醫(yī)療質控本記錄參考模板

1、【精品文檔】如有侵權，請聯(lián)系網站刪除，僅供學習與交流醫(yī)療質控本記錄參考模板.精品文檔.模板編寫說明與要求 一、本模板以住院科室質控本格式，模擬某住院手術科室3月份、第一季度的質量改進編寫，住院非手術科室、門診、醫(yī)技科室的月質控、季（半年、年）分析都可參照此基本方法撰寫。 二、3月的前三項內容：核心制度執(zhí)行情況、統(tǒng)計數據、病歷質控是靠各科平常的質控活動來填的，本模板不逐一填完，只填后面要分析的幾個數據，實際執(zhí)行時，各科要自行填滿進行分析。 三、第四項“科室質量改進會”記錄，就是靠各科按規(guī)范流程開完每月改進會后，將會中的有關問題分：文字記錄部分，即第（一）點；數據分析或表述部分，即后面的第（二）（

2、三）（四）（五），共兩個部分進行記錄。就是說，按規(guī)定流程開好改進會，是寫好質控記錄的基本前提，要摘重點來記，不能一古腦地全部記在文字記錄部分。 四、各科參照模板實際填寫記錄時，一定要在文字表述方面每月都有所變化，切忌千篇一律、一個面孔，要努力反映科室質控的真實情況。五、各科已寫好的質控記錄，一定要打印出紙質資料，相關人員（包括科主任、質管員）要在相應的位置手工簽字，一定要按月順序存放在一個活頁文件夾中。六、各科改進會前的準備不要太復雜，但只要大家在科主任的帶領下，每個月的某天是真正地集中坐到一起，用魚骨圖、品管圈的方式，暢所欲言、集思廣益，問題的擺出、辦法的想出自然而然就豐富了，寫起質控記錄來

3、就很輕松，最重要的是，全科像這樣真正坐到一起，確實能夠實打實地解決科室的質量問題，而不會是只走形式了。七、以下內容，只是一個基本線條，限于專業(yè)水平和認知能力，會有不當之處，僅作參考，各科所寫已基本符合模板格式的，就不用大改了。各科務必體現專業(yè)特色、專業(yè)用語、個性表述，把自己的工作用自己的言語寫出來，全院就豐富多彩了。如有更好，請?zhí)峁┙o大家一起交流。（紅色字為重點提示內容）×××××××醫(yī)院臨床醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本年度： 2017 科室： 某科室 科室質量與安全管理持續(xù)改進工作小組工作制度一、科室應建立質量與安全管

4、理持續(xù)改進工作小組（簡稱質管小組），科主任為第一責任人，全面負責科室醫(yī)療、護理、院感及其他質量與安全管理工作，各小組成員職責應予明確分工。二、科室質管小組應結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的各項工作制度、流程及人員崗位職責。三、科室質管小組應每日監(jiān)測質量與安全狀況，督促崗位工作人員及時記錄在相應的日常記錄本（表）上，醫(yī)、護質控員每月必須對工作質量進行全面分析評價，并專門負責填寫質量與安全管理持續(xù)改進記錄本。四、科主任應每月主持至少召開一次有全科人員參加的質量改進會，認真分析評價本科室質量動態(tài)，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好

5、記錄。五、科室應按要求開展包括病歷在內的各種醫(yī)療文書的自查，各業(yè)務主管部門應加強對科室環(huán)節(jié)質量的檢查，提出整改意見并查看落實情況，監(jiān)管記錄應及時提供各科室存檔。六、科室記錄資料應妥善保存，并按醫(yī)療部、護理部、院感辦等部門的要求對口報送每季度、半年、全年的小結或總結?？剖屹|量與安全管理目標1、2、（總數一般在15個左右，應包含醫(yī)、護、院感等關鍵指標，應與院級目標、部門制定的統(tǒng)一目標相適應）（此頁是要求各科新增的部分，一定要打印出來放在這個位置?。┛剖裔t(yī)療質量與安全（病案）管理組織及分工組 長：副組長：成 員：秘 書：分 工： 1、主任名：全面負責科室質量與安全管理與改進工作，主持召開月質量改進會

6、，監(jiān)督各成員扎實開展分管的質控工作。2、3、護士長名：協(xié)助科主任管理護理、院感、急救設備、藥品等方面的質控工作。4、5、秘書名：，兼任醫(yī)療質管員，負責醫(yī)療質控本填寫、科級管理目標監(jiān)測分析、科室資料盒規(guī)范管理工作，協(xié)助科主任督辦有關整改事項的落實。6、7、8、（此頁是要求各科調整的部分，一定要打印出來放在這個位置！）科室醫(yī)療質量與安全管理年度工作計劃一、加強各項管理制度重點是核心制度、關鍵流程的學習培訓并規(guī)范執(zhí)行。二、嚴格遵照診療操作技術規(guī)范規(guī)程開展診療服務工作，提高診療服務水平。三、加強三基三嚴學習培訓，人人掌握基本操作技能如徒手心肺復蘇，急救、生命支持類設備操作。四、做好科室質管小組工作，通

7、過自查，主動發(fā)現問題，持續(xù)改進質量。五、積極配合、認真落實主管部門的監(jiān)管檢查和整改要求。六、規(guī)范住院首頁填報、病歷書寫。七、嚴格執(zhí)行手術、用藥等分級授權規(guī)定，堅持做好依法執(zhí)業(yè)。八、加強醫(yī)護溝通和協(xié)作，做好患者十大安全目標管理，提高患者滿意度。（此計劃需因科而異，一般以大類別事項來逐條表述，可多可少，一般不少于6條，但一定要以寫者自己的口語來自然地表達，切勿眾口一詞、完全照抄）每月醫(yī)療質量與安全控制重點一月：患者十大安全目標（假定）二月：三月：四月：五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月： 3月醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄一、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況（由質管員平常填寫）項 目優(yōu)良差項

8、目優(yōu)良差首診負責制度查對制度三級查房制度手術安全核查制度會診制度手術分級管理制度分級護理制度新技術和新項目準入制度值班和交班制度危急值報告制度疑難病例討論制度病歷管理制度急危重患者搶救制度抗菌藥物分級管理制度術前討論制度臨床用血審核制度死亡病例討論制度信息安全管理制度質管員（簽字）： （打印后手工簽字） 科主任（簽字）：（打印后手工簽字） 二、住院病歷質控表（門急診科室要質控門急診病歷，平常抽查填寫）抽查層級科內醫(yī)療小組組別抽查病歷號存在問題描述副組長（副主任）抽查（每小組抽查3份病歷）第一小組第二小組第三小組第四小組組長（科主任）點評（各科自查后填寫問題項）（打印后手工簽字） 三、臨床科室醫(yī)

9、療統(tǒng)計數據（第1頁，共2頁）統(tǒng)計項目統(tǒng)計值統(tǒng)計項目統(tǒng)計值出院人次I類切口甲級愈合率%手術人次I類切口感染率%平均住院日甲級病案率%自動出院人數門診處方合格率%死亡人數術中快速（冰凍）切片送檢數 其中：圍手術期死亡人數臨床主要診斷、病理診斷符合率非預期重返手術室再手術數住院時間超過30天的患者人數2 其中：非預期再手術死亡人數醫(yī)囑合格率住院危重病人搶救次數惡性腫瘤術前疾病診斷與術后病理診斷符合率%其中：搶救成功次數入出院診斷符合率死亡患者數抗菌藥物使用率住院病人危重搶救成功率門（急）患者抗菌藥物處方比例病床周轉次數抗菌藥物使用強度（DDDs）78病床使用率%使用限制級抗菌藥物前微生物標本送檢率住

10、院新生兒數使用特殊級抗菌藥物前微生物標本送檢率 其中：住院新生兒死亡數I類切口手術預防抗菌藥物使用比例門急診急危重病人搶救數I類切口手術預防抗菌藥物使時間符合率門急診急危重病人搶救成功數藥品收入占醫(yī)療收入比例（藥占比）34%門急診急危重病人搶救成功率上報醫(yī)療安全不良事件例數6產婦數急救設備（物品）完好率 其中：陰道分娩數非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科例數 剖宮產數呼吸機相關肺炎的預防例數產婦產傷數呼吸機相關肺炎發(fā)生例數 其中：器械輔助陰道分娩產傷數中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生例數 非器械輔助陰道分娩產傷數留置導管相關泌尿感染發(fā)生例數新生兒產傷數重癥患者壓瘡發(fā)生例數重點疾病總數人工氣道脫出

11、例數 其中：重點疾病2周再住院數重癥患者死亡例數 重點疾病1月再住院數特殊使用級抗菌藥物 種；藥物名稱：手術總例數重癥醫(yī)學科轉入轉出患者與標準的符合率其中：三級手術例數以下為急診科專項統(tǒng)計指標四級手術例數急診留觀時間>72小時人數重點手術總數接受急診診療的總例數 其中：重返手術室再手術數其中：死亡例數擇期手術術前住院日>3天例數進入急診搶救室總人數擇期手術術后并發(fā)癥發(fā)生數 1其中：死亡例數 其中：術后并發(fā)癥導致死亡數急診分診與急診就診患者例數之比手術前后診斷符合率急診高危患者在“綠色通道”停留時間輸血例次急診高?；颊呤兆≡罕壤?） 其中：輸血反應發(fā)生例次對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程

12、度評估”的比重（已評估例數/患者總數）輸血適應征合格率成份輸血比例自體輸血比例（第2頁，共2頁）注：1、數據來源于信息科統(tǒng)計室、病案科首頁信息、科內統(tǒng)計等，有些必須是科內的手工記錄和收集整理；2、公共指標各科填寫；專科指標本科室填寫；3、各個科室都有?？浦笜?，其中，僅對急診科特別指明了另需填寫的專項指標，急診高?；颊咧敢韵?類：符合住院指征的外傷性腦血腫，外傷性胸、腹腔內出血，開放性骨關節(jié)損傷，急性心肌梗死，急性腦梗死與腦出血。（以上數據中的公共部分，根據每月初發(fā)送的上月各科數據表盡量填寫完整，從中找出變化較大的、或與科級管理目標不符的數據在改進會上進行討論分析）四、科內質量與安全管理持續(xù)改進

13、會議記錄召開時間： 3月 4 日 18 時主持人（科主任）：主任名記錄員：醫(yī)療質管員名參加人員（全科醫(yī)護人員）：（簽到）（打印后手工簽字）發(fā)言記錄（簡要記錄主要發(fā)言人的提要）：一、科主任名：這個月收治的病人較多，平常質控的壓力也要大些，各位簡要地談一下，只談問題。二、質管成員發(fā)言（根據分管事項表述，重點談存在的問題、分析原因）1、某副主任名：病歷抽查三組9份，問題病歷8份，問題11個，和上月相當，主要是三級查房、知情同意書方面的問題，重視不足、事后不補是主要原因。2、某護士長名：查對制度執(zhí)行有松動，醫(yī)護有6人次在查對時，只對單，不問人，記錄上有缺項，主要是培訓考核不到位，對制度的關鍵要素掌握不

14、全面。3、某副主任名：住院超30天的病人有2例，進行了科內討論并上報，一例多部位骨折需延長住院，一例是車禍受害方輕微骨裂、病情穩(wěn)定，后者將與交警聯(lián)系盡快出院。一例擇期手術出現并發(fā)癥，DDD與藥占比超標。4、某醫(yī)療質控員名：科室日常統(tǒng)計數據中的問題數據某副主任已講了，但藥占比是科級質管目標，比上月超標3%，與該手術并發(fā)癥控制用藥較多、少數醫(yī)生用藥還不規(guī)范有關，應引起重視。5、某護理質控員：本月護理院感的日常質控情況可，手衛(wèi)生依從性方面，整月中有7人次的醫(yī)生有所放松，作為手術科室醫(yī)生，應更加重視此點。6、某醫(yī)生成員名：臨床路徑入組率可，但入組成功率都略有下降，原因是過于注重入組率，把變異可能性大的

15、患者也納入，使成功率下降。三、科主任；問題反映較全面，目前集中精力先解決藥占比超標、查對制度執(zhí)行不好兩個問題，各抒己見談辦法。四、全科發(fā)言綜述（發(fā)言人質管成員6，其他員工2）1、加強學習，重點是學后考核；2、加強監(jiān)管，主任護士長親自抓，重點是將違規(guī)行為納入二級分配；3、加強演示，護士長、某老師（高年資護士名）各帶一個組，每周集中醫(yī)護演示講解一次全程的查對過程。五、科主任總結：按大家所講的三點措施，特別是措施的重點，各分管成員去組織落實，由我直接檢查改進成效。另外，其他常見問題，各分管成員自行抓緊整改，爭取下月有所好轉。注：1、作記錄時要按規(guī)定流程的五步分一二三四五大點來記。2、發(fā)言記錄一定要善

16、于從發(fā)言人較長的話中提“筋”來表達。3、不是每個成員的發(fā)言都要記，只記談出問題的人的發(fā)言即可。4、全科發(fā)言時，可以進行綜述，直接記大家共同提到的且有效的措施，發(fā)言人方面則只寫成員幾個、其他員工幾個就行。（以上的“注”不占頁）（一）本月質控重點工作小結本月質控重點是患者十大安全目標，在月初就進行了強調。查對制度方面有6人次存在缺陷，原因是對制度培訓考核不到位，責任心不夠強。醫(yī)護之間的有效溝通做得比較好。手術安全核查方面，通過上月的整改，三方執(zhí)行及記錄有了改進。手衛(wèi)生依從性與正確率保持在院定目標允許范圍內。特殊藥物使用方面，本專業(yè)控制尚可。危急值方面，查出有2例接獲報告與處置時間的記錄不規(guī)范，及時

17、進行了糾正。跌倒、墜床、壓瘡控制理想。不良事件上報6例，沒有、級事件，月底進行了分析。在鼓勵患者參與醫(yī)療安全方面，通過加強醫(yī)患溝通、優(yōu)質護理服務、完善相關文書，有了明顯改善，需要進一步鞏固。（二）醫(yī)療核心制度“差”執(zhí)行情況分析（可運用魚骨圖管理工具，逐個分析導致一個或多個制度差執(zhí)行的原因。所有管理工具應用時可手工繪制，也可在此電子文檔上繪制后打印紙質放進文件夾，下同）（1） 查對 制度“差”執(zhí)行根因分析本月發(fā)生6人次，原因分析如圖，制度知曉程度低、監(jiān)管不力分別為3、2例，占83.3%，是主要原因（2） / （沒有第2就打斜杠） 制度“差”執(zhí)行根因分析（三）住院病歷質控分析病歷質控不合格原因分析

18、（可運用排列圖管理工具，以出現頻率由高到低排列，頻率之和達到80%的問題即為主要問題）此處略，以改進會記錄中分管病歷質控的某副主任發(fā)言中提到的8份問題病歷中呈現的11個問題進行分類，如分為知情同意5個、三級查房4個、病程記錄1個、出院小結1個，原因分析無非是從人即醫(yī)和病人、法即制度、環(huán)即業(yè)務量、測即監(jiān)管等方面找責任意識、培訓、考核、監(jiān)管、病人配合、業(yè)務量增多等影響因子，但一定要歸位準確、邏輯清晰、有所變化。管理工具方面，可直接用排列圖找主因。就是11個問題中，因培訓不到位導致問題發(fā)生的有4個，因監(jiān)管不力導致問題發(fā)生的占2個，因責任意識不強導致問題發(fā)生的占2個，這就是近80%的所謂主要原因了，剩

19、余3個可以其他影響因子各1個來列舉。（四）醫(yī)療統(tǒng)計數據分析本月變化趨勢明顯的數據對比（可直接運用直方圖或分層法管理工具，將本月與前期進行對比）與原因分析此處略，如DDD值，雖然本月78已過高，但上月也比較高，在此只提一下要改進即可，其他數據變化不大的，也只略提。這里只關注改進會要重點改進的藥占比，將本月的32%與上月的29%進行一個直方圖對比，用改進會中提到的原因再表述一遍就行。（五）其他事項綜述擇取科內醫(yī)護人員填寫的各類學習培訓、病例討論、安全管理、院感管理、設備管理、統(tǒng)計或登記等各項專門記錄本，以及職能部門上月工作質量考核中發(fā)生扣分的主要存在的問題。此處略。就是將改進會中提到的眾多問題中，

20、對（二）（三）（四）的規(guī)定動作已寫完后剩下的問題，在此更具體一點地表達，如手衛(wèi)生。如果質量通報、或其他部門的監(jiān)管反饋資料中還提到了上述“各類學習培訓.專門記錄本”中存在的主要問題，也要在此簡要寫一點即可。但一條總原則是：所寫所分析，一定不要杜撰，一定是科室真實的情況，展示再多問題也不用擔心，把措施整實一點。（六）本月整改措施1、上月整改措施落實情況簡述此處略，上月寫了幾條，此處就應當對應地寫這幾條落實的成效。2、本月整改措施（針對上述1個小結、3個分析、1個綜述中存在問題的綜合整改措施）（1）加強查對制度、病歷書寫規(guī)范的學習考核，提高知曉程度；（2）加強監(jiān)管，將查對制度的違規(guī)行為納入二級分配；（3）規(guī)范病歷書寫、藥占比控制，相關指標不達標的，按醫(yī)院管理制度直接責罰到人；（4）護士長和高年資護士名帶組，每周集中醫(yī)護演示講解一次全程的查對過程，提高執(zhí)行力。（5）關注手衛(wèi)生規(guī)范，通過隨機抽查，進一步提高手衛(wèi)生依從性和洗手正確率。（6）控制變異性大的病程入組標準，保證路徑病種入組率與成功率雙達標。 注：此處寫出的整改措施個數是：科主任在改進會上總結的條數+（二）（三）（四）（五）中主要問題的最主要整改措施。就是，重點強調的整改措施