嬰幼兒的發(fā)育評價與干預

1、1 嬰幼兒的發(fā)育 評價與干預2小兒發(fā)育醫(yī)學的定義 從出生到發(fā)育成熟的整個過程中，體格、運動、認知、情感、個性等方面都在不停的變化著，小兒發(fā)育醫(yī)學就是研究其正常規(guī)律及異常變化的科學。 3發(fā)育研究的歷史n1787年德國的tiedemann第一次詳細記錄了一個小兒的發(fā)育史n1877年達爾文詳細記述了他自己小孩的發(fā)育情況n20世紀初/ Binet-第一種智力測驗方法 Gesell-第一種發(fā)育量表1933年Bayley發(fā)育量表1954年Griffiths發(fā)育量表1967年Denver發(fā)育篩查量表 4一、嬰幼兒的正常發(fā)育5發(fā)育的一般規(guī)律 n發(fā)育是一個連續(xù)的過程n發(fā)育的順序一樣n發(fā)育的速度不同 發(fā)育分離現(xiàn)象

2、 （developmental dissociation)6運動發(fā)育的順序n從頭至尾（cephalocaudal)n彌漫廣泛的運動（自發(fā)運動）-（自主運動）-精細有意義的運動 78自發(fā)性全身運動（general movement) 胎兒與小嬰兒存在n以復雜多變流暢的粗大運動為特征。n小幅的圓周運動（fidgety movements） 6-9周開始,15-20周消失。n當自發(fā)性全身運動的失去復雜多變流暢的特征，以及fidgety movements不出現(xiàn)或質(zhì)量異常均為異常表現(xiàn)。 9粗大運動的發(fā)育n俯臥懸空位n俯臥位n仰臥位n牽拉坐起n翻身n坐位n爬n站和走n樓梯10俯臥懸空位n足月兒缺乏頭控制

3、，在胸腹托起懸空時，頭下垂。n6周頭能短暫抬起，至軀干同一水平。n8周頭能持續(xù)抬起，并超過軀干水平。 1112俯臥位n正常足月兒俯臥位時，頭偏向一側(cè)，膝屈曲于腹之下，骨盆高聳。n4周下頦能短暫離開床面。n8周頭能抬起。n12周頭與胸抬起，肘支撐，下肢完全伸展。n16周頭與胸抬起，腕部支撐。n24周胸與上腹抬起，手支撐，肘完全伸展?？捎筛┡P翻身至仰臥位，再過一月能由仰臥翻身至俯臥位。n28周能單手負重。1314牽拉坐起n 新生兒牽拉坐起頭完全后滯。n20周牽拉坐起時頭不再后滯。n24周牽拉坐起時肘先屈曲并抬頭。15坐位n新生兒扶坐圓背。n8周扶坐時頭能短暫豎立。n12周扶坐豎頭略前傾并偶有點頭樣

4、晃動。n16周扶坐時僅腰部以下彎曲。n20周扶坐豎頭穩(wěn)定，轉(zhuǎn)身或移動頭無晃動。n24周在硬實的平面上能手支撐坐。n28周在硬實的平面上能直背獨坐1分鐘。n32周能獨坐10分鐘以上。n36周獨坐很穩(wěn)，雙手可自由玩耍，容易地由坐位到俯臥位。n44周坐位時能左右旋轉(zhuǎn)。16直立位n 出生后步行反射。n12周時雙下肢可支撐部分體重。n20周時可支撐大部分體重。n28周時可支撐全部體重。n36周時能扶攔站起。n44周扶站時能抬起一只腳。17走n48周時扶床攔能行走，牽雙手能走。n52周牽單手能走。n平均為12個月，個別到18個月才會獨走。n2歲時不用扶，能兩步一臺階的上樓。n2歲會跑，2歲半能雙腳跳。n3

5、歲時能一步一臺階的上樓。n4歲時能一步一臺階下樓。181920運動發(fā)育規(guī)律n反射整合到反應形成n一般到特殊n從頭到尾方向n從近端到遠端n對稱到非對稱21精細運動的發(fā)育n4周內(nèi)大多數(shù)時間雙手呈握拳狀。n8周時手常打開。n12周能握住放在手中的玩具。n16周兩手能湊在身體中線處一起玩。能主動夠玩具，但手常伸過目標物。能搖晃手中的搖鈴。n20周能主動抓握，把東西放進嘴里。n24周能抓住腳趾玩。n28周時腳趾能放在嘴里，能將一只手中的玩具換到另一只手中。n40周能以手指去觸物。能容易的松手丟掉手中物，喜歡往地上扔東西。22手抓握形式n20周開始為手掌尺側(cè)抓握方積木。n28周轉(zhuǎn)為橈側(cè)抓握。n32周時能以

6、拇指與其它的數(shù)指相對抓物。n36周開始能以拇食指捏取小丸。n48周才能手臂懸空捏取。2324搭積木n15月：搭2-3塊積木n18月：搭4塊積木n2歲： 搭7塊積木，模仿搭火車無煙囪n2歲半：搭9塊積木，模仿搭火車有煙囪n3歲： 搭10塊積木，模仿搭橋， 照樣畫圓、十字n4歲： 模仿搭門n5歲： 搭臺階（6塊）n6歲： 搭臺階（10塊）25視覺n新生兒短暫注視眼前物，能追視達中線位。n8周時追視能過中線，并能緩慢垂直追視。n12周能即刻發(fā)現(xiàn)移向胸前之物，能沿環(huán)形追視。n16周時能注意到移動到雙腳前方的物體，能跟隨180度弧線。n3-4個月前，兩眼可能不協(xié)調(diào)，追視時可呈跳躍式，非平滑移動。n12-

7、24周的小兒仰臥時會注視自己的手（盲兒也有相同的動作）。在智力落后的小兒該行為常持續(xù)超過24周，應警惕。 26聽覺n出生時因鼓室無空氣，聽力差。n生后3-7日聽覺已相當良好。n新生兒期對鈴聲等刺激會有短暫反應，如自發(fā)活動的抑制，或伴隨眼睜大，皺眉，怪相等面部表情改變。3月時頭轉(zhuǎn)向聲源方向。27一般理解 1n新生兒在媽媽對他說話時，會緊盯著媽媽。新生兒在睡眠與困倦中有時微笑。n6周后出現(xiàn)所謂社交性的笑，在與其說話、對視、呵癢等各種情形下可誘發(fā)微笑。n8周時能笑出聲。n12周時喜歡看周圍的人和物，看到玩具會興奮。n20周時常會對著自己鏡中的影像笑，開始認生。n24周當媽媽準備抱他時，會伸出手臂。2

8、8一般理解 2n28周喜歡玩藏貓貓游戲。n32周會嘗試夠遠處的物品，會做出“不”的反應。n40周會拽媽媽以引起注意，會揮手表示再見。n44周時會伸手或抬腳來配合穿衣和穿鞋。n1歲時不再把東西經(jīng)常放入嘴里。 29語言1n出生時會哭。n2個月會笑出聲，會發(fā)單個元音，如“阿、衣、烏”。n3-4月可以發(fā)出輔音m,k,g,p,b。n6個月能發(fā)bababa,dadada等連續(xù)疊音，叫名字能回頭。n8月說baba,dada,mama無特指，會模仿發(fā)聲。n10月會叫爸爸媽媽，能理解“不”，會擺手表示再見等。30語言2n一歲能說2-3個字。n15月能聽懂簡單指令，如坐下、過來等。n18月能說出幾個有意義的詞，能

9、聽懂并指出身體部位。n2歲能說簡單句。n3歲會報全名，知道性別，知道2種顏色，會說歌謠，會數(shù)數(shù)到10，能分辨位置和方向，如能執(zhí)行“把球放在椅子下面”等指令。 31二、小兒發(fā)育上的個體差異32小兒發(fā)育過程有幾種n整個發(fā)育過程中，都處于平均水平n最初是平均水平，以后增快n最初是平均或較快水平，以后落后n各個領(lǐng)域均處于發(fā)育較快的水平n有些領(lǐng)域發(fā)育較快，有些較慢n各個領(lǐng)域均處于發(fā)育落后的水平n原來發(fā)育落后，以后轉(zhuǎn)為平均或較快水平n發(fā)育過程出現(xiàn)暫停33粗大運動發(fā)育上的差異 獨坐 走 3% 4.6 9.710% 5.2 10.725% 5.8 11.850% 6.4 12.875% 7.2 14.290%

10、 8.1 15.897% 9.3 18.434語言發(fā)育上的差異 單個字（男） 單個字（女） 3% 8.7 8.610% 10.0 9.825% 11. 6 11.550% 12.4 12.375% 15.0 14.690% 18.0 17.397% 21.9 20.135三、發(fā)育測驗方法嬰幼兒發(fā)育篩查 Denver developmental screening test, DDST/Denver-II嬰幼兒發(fā)育診斷 Gesell developmental scale Bayley developmental scale Griffth developmental scale Peabody

11、 developmental motor scale 36發(fā)育診斷的預測價值嬰兒時水平 例數(shù) 5-8歲時平均IQ1級 超常 69 1112級 一般 92 1083級 可能低下 54 954級 低下 15 7637發(fā)育診斷不能做到的1n不能在正常與異常之間劃出一條界限，距平均值越遠，異?？赡苄源髇不能準確地預測小兒未來的智力及能力，因為環(huán)境有著巨大的影響，嬰兒時期發(fā)育水平與后來的智力與成就無嚴格相關(guān)n雖然檢查時正常，但不能預言將來不會落后38發(fā)育診斷不能做到的2n足月新生兒若無明顯異常，在生后4周內(nèi)不能作出預后判斷n在生后數(shù)周內(nèi)，不能對輕癥的腦性癱瘓與智力低下作出診斷n新生兒期神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的

12、意義常難以準確推斷39Gesell語錄n認識到每一個孩子都有他們自己獨特的節(jié)奏、個性及生長方式，我們應該給他們機會以他們自己方式和步驟去做他們自己成長的事情，而我們只需要觀察、享受和欣賞我們孩子成長的過程。n我們確實需要扶養(yǎng)、引導和教導我們的孩子，但不是驅(qū)趕。40神經(jīng)系統(tǒng)檢查n頭圍n皮膚、毛發(fā)n肌張力n腱反射n原始反射n翻正反射n保護性反射41原始反射n吸吮反射n覓食反射n眨眼反射n握持反射(grasping reflex）n放置反射(placing reflex)n踏步反射(walking reflex）nMORO反射n非對稱性頸緊張反射n軀體側(cè)彎反射（Galant reflex)42434

13、4454647四、發(fā)育遲緩的干預原則：n1、早期發(fā)現(xiàn)，早期干預 n2、患兒為中心的訓練 n3、家庭為中心的訓練 n4、康復與教育相結(jié)合 48大腦功能重建的條件n具體功能性目標而非抽象性目標n反復強化n具有興趣性n具有挑戰(zhàn)性n社會交流性n覺醒度49教育理念n教育應是一個過程，而非一勞永逸的結(jié)果n教育應該是尊重個體差異的農(nóng)業(yè)化生產(chǎn)，而非工業(yè)流水線的制造n教育應是較成熟人協(xié)助較不成熟人，朝向較成熟方向發(fā)展的過程 總之要承認差異，尊重差異，根據(jù)差異給予適當?shù)慕逃?0 發(fā)育落后發(fā)育落后(developmental delay,DD) 1. 發(fā)育里程碑落后于同齡兒 2. 2個發(fā)育能區(qū)落后 3. 用于5歲以

14、下 智力低下智力低下(mental retardation,MR) 1. 18歲以前（發(fā)育過程中）出現(xiàn) 2. IQ70 3. 社會適應能力低下 4. 用于5歲以上智力低下/發(fā)育落后的基本概念51流行病學n最常見的嚴重影響患兒生活質(zhì)量的神經(jīng)系統(tǒng)疾病n患病率為1%-3%n男：女=1.5：1n一半以上病因不明52診斷量表n丹佛發(fā)育篩查測驗DDST 0-6歲，篩查n蓋塞爾發(fā)展量表Gesell 0-3歲n繪人測驗 5-12歲n瑞文標準推力測驗SPM 5歲半至成人n斯坦福-比內(nèi)智力測驗 3-18歲n韋克斯勒學齡兒童智力量表 WISC 6-16歲n韋克斯勒學齡前兒童智力量表 WPPSI 4-6歲53基本概念基本概念-診斷分級診斷分級1 智力低下的分級標準美國臨床分類教育分類AAMD智力水平IQ范圍智力年齡成年以后（歲）AAMD適應行為水平邊緣學習低下邊緣698413