三甲醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理培訓(xùn)

1、 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 醫(yī)院感染管理部分醫(yī)院感染管理部分 院內(nèi)感染科院內(nèi)感染科 賈桂云賈桂云 評(píng)審主導(dǎo)思想評(píng)審主導(dǎo)思想 評(píng)審評(píng)審涉及條款內(nèi)容涉及條款內(nèi)容 評(píng)審檢查涉及部門評(píng)審檢查涉及部門 評(píng)審檢查評(píng)審檢查方法方法 . .評(píng)審檢查內(nèi)容評(píng)審檢查內(nèi)容 評(píng)審主導(dǎo)思想評(píng)審主導(dǎo)思想醫(yī)院評(píng)審的主題醫(yī)院評(píng)審的主題“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”結(jié)合山東省的實(shí)際，本次醫(yī)院感染結(jié)合山東省的實(shí)際，本次醫(yī)院感染評(píng)審評(píng)審?fù)怀鐾怀觥傲鶄€(gè)重點(diǎn)六個(gè)重點(diǎn)” 突出突出“感染管理質(zhì)量感染管理質(zhì)量” 評(píng)審主導(dǎo)思想評(píng)審主導(dǎo)思想 突出突出“患者安全患者安全”突出突出“重點(diǎn)重點(diǎn)部門部門”突出突出“核心核心條

2、款條款”突出突出“追蹤追蹤檢查檢查”突出突出“現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)” 突出突出“感染管理感染管理質(zhì)量質(zhì)量” 突出突出“患者患者安全安全”突出突出“感染管理質(zhì)量感染管理質(zhì)量”：根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，開展根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，用數(shù)據(jù)驗(yàn)證醫(yī)院感染管理水醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，用數(shù)據(jù)驗(yàn)證醫(yī)院感染管理水平，感控管理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。平，感控管理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 突出突出“患者安全患者安全”：十大安全目標(biāo)之一十大安全目標(biāo)之一 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 依從性依從性 設(shè)施設(shè)備、快速手消毒用品配備設(shè)施設(shè)備、快速手消毒用品配備突

3、出突出“重點(diǎn)部門重點(diǎn)部門”檢查：檢查：ICUICU、CSSDCSSD、手術(shù)室、新生、手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)部門是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)。重點(diǎn)部門兒等重點(diǎn)部門是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)。重點(diǎn)部門管理的程度直接體現(xiàn)一個(gè)單位醫(yī)院感染管理的水管理的程度直接體現(xiàn)一個(gè)單位醫(yī)院感染管理的水平。平。突出突出“核心條款核心條款”：本次醫(yī)院評(píng)審核心條款是必查本次醫(yī)院評(píng)審核心條款是必查的項(xiàng)目。在醫(yī)院感染細(xì)則中的項(xiàng)目。在醫(yī)院感染細(xì)則中“多重耐藥菌的管理多重耐藥菌的管理”有有四個(gè)核心條款四個(gè)核心條款。也關(guān)系到抗菌藥物的合理使用。也關(guān)系到抗菌藥物的合理使用與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段時(shí)期內(nèi)與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段

4、時(shí)期內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。突出突出“追蹤檢查追蹤檢查”：從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌開始，追蹤檢查患者整個(gè)就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染開始，追蹤檢查患者整個(gè)就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染管理與控制情況。管理與控制情況。突出突出“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)”：要客觀、公正、公平的對(duì)醫(yī)院要客觀、公正、公平的對(duì)醫(yī)院管理做出評(píng)價(jià)，評(píng)審專家必須做到：管理做出評(píng)價(jià)，評(píng)審專家必須做到：心中有標(biāo)準(zhǔn)。心中有標(biāo)準(zhǔn)。 把更多的時(shí)間用于把更多的時(shí)間用于“現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)”和和“追蹤追蹤”檢查上。檢查上。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)好 不用看材料不用看材料 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)不好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)不好 材料再好也無用材料再好也無用 評(píng)審涉

5、及條款內(nèi)容評(píng)審涉及條款內(nèi)容 三章三章 患者安全患者安全-手衛(wèi)生手衛(wèi)生四章四章 二十節(jié)醫(yī)院感染管理二十節(jié)醫(yī)院感染管理 檢查涉及部門檢查涉及部門 院感院感管理部門管理部門 醫(yī)療護(hù)理醫(yī)療護(hù)理 醫(yī)技醫(yī)技醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物暫存地暫存地營養(yǎng)科營養(yǎng)科污水處理污水處理消毒設(shè)備消毒設(shè)備一次性物一次性物品品微生物實(shí)驗(yàn)室微生物實(shí)驗(yàn)室血透室血透室導(dǎo)管室導(dǎo)管室腔鏡中心腔鏡中心 重點(diǎn)科室：重點(diǎn)科室： 手術(shù)室，消毒供應(yīng)中心，手術(shù)室，消毒供應(yīng)中心， 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科，感染性疾病科，感染性疾病科 產(chǎn)房，母嬰病房，產(chǎn)房，母嬰病房，新生兒新生兒 內(nèi)科：內(nèi)科：血液科、呼吸科血液科、呼吸科. 外科：外科：普通外科普通外科、骨科、骨科

6、.檢查涉及部門檢查涉及部門微生物實(shí)驗(yàn)室微生物實(shí)驗(yàn)室血透室血透室導(dǎo)管室導(dǎo)管室腔鏡中心腔鏡中心放射科放射科影像科室影像科室病理科病理科.行政后勤行政后勤物業(yè)保潔物業(yè)保潔三級(jí)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理網(wǎng)絡(luò)管理 檢查方法及檢查內(nèi)容檢查方法及檢查內(nèi)容 檢查檢查 方法方法 現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)檢查檢查追蹤追蹤評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門重點(diǎn)部門高危因素高危因素重點(diǎn)人群重點(diǎn)人群降低院感發(fā)生率降低院感發(fā)生率預(yù)防院感暴發(fā)預(yù)防院感暴發(fā)病人安全病人安全醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量節(jié)省費(fèi)用節(jié)省費(fèi)用減少住院日減少住院日醫(yī)務(wù)人員健康醫(yī)務(wù)人員健康最終目標(biāo)最終目標(biāo)醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物管管理理抗菌藥抗菌藥 多重耐藥菌多重耐藥菌管理管理消毒滅菌效果消

7、毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)職業(yè)防護(hù)消毒隔離消毒隔離無菌操作無菌操作醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理 醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)院內(nèi)感染管理科院內(nèi)感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組科室醫(yī)院感染管理小組每年召開每年召開2次會(huì)議次會(huì)議 問題問題 是否解決是否解決 效果效果人員結(jié)構(gòu)配備人員結(jié)構(gòu)配備制度制度 計(jì)劃計(jì)劃 措施措施 培訓(xùn)培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估分析風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估分析檢查監(jiān)督檢查監(jiān)督職責(zé)職責(zé) （主任（主任 護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)）長(zhǎng)）三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物暫存地暫存地區(qū)域設(shè)置區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識(shí)警示標(biāo)識(shí)“五防五防”預(yù)防兒童預(yù)防兒童接觸接觸防滲漏防滲漏防鼠防鼠防蠅防蠅防

8、蟑防蟑防盜防盜清潔消毒清潔消毒（墻壁、地（墻壁、地面、運(yùn)輸車、面、運(yùn)輸車、 周轉(zhuǎn)箱）周轉(zhuǎn)箱）日產(chǎn)日清日產(chǎn)日清回收登記回收登記轉(zhuǎn)運(yùn)簽字轉(zhuǎn)運(yùn)簽字個(gè)人防護(hù)個(gè)人防護(hù)健康查體健康查體 IC ICU U消毒隔離消毒隔離手衛(wèi)生手衛(wèi)生職業(yè)安全防護(hù)職業(yè)安全防護(hù)醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理綜合性監(jiān)測(cè)綜合性監(jiān)測(cè) 追蹤檢查之追蹤檢查之 醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置應(yīng)急處置目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 追蹤檢查之追蹤檢查之 多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDROMDRO）醫(yī)院感染管理）醫(yī)院感染管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 內(nèi)科病房?jī)?nèi)科病房 外科病房外科病房現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)檢查檢查選取醫(yī)院感染病例（沒選取醫(yī)院感染病例（

9、沒有感染病例可模擬）有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)追查科室相關(guān)登記與上登記與上報(bào)程序報(bào)程序詢問醫(yī)師相關(guān)知識(shí)詢問醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解是否掌握醫(yī)院感染了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、報(bào)告程序、時(shí)限時(shí)限核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性主管部門監(jiān)管記錄主管部門監(jiān)管記錄檢查有無相應(yīng)的制度和報(bào)檢查有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程告流程查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的材料材料科室整改記錄科室整改記錄 B/A綜合性監(jiān)測(cè)綜合性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)共分醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)共分1212類類-原則上是按系統(tǒng)分類原則上是按系統(tǒng)分類1、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)3、血液系統(tǒng)、

10、血液系統(tǒng)4、腹部和消化系統(tǒng)、腹部和消化系統(tǒng)5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6、泌尿系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)7、手術(shù)部位、手術(shù)部位8、皮膚或軟組織、皮膚或軟組織 9、骨關(guān)節(jié)、骨關(guān)節(jié)10、生殖道、生殖道11、口腔感染、口腔感染12、其他部位、其他部位 在運(yùn)行病例上抽取在運(yùn)行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相等相關(guān)病例關(guān)病例查病區(qū)查病區(qū)ICU日志日志醫(yī)院感染登記登記本醫(yī)院感染登記登記本詢問床位醫(yī)師對(duì)詢問床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)的知曉率的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追查科室相關(guān)措施的落實(shí)追查科室相關(guān)措施的落實(shí)查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)

11、管記錄查職能部門有無監(jiān)管記錄目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)詢問醫(yī)護(hù)人員本科室院感詢問醫(yī)護(hù)人員本科室院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素因素患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)重點(diǎn)人群人群高危因素高危因素感染源感染源感染途徑感染途徑易感人群易感人群年齡年齡疾病疾病治療治療微生物微生物病人易感性病人易感性環(huán)境因素環(huán)境因素細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性高齡高齡7575歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病

12、、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用量應(yīng)用中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染呼吸機(jī)呼吸機(jī)用品管理用品管理3 3l氧氣面罩氧氣面罩l管路消毒使用管路消毒使用l呼吸氣囊呼吸氣囊l過濾器過濾器呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (VAP)(VAP)1 1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l定義：感染前定義：感染前4848小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的小時(shí)內(nèi)

13、使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部全身及呼吸道癥狀，并有胸部X X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)l呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）= =呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)/ /所所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)* *10001000防控措施防控措施2l口腔護(hù)理口腔護(hù)理，床頭抬高床頭抬高，術(shù)后患者早下床術(shù)后患者早下床，正確咳嗽正確咳嗽l控制血糖控制血糖l做好呼吸機(jī)使用管理做好呼吸機(jī)使用管理l做好培訓(xùn)和統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)感染率做好培訓(xùn)和統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)感染率3 3消毒方法主要是涂擦消毒方法主要是涂擦：l以注射部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)以注射部

14、位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦逐步涂擦共二遍共二遍l消毒面積應(yīng)消毒面積應(yīng)5cm5cm5cm.5cm.l中心靜脈導(dǎo)管消毒中心靜脈導(dǎo)管消毒直徑應(yīng)直徑應(yīng)15cm15cm至少應(yīng)大于敷料面（至少應(yīng)大于敷料面（10cm10cm12cm12cm）導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染 ( (CRBSICRBSI) )1 1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管4848小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源。表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外

15、沒有其他明確感染源。l血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）= =使用中心靜脈置管患者使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)中血流感染人數(shù)/ /所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)* *10001000防控措施防控措施2l置管前置管前5 5條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點(diǎn)（首選鎖骨下）條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點(diǎn)（首選鎖骨下） 感染工作人員不應(yīng)參加操作等感染工作人員不應(yīng)參加操作等l置管后置管后9 9條：定期更換穿刺點(diǎn)敷料條：定期更換穿刺點(diǎn)敷料、注意更換時(shí)間注意更換時(shí)間、 三通鎖閉保持清潔三通鎖閉保持清潔、做好評(píng)價(jià)等做好評(píng)價(jià)等防控措施防控措施2l插管前

16、：插管前： 掌握適應(yīng)癥、選擇適宜的尿管、留置導(dǎo)尿病人采取密閉掌握適應(yīng)癥、選擇適宜的尿管、留置導(dǎo)尿病人采取密閉l插管時(shí)：插管時(shí)： 做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作l插管后：做好插管后：做好1111條條 ( (UTIUTI) )1 1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l定義：患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管定義：患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管4848小時(shí)內(nèi)發(fā)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。生的泌尿系感染。l留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率=留置導(dǎo)尿管中泌尿留置導(dǎo)尿管中泌尿系感染的人數(shù)系感染的人數(shù)/所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)所有患者使用導(dǎo)尿管的

17、總?cè)諗?shù)*1000選取醫(yī)院感染病例（沒選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）有感染病例可模擬）追查科室登記與上報(bào)記追查科室登記與上報(bào)記錄錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)感染暴發(fā)相關(guān)概念相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料（計(jì)劃、方案、演練評(píng)估）（計(jì)劃、方案、演練評(píng)估）檢查檢查暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄醫(yī)院感染管理科調(diào)查、醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄分析、處置記錄總結(jié)報(bào)告總結(jié)報(bào)告醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門記錄部門記錄醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)

18、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生是指在科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3 3例以上同種同源例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；感染病例的現(xiàn)象；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)指在其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3 3例以上臨床癥例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3 3例例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。院內(nèi)感染科護(hù)理部院內(nèi)感染科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科趕赴現(xiàn)場(chǎng)，初步調(diào)查，趕赴現(xiàn)場(chǎng)，初步調(diào)查，確認(rèn)感染

19、，采取措施確認(rèn)感染，采取措施上報(bào)分管院長(zhǎng)上報(bào)分管院長(zhǎng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案工作領(lǐng)導(dǎo)小組工作領(lǐng)導(dǎo)小組防護(hù)用品防護(hù)用品物資供應(yīng)物資供應(yīng)上報(bào)上報(bào)屬地屬地衛(wèi)生衛(wèi)生局和局和疾控疾控中心中心專家技術(shù)小組專家技術(shù)小組給予技術(shù)支持給予技術(shù)支持制定處置方案制定處置方案醫(yī)師護(hù)士調(diào)配醫(yī)師護(hù)士調(diào)配院內(nèi)感染科院內(nèi)感染科調(diào)查報(bào)告調(diào)查報(bào)告防范措施防范措施查找感染源、查找感染源、感染途徑，分感染途徑，分析危險(xiǎn)因素，析危險(xiǎn)因素，制定控制措施制定控制措施病房初步措施病房初步措施查看患者查看患者消毒隔離消毒隔離擬定診療計(jì)劃擬定診療計(jì)劃科室短期，科室短期，3例以上，例以上，同種或同部位感染病例同種或同部位感染病例選取選取MDRO病

20、例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師是否掌握了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序概念、報(bào)告程序追查科室相關(guān)措施的落實(shí)追查科室相關(guān)措施的落實(shí)暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案查看制定制度查看制定制度 培訓(xùn)情況培訓(xùn)情況主管部門監(jiān)管記錄主管部門監(jiān)管記錄追蹤檢查之追蹤檢查之多重耐藥菌醫(yī)院感染管理多重耐藥菌醫(yī)院感染管理臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率多重耐藥菌通常指多重耐藥菌通常指: :VRSA-VRSA-耐萬古霉素金黃色葡萄球菌耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MRSA-MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE-VRE

21、-耐萬古霉素腸球菌科耐萬古霉素腸球菌科產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌/ /肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌的報(bào)告程序多重耐藥菌的報(bào)告程序檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科檢測(cè)出檢測(cè)出多重耐藥菌陽性菌株多重耐藥菌陽性菌株，登記。登記。電話通知相關(guān)電話通知相關(guān)科室及院內(nèi)感染科科室及院內(nèi)感染科臨床科室登記臨床科室登記感染（或定植）感染（或定植）病例病例科主任通知全科大夫，護(hù)士長(zhǎng)通知全科護(hù)士科主任通知全科大夫，護(hù)士長(zhǎng)通知全科護(hù)士采取相應(yīng)的隔離、控制措施采取相應(yīng)的隔離、控制措施標(biāo)本連續(xù)標(biāo)本連續(xù)2 2次次+ +間隔大于間

22、隔大于24h24h耐藥菌培養(yǎng)陰性耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈或感染已經(jīng)痊愈解除隔離解除隔離多重耐藥菌的暴發(fā)預(yù)警及處置多重耐藥菌的暴發(fā)預(yù)警及處置同一病區(qū)同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3 3例例及及以上以上立即電話報(bào)告立即電話報(bào)告院內(nèi)院內(nèi)感染感染科科同時(shí)采取同時(shí)采取消毒隔離措施消毒隔離措施院內(nèi)院內(nèi)感染感染科科現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn) 報(bào)告分管院長(zhǎng)報(bào)告分管院長(zhǎng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)生：醫(yī)生： 無菌操作（外科換藥、動(dòng)靜脈插管、手術(shù)、侵襲性操作等）無菌操作（外科換藥、動(dòng)靜脈插管、手術(shù)、侵襲性操作等） 護(hù)理：護(hù)理： 肌肉注射、動(dòng)靜脈插管、皮下穿刺、換藥等無菌操作肌肉注射、動(dòng)靜脈插管、皮下穿刺

23、、換藥等無菌操作 感染患者消毒隔離措施感染患者消毒隔離措施（多重耐藥菌多重耐藥菌）無菌技術(shù)操作無菌技術(shù)操作和消毒隔離管理和消毒隔離管理手衛(wèi)生手衛(wèi)生個(gè)人防護(hù)個(gè)人防護(hù)隔離隔離標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)診療用品固定診療用品固定單間或同室隔離單間或同室隔離限制人員出入限制人員出入抹布、拖把專用抹布、拖把專用黃色為空氣傳播的隔離黃色為空氣傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離藍(lán)色為接觸傳播的隔離藍(lán)色為接觸傳播的隔離現(xiàn)場(chǎng)抽考現(xiàn)場(chǎng)抽考手衛(wèi)生手衛(wèi)生內(nèi)內(nèi)外外夾夾弓弓大大立立完完腕腕洗手干手設(shè)施洗手干手設(shè)施 快速手消快速手消在接觸病人的血液、體液之在接觸病人的血液、體液之后后在無菌操作或侵入性操作之在無菌操作或侵入性操

24、作之前前接觸病人接觸病人后后 接觸病人接觸病人前前 接觸病人周圍接觸病人周圍環(huán)境或脫手套環(huán)境或脫手套之之后后2 2前前3 3后后 手衛(wèi)生五個(gè)指征手衛(wèi)生五個(gè)指征 前前后后前前后后后后醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握否掌握詢問醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷時(shí)的處理流程詢問醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷時(shí)的處理流程相關(guān)培訓(xùn)資料相關(guān)培訓(xùn)資料有無監(jiān)管記錄有無監(jiān)管記錄詢問醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)詢問醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)職業(yè)安全防護(hù)職業(yè)安全防護(hù) 手套手套口罩口罩防護(hù)服與隔離衣防護(hù)服與隔離衣眼罩與面罩眼罩與面罩帽子帽子長(zhǎng)統(tǒng)膠靴長(zhǎng)統(tǒng)膠

25、靴/ /鞋套鞋套必要時(shí)安裝洗眼裝置必要時(shí)安裝洗眼裝置常用的防護(hù)用品常用的防護(hù)用品v護(hù)目鏡護(hù)目鏡：防護(hù)眼睛防護(hù)眼睛v面面 罩：保護(hù)整個(gè)面部皮膚罩：保護(hù)整個(gè)面部皮膚護(hù)目鏡護(hù)目鏡/面罩面罩常用的防護(hù)用品常用的防護(hù)用品銳器傷的處理流程銳器傷的處理流程1.1.立即擠出傷口部位的血立即擠出傷口部位的血2.2.流動(dòng)水下沖洗流動(dòng)水下沖洗3.3.碘伏或酒精消毒傷口碘伏或酒精消毒傷口4.4.填寫登記表，上報(bào)院內(nèi)感染科，填寫登記表，上報(bào)院內(nèi)感染科，5.5.用藥用藥 被被HBVHBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在2424小時(shí)小時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志

26、物的檢測(cè)，注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物的檢測(cè)，陰性者皮下注射乙肝疫苗陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug10ug、10ug10ug、10ug10ug（按（按0 0、1 1月、月、6 6月間隔）月間隔）嚴(yán)禁局部擠壓嚴(yán)禁局部擠壓輕擠輕擠沖洗沖洗消毒消毒用藥用藥上報(bào)上報(bào)醫(yī)療醫(yī)療廢物分類廢物分類感染性感染性藥物性藥物性化學(xué)性化學(xué)性損傷性損傷性病理性病理性醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理醫(yī)院內(nèi)流程醫(yī)院內(nèi)流程1產(chǎn)生產(chǎn)生2分類分類收集收集3運(yùn)送運(yùn)送暫存處暫存處4交與廢物交與廢物處置公司處置公司醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)生、護(hù)士等運(yùn)輸、物業(yè)人員運(yùn)輸、物業(yè)人員 醫(yī)療廢物運(yùn)轉(zhuǎn)流程外科手術(shù)切口監(jiān)測(cè)外科手術(shù)切口監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

27、人群：目標(biāo)性監(jiān)測(cè)人群：開腹膽囊切除術(shù)、膽囊切除開腹膽囊切除術(shù)、膽囊切除+膽總管探查術(shù)膽總管探查術(shù)開腹結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)開腹結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)單獨(dú)乳房切除、乳房切除單獨(dú)乳房切除、乳房切除+重建、乳房腫瘤切除重建、乳房腫瘤切除/部分乳房部分乳房切除切除1.剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術(shù)、子宮剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術(shù)、子宮+附件切除附件切除發(fā)熱發(fā)熱3838；切口發(fā)紅，有分泌物；切口發(fā)紅，有分泌物；切口敷料膿液滲透；提前拆線引流；切口敷料膿液滲透；提前拆線引流；術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)仍用抗生素；小時(shí)仍用抗生素；醫(yī)生診斷切口感染。醫(yī)生診斷切口感染。登記線索登記線索:交交接本、手術(shù)接本、手術(shù)記錄、醫(yī)囑

28、記錄、醫(yī)囑單、麻醉單單、麻醉單填寫手術(shù)記填寫手術(shù)記錄表、觀察錄表、觀察切口情況切口情況,查查閱病歷、詢閱病歷、詢問醫(yī)生、觀問醫(yī)生、觀察換藥情況察換藥情況住院期間無感染癥狀住院期間無感染癥狀樣本采集（涂片、培養(yǎng)）樣本采集（涂片、培養(yǎng)）隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪30天（有天（有植入物者隨訪植入物者隨訪1年）年）找到病原菌找到病原菌未找到病原菌，未找到病原菌，白細(xì)胞白細(xì)胞+無切口感染無切口感染懷疑感染懷疑感染涂片陰性確診感染確診感染通知感控通知感控到醫(yī)院診治到醫(yī)院診治報(bào)告院內(nèi)感染科報(bào)告院內(nèi)感染科作好登記記錄作好登記記錄1. 1. 每月固定時(shí)間到科室收集登記數(shù)據(jù)，與科室負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員每月固定時(shí)

29、間到科室收集登記數(shù)據(jù)，與科室負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，并密切觀察與感染有關(guān)因素。進(jìn)行交流，并密切觀察與感染有關(guān)因素。2. 2. 每個(gè)科室監(jiān)測(cè)員協(xié)助提供手術(shù)病人情況線索、手術(shù)數(shù)據(jù)的登記、每個(gè)科室監(jiān)測(cè)員協(xié)助提供手術(shù)病人情況線索、手術(shù)數(shù)據(jù)的登記、病人入出院宣教。病人入出院宣教。3. 3. 病人入院時(shí)登記清楚聯(lián)系方式，手術(shù)后填寫登記，核實(shí)電話號(hào)病人入院時(shí)登記清楚聯(lián)系方式，手術(shù)后填寫登記，核實(shí)電話號(hào)碼，告知出院注意事項(xiàng)，術(shù)后每月回訪。碼，告知出院注意事項(xiàng)，術(shù)后每月回訪。4. 4. 隨時(shí)干預(yù)監(jiān)測(cè)中存在問題，對(duì)出院病例資料進(jìn)行完善。隨時(shí)干預(yù)監(jiān)測(cè)中存在問題，對(duì)出院病例資料進(jìn)行完善。管理部門對(duì)數(shù)據(jù)分析、每管理部

30、門對(duì)數(shù)據(jù)分析、每季度總結(jié)、反饋、發(fā)現(xiàn)問季度總結(jié)、反饋、發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行處理題進(jìn)行處理手術(shù)部位手術(shù)部位感染防控感染防控 (SSI) (SSI)應(yīng)涵蓋圍手術(shù)期的各項(xiàng)要素應(yīng)涵蓋圍手術(shù)期的各項(xiàng)要素 術(shù)前術(shù)前 術(shù)中術(shù)中 術(shù)后術(shù)后包括：包括：正確備皮正確備皮:時(shí)間手術(shù)當(dāng)日，方時(shí)間手術(shù)當(dāng)日，方式，不損傷皮膚，剪毛或脫毛式，不損傷皮膚，剪毛或脫毛患者血糖控制患者血糖控制正確使用抗菌藥物正確使用抗菌藥物手術(shù)器械的滅菌手術(shù)器械的滅菌手術(shù)過程的無菌操作手術(shù)過程的無菌操作避免患者的低體溫避免患者的低體溫做好手衛(wèi)生等一系列措施。做好手衛(wèi)生等一系列措施。統(tǒng)計(jì)手術(shù)切口感染率統(tǒng)計(jì)手術(shù)切口感染率現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)抽考抽考查看查看資料資料 現(xiàn)

31、場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)詢問詢問 抽查抽查病歷病歷 現(xiàn)場(chǎng)檢查現(xiàn)場(chǎng)檢查 1、每個(gè)科室抽考2人六步洗手法， 計(jì)算洗手正確率；2、查看2名醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行操作（進(jìn)行引流、穿刺、換藥等操作時(shí)）、接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性?，F(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)抽考抽考查看查看資料資料醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)（表格已發(fā)到“OA”網(wǎng)）重點(diǎn)人群與高危因素的清單各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記紫外線燈或空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)記錄醫(yī)療廢物交接登記本?，F(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正

32、確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點(diǎn)部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況；一次性及無菌物品管理醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。 隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)，感染委員會(huì)成員應(yīng)知曉醫(yī)院感染管理委員會(huì)開會(huì)內(nèi)容。 隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員l 醫(yī)院感染核心制度l 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)l 本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素l 醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序（職能科室、臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室）？l 耐藥菌防控：多重耐藥菌包括哪些？什么是MRSA？什么是VRE？你們科前五位的病原微生物名稱及耐藥率是什么？（監(jiān)測(cè)資料）發(fā)現(xiàn)MDR如何管理？l 重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控l 醫(yī)療廢物分類及處置l 手衛(wèi)生：手衛(wèi)生如何管理，是否持續(xù)改進(jìn)與提高？l 消毒隔離現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)詢問詢問訪談訪談 l職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況：職業(yè)防護(hù)原則是什么？一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)防護(hù)是什么？被針刺傷后如何正確處理？職業(yè)暴露上報(bào)，追蹤管理？詳列防護(hù)用品清單，固定位置放置。l科室感控小組人員組成，都開展了哪些活動(dòng)？科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)記錄，各項(xiàng)工作是如何持續(xù)改進(jìn)的？l你認(rèn)為貴科最薄弱的感控環(huán)節(jié)是什么？貴科從哪些環(huán)節(jié)進(jìn)行感控管理的？重點(diǎn)管理的項(xiàng)目是什么？l至少知道近2個(gè)月來，科室感染培訓(xùn)題目、內(nèi)容、主