解決。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)2022-5-1937持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具2022-5-1938常用質(zhì)量改進(jìn)方法：常用質(zhì)量改進(jìn)方法：PDCA循環(huán)循環(huán)品管圈（品管圈（QCC）根本原因分析（根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、排列圖魚骨圖、排列圖趨勢(shì)圖、流程圖趨勢(shì)圖、流程圖直方圖直方圖持續(xù)監(jiān)測(cè)過程，結(jié)果改進(jìn)橫向比較 指定部門，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口； 確保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可靠、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整； 做好質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的月、季度和年度統(tǒng)計(jì)分析；

24、 病案首頁信息填寫進(jìn)行全員培訓(xùn) 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)同步進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)2022-5-19391、模擬檢查，分析改進(jìn)： 4大組專家自評(píng)完善提升條款級(jí)別C-B-A2、績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)罰分明： 責(zé)任到科室，責(zé)任到人，誰出問題誰負(fù)責(zé)人3、外聘專家，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)： 借助第三雙眼睛，對(duì)查出的問題立即整改 模擬檢查整改提升階段模擬檢查整改提升階段2022-5-19404、全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)：v 建立三級(jí)質(zhì)量控制體系：院級(jí)-職能科室-業(yè)務(wù)科室v 質(zhì)量管理控制科：協(xié)調(diào)進(jìn)行全面質(zhì)量控制v 落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)v 每月考核、績(jī)效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析反饋v 督查組與科室質(zhì)控小組活動(dòng)相結(jié)合：分析問題、制定措施、

25、方法實(shí)施、效果評(píng)價(jià)2022-5-1941所有活動(dòng)要有痕跡所有活動(dòng)要有痕跡管控管控目標(biāo)目標(biāo)對(duì)照對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估評(píng)估改進(jìn)改進(jìn)分解分解落實(shí)落實(shí)實(shí)施實(shí)施執(zhí)行執(zhí)行效果效果追蹤追蹤通過以上通過以上4 4個(gè)階段，期待建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制個(gè)階段，期待建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制長(zhǎng)效長(zhǎng)效機(jī)制機(jī)制期望結(jié)果期望結(jié)果2022-5-1942評(píng)審資料的準(zhǔn)備要求評(píng)審資料的準(zhǔn)備要求2022-5-1943 一、評(píng)審有關(guān)的基本知識(shí)一、評(píng)審有關(guān)的基本知識(shí)v 沒有書面記錄，就沒有發(fā)生！ 2012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【 關(guān)于印發(fā)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號(hào)評(píng)審資料的主要依據(jù)評(píng)審資料的主要依據(jù)2022-5

26、-1945二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。三項(xiàng)基本要求：1、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。評(píng)審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求評(píng)審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求2022-5-1946以醫(yī)院、部門、科級(jí)層面組織機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立由醫(yī)院復(fù)審辦、處室、科室或部門內(nèi)審員組成的資料準(zhǔn)備工作體系。1.醫(yī)院復(fù)審辦負(fù)責(zé)院級(jí)層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能部門負(fù)責(zé)部門層面的準(zhǔn)備資料；并及時(shí)解決科級(jí)與職能部門有關(guān)的評(píng)審資料3.科室或部門負(fù)責(zé)科室或部門評(píng)審資料的組織工作。各級(jí)資料建設(shè)落實(shí)到人。2022-

27、5-1947評(píng)審資料文檔的要求評(píng)審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。晰。（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡(jiǎn)明的標(biāo)題、整齊又（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡(jiǎn)明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。2022-5-1948（四）評(píng)審資料關(guān)鍵性要求：v 對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用

28、A4紙標(biāo)襯v 提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處v 提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說明等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立2022-5-1949 評(píng)審資料關(guān)鍵性要求評(píng)審資料關(guān)鍵性要求2022-5-1950評(píng)審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄評(píng)審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄n題目：二號(hào)仿宋體n內(nèi)容：仿宋小三號(hào)；與標(biāo)題空一行距n頁腳：格式為-頁碼-，字體為小四號(hào)宋體n紙張統(tǒng)一為：A4；雙面打印n頁面邊距：左右均為25mm，上為28mm，下為20mm， 頁腳為15mmn內(nèi)容標(biāo)題為：一、(一)、1、(1);版式：默認(rèn)n提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、

29、文字清晰，并標(biāo)明原件出處n凡涉及照片資料存儲(chǔ)的，一律新建Word文檔，選擇插入圖片，一頁4副或6副圖打印，圖片下方附有簡(jiǎn)短的文字說明 詳細(xì)以下發(fā)到各科室的文件要求為準(zhǔn)詳細(xì)以下發(fā)到各科室的文件要求為準(zhǔn)資料盒的制作資料盒的制作一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽為做好二甲迎評(píng)工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對(duì)資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：1、側(cè)面標(biāo)簽資料盒的制作資料盒的制作v 文件夾封面v 1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：題目二號(hào)黑體為“山亭區(qū)人民醫(yī)院”+“一級(jí)目錄內(nèi)容名稱”+“資料”。小標(biāo)題三號(hào)黑體為“二級(jí)目錄內(nèi)容名稱”。項(xiàng)目：為“三級(jí)目錄內(nèi)容名稱”文件名稱：為“文件內(nèi)容

30、名稱”。目錄編號(hào)：該文件按資料盒編碼方法進(jìn)行編號(hào)?？苿e：為資料整理的科室名稱。年度：為資料所在年度。2022-5-19521、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí)準(zhǔn)備 再認(rèn)識(shí)再準(zhǔn)備的過程。2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。3、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備失誤，影響評(píng)審結(jié)果。4、因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)不理解的地方向上級(jí)醫(yī)療行政部門請(qǐng)教。5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全 ，無遺漏 ，也不張冠李戴。6、職能部門作為監(jiān)管部門，應(yīng)該起到帶頭作為，制訂相關(guān)的規(guī)范和實(shí)施步驟，指導(dǎo)下屬科室完成資料的收集和整理。 幾點(diǎn)要求幾點(diǎn)要

31、求2022-5-1953五、PDCA管理循環(huán)PDCA介紹介紹 PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。5/19/2022PDCA循環(huán)循環(huán)vPPlan 計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃vDDo 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容容vCCheck 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題效果，找出問題vAAction 行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)質(zhì)量管

32、理的基本方法質(zhì)量管理的基本方法PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)Plan計(jì)劃計(jì)劃 收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比Act行動(dòng)行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開始從這里開始PDCA循環(huán)循環(huán)4個(gè)階段、個(gè)階段、8個(gè)步驟個(gè)步驟處理A鞏固列問題找原因確定目標(biāo)計(jì)劃P實(shí)施D檢查Cv1 1、PDCAPDCA循環(huán)必循環(huán)必須按照程序辦事。須按照程序辦事。四個(gè)步驟缺一不可，四個(gè)步驟缺一不可，其先后順序不允許其先后順序不允許顛倒。顛倒。 （二）三個(gè)特點(diǎn)（二）三個(gè)特點(diǎn)v2 2、大環(huán)套小環(huán)，互相促、大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)。進(jìn)。PDCA循環(huán)適用于管理工作的

33、各個(gè)方面，因此整個(gè)組織有一個(gè)大的PDCA，依層次有小的和更小的循環(huán)，直至個(gè)人，下一層次的循環(huán)是上一層次的組成和實(shí)現(xiàn)保證。 （二）三個(gè)特點(diǎn)（二）三個(gè)特點(diǎn)v3、不斷上升的循環(huán)。不斷上升的循環(huán)。PDCA循環(huán)它不是一種簡(jiǎn)單的周而復(fù)始，即它不是在一個(gè)水平上的循環(huán)。它是螺旋上升的，每循環(huán)一次，解決一批問題，如同上樓一樣，從而使管理循環(huán)前進(jìn)一步，提高一步，這就使管理工作永遠(yuǎn)不會(huì)停留在原先的水平上。 （二）三個(gè)特點(diǎn)改進(jìn)改進(jìn)處理處理A計(jì)劃計(jì)劃PD執(zhí)行執(zhí)行C檢查檢查處理處理A計(jì)劃計(jì)劃PD執(zhí)行執(zhí)行C檢查檢查vPDCA循環(huán)中的A是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果沒有此環(huán)節(jié)，已取得的成果無法鞏固，質(zhì)量管理意識(shí)沒有明顯提高，也提不出上一個(gè)

34、PDCA循環(huán)的遺留問題或新的質(zhì)量問題。所以，應(yīng)特別關(guān)注A階段。PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認(rèn)問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃6. 評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. . 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推

35、廣標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8. 8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)PDCA小結(jié)PDCA-CQIv質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuous quality improvement ，CQI ）vCQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：?jiǎn)栴}的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項(xiàng)，v利用PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）的工作模式來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新F-發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題 O-成立改進(jìn)小組成立改進(jìn)小組 C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析出現(xiàn)問題

36、的根本原因分析 S-選擇可改進(jìn)的流程選擇可改進(jìn)的流程 總結(jié)總結(jié)p 計(jì)劃（計(jì)劃（P）是寫你要做的 p 執(zhí)行（執(zhí)行（ D）是做你所寫的 p 檢查（檢查（ C）是看你所做的 p 處理（處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用 PDCA 循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制 , 形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系, 可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。如何開展迎評(píng)工作五、五、2022-5-1969吃透標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則吃透標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則做好持續(xù)改進(jìn)做好持續(xù)改進(jìn)v 標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級(jí)醫(yī)院功能定位，并著重提升著重提升“縣醫(yī)院縣醫(yī)院”的功能定位。v 二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主提供醫(yī)療為主

37、，兼顧兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并并承擔(dān)承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。v “縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。 同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。 2022-5-1971二級(jí)醫(yī)院功能定位二級(jí)醫(yī)院功能定位2022-5-1972 A-優(yōu)秀優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有：持續(xù)改進(jìn)后有成效成效(直觀的證據(jù)、圖標(biāo)資料）直觀的證據(jù)、圖標(biāo)資料） B-良好良好：有監(jiān)管、檢查：有監(jiān)管、檢查結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料）結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料） C-合格合格：能有效：能有

38、效執(zhí)行執(zhí)行 D-不合格：不合格：僅有制度、規(guī)章、流程僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)打分標(biāo)準(zhǔn)打分表達(dá)的方式表達(dá)的方式A AB BC CD D優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格有持續(xù)改進(jìn)措有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)施落實(shí)ActAct有監(jiān)督、檢查有監(jiān)督、檢查結(jié)果結(jié)果CheckCheck能有效執(zhí)行能有效執(zhí)行DoDo有制度、規(guī)章、有制度、規(guī)章、流程流程PlanPlan8585百分位數(shù)百分位數(shù)7070百分位數(shù)百分位數(shù)5050百分位數(shù)百分位數(shù)5050百分位數(shù)百分位數(shù)國(guó)際

39、先進(jìn)要求國(guó)際先進(jìn)要求國(guó)內(nèi)先進(jìn)要求國(guó)內(nèi)先進(jìn)要求國(guó)家規(guī)定、行國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低于國(guó)家規(guī)定、低于國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起點(diǎn)體現(xiàn)不同管理層次的目標(biāo)體現(xiàn)不同管理層次的目標(biāo)（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款 對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款核心條款”，帶有標(biāo)志，帶有標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。 部分“縣醫(yī)院必選”條款，突出“縣醫(yī)院

40、”在縣域內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)或?qū)W科建設(shè)等方面的功能任務(wù)。2022-5-19742022-5-1975名稱節(jié)條款核心條款第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333項(xiàng)目項(xiàng)目 類別類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)33項(xiàng)核心條款項(xiàng)核心條款 C 級(jí)級(jí)B 級(jí)級(jí)A 級(jí)級(jí)C 級(jí)級(jí)B 級(jí)級(jí)A 級(jí)級(jí)甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%2022-5-1976（一）一）【

41、C C】條款：條款： 1 1、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有文件、有計(jì)劃目標(biāo)、有實(shí)施方案等；、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有文件、有計(jì)劃目標(biāo)、有實(shí)施方案等； 2 2、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、執(zhí)行流程、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、執(zhí)行流程、 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法；技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法； 4 4、有質(zhì)量管理的計(jì)劃、方案和實(shí)施、整改過程；、有質(zhì)量管理的計(jì)劃、方案和實(shí)施、整改過程； 5 5、有各系統(tǒng)運(yùn)行中的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)際演練結(jié)果；、有各系統(tǒng)運(yùn)行中的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)際演練結(jié)果； 6 6、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、 評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)?；緲?biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)

42、容基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2022-5-1977（二）（二）【B B】條款：條款： 1 1、對(duì)、對(duì)【C C】條款的補(bǔ)充、更新、完善；條款的補(bǔ)充、更新、完善； 2 2、對(duì)、對(duì)【C C】條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行；條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行； 4 4、質(zhì)量管理中的自我評(píng)價(jià)、自我整改的過程；、質(zhì)量管理中的自我評(píng)價(jià)、自我整改的過程； 5 5、職能部門對(duì)上述工作的督查、反饋、改進(jìn)措、職能部門對(duì)上述工作的督查、反饋、改進(jìn)措施；施； 6 6、有了初步的質(zhì)量管控機(jī)制和效果。、有了初步的質(zhì)量管控機(jī)制和效果。 基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2022-5-1978（三）三）【A A】條款：條款：主要是評(píng)價(jià)某項(xiàng)工作結(jié)果或某系

43、統(tǒng)運(yùn)行效果。主要是評(píng)價(jià)某項(xiàng)工作結(jié)果或某系統(tǒng)運(yùn)行效果。 1 1、對(duì)、對(duì)【B B】條款積極進(jìn)行整改、落實(shí)；條款積極進(jìn)行整改、落實(shí)； 2 2、比較規(guī)范運(yùn)行，有持續(xù)改進(jìn)，對(duì)提高科室質(zhì)量有了明、比較規(guī)范運(yùn)行，有持續(xù)改進(jìn)，對(duì)提高科室質(zhì)量有了明 顯的效果；顯的效果； 3 3、對(duì)醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出、對(duì)醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出 明顯的效果（滿意度、榮譽(yù)稱號(hào)、社會(huì)評(píng)價(jià)等）明顯的效果（滿意度、榮譽(yù)稱號(hào)、社會(huì)評(píng)價(jià)等） 基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2022-5-1979突出了持續(xù)改進(jìn)的理念v有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；v有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；v有措施、有落實(shí)、有成效；v有檢查

44、、有分析、有反饋；v有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要理念評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要理念2022-5-1980v新一輪評(píng)審是先從科室查起，看基礎(chǔ)執(zhí)新一輪評(píng)審是先從科室查起，看基礎(chǔ)執(zhí)行的好不好，中層的監(jiān)管到不到位，院行的好不好，中層的監(jiān)管到不到位，院領(lǐng)導(dǎo)重不重視質(zhì)量，要強(qiáng)調(diào)，科室每件領(lǐng)導(dǎo)重不重視質(zhì)量，要強(qiáng)調(diào)，科室每件事情，從現(xiàn)在開始都要從規(guī)范做起，強(qiáng)事情，從現(xiàn)在開始都要從規(guī)范做起，強(qiáng)調(diào)調(diào)百分之百的理念百分之百的理念。812022年5月19日星期四822022年5月19日星期四如何做好迎評(píng)工作如何做好迎評(píng)工作應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的提問與訪談應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的提問與訪談學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程培訓(xùn)（注意留記錄）培訓(xùn)（注意留記錄）學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)考試（考核）考試（考核）學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考試要求