三基培訓(xùn)過敏性休克

1、過敏性休克過敏性休克復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科陳家偉陳家偉 超敏反應(yīng)vs.過敏反應(yīng) vs. 變態(tài)反應(yīng)超敏反應(yīng)（hypersensitivity ）：異常的、過高的免疫應(yīng)答，機體受到某些抗原刺激時，產(chǎn)生致敏淋巴細胞或特異性抗體，如與再次進入的抗原結(jié)合，可導(dǎo)致機體生理功能紊亂和組織損害。又稱變態(tài)反應(yīng)。I型 vs. II型 vs. III型 vs. IV型 過敏反應(yīng)： 屬于I型超敏反應(yīng)，是在患者以前被某種變應(yīng)原致 敏后再次接觸同一變應(yīng)原時發(fā)生的，由特異性IgE 抗體介導(dǎo)的急性，全身性，甚至危及生命的反應(yīng)。主要特征： 1. 超敏反應(yīng)發(fā)生快，消退亦快(110min) 2. 常引

2、起生理功能紊亂(3-6%死亡率) 3. 具有明顯個體差異和遺傳背景 病理過程: 當(dāng)變應(yīng)原再次進入機體，與肥大細胞及嗜堿粒細胞 表面的相應(yīng)特異性IgE抗體結(jié)合，觸發(fā)這些細胞快 速釋放大量炎癥介質(zhì)，引起急性的血管舒張、通 透性增加，內(nèi)臟和支氣管平滑肌收縮，嚴(yán)重時引 起呼吸道痙攣，甚至窒息直至呼吸衰竭而死亡。 休克:指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受 損的綜合征。休休 克克 病病 因因 分分 類類 血血 流流 動動 力力 學(xué)學(xué) 分分 類類 過敏性休克：是一種極為嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，其表現(xiàn)依機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑

3、等而有很大差別，通常都突然發(fā)生且很劇烈，它可造成呼吸道縮窄和血壓突然下降等，若不及時進行搶，重者可在10分鐘內(nèi)發(fā)生死亡。病理表現(xiàn):全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，急性肺瘀血、喉頭水腫 、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與腦水腫，同時循環(huán)血量急劇下降,引起休克，危及生命。 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白抗生素類 局麻藥 肌肉松弛劑 診斷性制劑 化學(xué)試劑肌松藥： 首先是琥珀膽堿和羅庫溴銨 其次為泮庫溴銨、維庫溴銨、米庫氯銨和順阿曲庫銨 抗菌素： 青霉素、頭孢酯類局麻藥： 普魯卡因、丁卡因 麻醉過程中發(fā)生的過敏反應(yīng)大部分合并有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、支氣管痙攣和

4、皮膚、黏膜癥狀。其臨床表現(xiàn)分為4級：I級，僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和蕁麻疹；II級，除皮膚癥狀外，合并低血壓、心動過速，呼吸困難和胃腸道癥狀；III級，除皮膚癥狀外，合并心動過速或心動過緩和心律紊亂，支氣管痙攣及胃腸功能紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥；IV級，心臟停搏 臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性與致敏物質(zhì)的種類、致敏物質(zhì)進入體內(nèi)的途徑、速度和劑量密切相關(guān)，還與患者原有疾病，特別 是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關(guān)。 正在接受受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者，發(fā)生過敏反應(yīng)都較為嚴(yán)重，且復(fù)蘇極為困難。 全身麻醉可能掩蓋早期臨床表現(xiàn)。 皮膚粘膜表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn) : 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征

5、兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)打噴嚏、流清水樣鼻涕、聲音嘶啞。呼吸道阻塞癥狀呼吸道阻塞癥狀 : : 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)胸悶、 憋氣、紫紺 、 喉頭堵塞感 、 氣急、喘鳴，以致因窒息而死亡。 循環(huán)衰竭表現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn): : 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然 后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者可并發(fā)心肌梗塞。意識的改變意識的改變: : 部分患者先出現(xiàn)瀕死恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧

6、和腦水腫加劇，可發(fā)生昏迷；還可以發(fā)生四肢抽搐、肢體強直等。 其他癥狀其他癥狀: : 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。 出現(xiàn)可疑臨床癥狀時，應(yīng)除外全脊麻、全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況。 麻醉中接觸某種藥物或物質(zhì)后出現(xiàn)上述典型癥狀，取血測定類胰蛋白酶、組胺水平和特異性抗體，6周后完成所接受的藥物或物質(zhì)的皮膚試驗如為陽性，即可確定為過敏反應(yīng)。 組胺：過敏反應(yīng)時血清組胺濃度顯著增高（9nM）,其陽性診斷率為75% 。但其半衰期僅為30-60min，臨床上難以常規(guī)檢測。 類胰蛋白酶：出現(xiàn)過敏反應(yīng)使肥大細胞溶解

7、和肥大細胞激活后15分鐘到1小時血中即達到峰值，其半衰期2小時。因此應(yīng)在出現(xiàn)臨床癥狀1小時內(nèi)、2小時和24小時取血測定之，如果其血中濃度超過24g/ml或基礎(chǔ)值3倍即為陽性，其陽性診斷率為92。 特異性IgE抗體：能夠測到某種藥物或物質(zhì)的特異性IgE抗體，即可明確診斷對該藥物或物質(zhì)的過敏反應(yīng)。 皮膚試驗：過敏反應(yīng)時消耗大量的肥大細胞和嗜堿粒細胞，應(yīng)在過敏反應(yīng)發(fā)生后46周，機體恢復(fù)正常后完成可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點刺或皮內(nèi)注射試驗，以確定具體的過敏原。 皮膚試驗假陽性率較高，有誘導(dǎo)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險，但對判定過敏原有較高價值。 立即停止可疑藥物輸注，并保留殘留的可疑藥物和包裝。 穩(wěn)定循環(huán)

8、（1）快速輸注電解質(zhì)溶液。 （2）及時靜注小劑量腎上腺素，可靜注30-50g，5-10min重復(fù)，必要時靜注1-10g/min。 （3）必要時輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素 緩解支氣管痙攣 高級生命支持與腦復(fù)蘇吸入純氧，必要時氣管內(nèi)插管，機械通氣。吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨?？伸o注氨茶堿5-6mg/kg。給予吸入麻醉藥，加深麻醉。靜注腎上腺皮質(zhì)激素：立即靜注琥珀酸氫化可的松1-2mg/kg，可6h后重復(fù)給予，24h不超過300mg?？菇M胺藥物的聯(lián)合應(yīng)用：異丙嗪雷尼替丁。腎上腺素作用機理:激動腎上腺素和兩類受體對-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮 作用1受體增強心肌收縮力，

9、擴張冠狀血管受體作用2受體舒張支氣管平滑肌的，并抑制肥大細胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。 過敏反應(yīng)可在數(shù)秒或數(shù)分鐘出現(xiàn)急性期癥狀，需及時發(fā)現(xiàn)，果斷處理；晚期癥狀通常持續(xù)4-6h，也有延續(xù)達24h，始終需要在重癥監(jiān)護室實時監(jiān)測，隨時調(diào)整治療方案，持續(xù)維持生命體征正常。 患者痊愈后4-6周應(yīng)該完成皮膚試驗，確定過敏原，并將結(jié)果告知患者和家屬，同時填寫過敏反應(yīng)警示卡記錄在案。 詳細詢問病人的用藥史、過敏史和家族過敏史。 使用可致過敏藥物前，需先行過敏試驗，在做過敏試驗和注射用藥前均需做好急救的準(zhǔn)備工作。 圍術(shù)期應(yīng)對可能引起過敏反應(yīng)的麻醉相關(guān)藥品或液體的使用高度關(guān)注，必要時可提前采取干預(yù)措施預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生(抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物)。 注射用藥后須觀察30分鐘，以防遲發(fā)性反應(yīng)?；颊咭坏┌l(fā)生藥物過敏性休克，必須立即停藥，就地?fù)尵?，并迅速報告醫(yī)生，并按以下方法進行:1.立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素0.5mg。2.給予氧氣吸入，注意保暖。呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時施行氣管插管或氣管切開。 3.發(fā)生心臟驟停，立即進行心臟復(fù)蘇等搶救措施。 4.如患者原有靜脈通路