中國醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程

1、中國醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程第一篇 重要部位醫(yī)院感染預防與控制手術部位感染預防SOP一、手術前（一）擇期手術患者應盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。（二）充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖。（三）盡可能縮短術前住院時間。（四）若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂或皂液洗澡。（五）避免不必要的備皮，確需備皮應術前即刻或在手術室進行，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。（六）需要做腸道準備的患者，術前1天分次口服非吸收性抗菌藥物即可。（七）有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術。二、手術中（一）有預防用藥指征者，應切皮前30min或麻醉誘導期靜脈給藥。手術時間超過3

2、h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大（1500ml），術中應追加一劑。（二）嚴格遵循醫(yī)務人員外科手消毒SOP。（三）手套穿孔率較高的手術，如部分骨科手術，應戴雙層手套。（四）術前皮膚消毒，2%洗必泰乙醇優(yōu)于碘伏。（五）術中應主動加溫，保持患者正常體溫。（六）手術野沖洗應使用溫（37）的無菌生理鹽水。（七）需引流的切口，首選閉式引流，應遠離切口部位戳孔引流，位置適當確保充分引流。三、手術后（一）接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生。（二）換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則。（三）除非必要，盡早拔除引流管。參考文獻1CDC. Guideline for Prevention of Sur

3、gical Site Infection. 1999.2中華人民共和國衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則20043Rabih O. Darouiche,Matthew J. Wall, Jr.,Kamal M.F. Itani,etal. ChlorhexidineAlcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med,2010,36(1):18-25.4WHO.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care.2009.醫(yī)院內肺炎的預防與控制SOP醫(yī)院內肺炎（HA

4、P），是我國最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機相關肺炎（VAP）是其中的重要類型，預后較差。一、對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次；二、如無禁忌證，應將床頭抬高約30°；三、鼓勵手術后患者（尤其是胸部和上腹部手術患者）早期下床活動；四、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；五、提倡積極使用胰島素控制血糖在80110mg/dl；六、不應常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防HAP/VAP；七、對于使用呼吸機的病人，還應考慮以下幾點：（一）嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；（二）如要插管，盡量使用經

5、口的氣管插管；（三）有建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上；（四）吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則。吸痰前、后，醫(yī)務人員應做手衛(wèi)生；（五）呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換12次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水可使用新制備的冷開水，每天更換； （六）每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)；八、應對醫(yī)務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓。參考文獻（有新的HAP預防指南出來了，更新一下文獻。）1Ofelia C.Tablan,Larry J.Anderson,et al.Guidelines for preventi

6、ng health-care-associated pneumonia,2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.2American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital- acquired, Ventilator-associated,and HAP.Am J Respir Crit Care Med, 2005;171:

7、388416.導管相關血流感染預防SOP一、插管時（一）深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應鋪大無菌單；操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣；認真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換；（二）權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈；（三）宜采用2洗必泰酊制劑消毒穿刺點皮膚；（四）宜選用抗感染導管；（五）患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA或泛耐藥鮑曼的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。二、插管后（一）應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但高熱、出汗、滲血患者首選無菌紗布；（二）應定期更換穿

8、刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換；（三）接觸導管接口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；（四）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換；（五）病人洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；（六）輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換；（七）對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點；（八）懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管；（九）應每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。三、培訓與管理（一）插管人

9、員和導管維護人員應持續(xù)接受導管相關操作和感染預防相關知識的培訓，并熟練掌握相關操作技能，嚴格遵循無菌操作原則。（二）定期公布導管相關血流感染（CR-BSI）的發(fā)生率。四、循證醫(yī)學不推薦的預防措施（一）常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)；（二）在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；（三）常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI；（四）全身用抗菌藥物預防CR-BSI；（五）為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管；（六）為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管；（七）常規(guī)在中心靜脈導管內放置過濾器預防CR-BSI。參考文獻Clinical Practice Guidelines for the D

10、iagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.導尿管相關尿路感染預防SOP一、插管前（一）嚴格掌握留置導管的適應證，應避免不必要的留置導尿。（二）仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應使用。（三）根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。成年男性宜選16F，女性宜選14F。（四）對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統(tǒng)。二、插管時（一）使用0.5%的碘伏棉球消毒尿道口及其

11、周圍皮膚粘膜，每一個棉球不能重復使用。程序如下：1、男性：自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。2、女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。（二）插管過程應嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷。三、插管后（一）懸垂集尿袋，不應高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。（二）保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應輕易打開導尿管與集尿袋的接口。（三）如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不應用于普通細菌和真菌學檢查。（四）不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。（五）疑似導尿管阻塞應更換導管，不

12、得沖洗。（六）保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應消毒。（七）患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不應把導管浸入水中。（八）導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統(tǒng)被破壞時，應更換導尿管。（九）疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管。（十）長期留置導尿管病人，沒有充分證據表明定期更換導尿管可以預防導尿管相關感染，不提倡頻繁更換導尿管。專家建議更換頻率可為導尿管1次/2周、普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。（十一）應每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。四、其他預防措施（一）定期對醫(yī)務人員進行宣教；（二）定期公布導尿管相關尿路感染（UTI）的發(fā)生率。

13、參考文獻1Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults:2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America2Saint S, Lipsky BA: Preventing catheter-related bacteriuria: should we? Can we? How?Arch Intern Med 1999;

14、159:800-4.第二篇：重點部門醫(yī)院感染預防與控制ICU建筑布局和設施管理SOP一、周圍環(huán)境應清潔、無污染源，區(qū)域相對獨立。二、放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等，應相對獨立。三、應具備良好的通風、采光條件。自然通風不良時應安裝輔助通風設施。四、裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔的原則。五、有合理的人員和物品流程，有條件的醫(yī)院可以設置不同的進出通道。六、醫(yī)療區(qū)域（一）每張病床使用面積不少于15m2，床間距不少于1米；單間病房使用面積不少于18m2。(二)溫度應維持在22-25左右，濕度應維持在35%-60%。七、手衛(wèi)生

15、設施（一）洗手設施應符合以下要求：流動水、非手接觸式水龍頭、洗手液、干手紙或烘手機，若使用肥皂應保持清潔與干燥。（二）洗手設施，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。（三）每張病床均應配備衛(wèi)生手消毒劑。八、在人員流動通道上不應設空氣吹淋室。參考文獻1中華人民共和國建設部醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范20022中華人民共和國衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）2009ICU環(huán)境管理SOP一、基本要求（一）污染的環(huán)境，應先去污染，徹底清潔，再消毒。（二）清潔工具應標識清楚、分區(qū)使用，使用后清洗、消毒、晾干、分類放置。（三）清洗消毒人員應接受消毒隔離基本知識培訓并考核合格方能上崗。（四）清洗消毒人員

16、工作時應做好個人防護。二、空氣（一）潔凈ICU1、換氣次數(shù)，負壓病室換氣次數(shù)為6-12次/h。2、當潔凈ICU為正壓時，壓差梯度設計成病房潔凈走廊（緩沖間）外界，病房大于走廊0.1Pa以上，走廊大于外界10Pa以上。3、正負壓的自檢方法：在門縫處采用煙柱、飄帶，觀察其氣流方向，吸入煙霧的房間為負壓。但精確的壓差應采用儀器檢測。4、應對溫度、濕度、壓差（氣流方向）、空氣細菌菌落總數(shù)等指標進行觀察并記錄。細菌菌落總數(shù)每季度不少于1次，其余指標每天1-2次。三、墻面和門窗定期使用清水濕式擦拭，保持清潔、干燥。有血液、體液、分泌物、排泄物污染時，先去除污染，再清潔、消毒。四、地面所有地面，包括醫(yī)療區(qū)域

17、、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等，應每日先去污，再清潔、使用消毒劑擦拭，每日不少于1次。五、不適宜的做法（一）在室內擺放干花和鮮花、盆栽植物。（二）在室內及走廊鋪設地毯。（三）在入口處放置噴灑消毒劑的踏腳墊。（四）在門把手上纏繞噴灑消毒劑的織物。參考文獻1CDC and HICPAC.Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.2003.2CDC and HICPAC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Tr

18、ansmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.ICU人員管理SOP一、醫(yī)務人員（一）應根據床位設置配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護士。（二）醫(yī)護人員上崗前應接受消毒隔離、常見醫(yī)院感染預防與控制等基本知識培訓，工勤人員上崗前應接受消毒隔離等基本知識培訓。上崗后每年應接受醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓。（三）疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的感染性疾病時，應避免接觸患者。（四）上崗前應接種乙肝疫苗（乙肝指標陰性者）。（五）進入工作區(qū)應著清潔的工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。二、患者（一）經接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染患者應與其它患者分開安置。

19、（二）經空氣傳播的感染患者應收治在單間負壓病室；條件受限時，單間普通病室與病區(qū)走廊之間應有緩沖間。（三）經飛沫傳播的感染患者應收治在單間病室，病室與病區(qū)走廊之間應有緩沖間；條件受限時，病室與病區(qū)走廊之間應有實際屏障。（四）經接觸傳播的感染或定植患者應收治在單間病室；條件受限時，宜收治在相對獨立的區(qū)域，病床間距不少于1.1米，并上病床邊的圍簾。 三、探視人員（一）應以宣傳欄、小冊子等多種形式，向探視人員介紹醫(yī)院感染預防與控制的基本知識，如手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀。（二）建立探視登記制度，登記項目包括探視者健康狀況、免疫接種情況以及感染性疾病暴露史。疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的感染性疾病

20、，或為嬰、幼兒童，應避免探視。（三）應盡可能減少不必要的探視，在社區(qū)感染性疾病暴發(fā)期間應謝絕探視。（四）應指導探視人員探視前后洗手或衛(wèi)生手消毒，必要時根據疾病的傳播途徑指導采取額外的防護措施。參考文獻1中華人民共和國衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）20092中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院隔離技術規(guī)范（WS/T311-2009）20093CDC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.ICU物品清潔消毒SOP一、基本原則

21、（一）必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。（二）用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。（三）各種診療器械、器具和物品使用后應終末清潔消毒，使用中應定期清潔消毒，污染時隨時清潔消毒。（四）所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。（五）應根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，首選物理消毒滅菌方法。（六）清洗消毒工具應專物專用，用后清洗消毒。（七）清洗消毒人員應接受消毒隔離基本知識培訓并考核合格方能上崗。（八）清洗消毒人員工作時應做好個人防護。二、呼吸機操作面板、監(jiān)護儀面板、微量注射泵、輸液泵等手頻繁接觸

22、的各種儀器表面應每日擦拭清潔消毒至少2次。呼吸機外殼、監(jiān)護儀外殼等非手頻繁接觸的各種儀器表面應每日擦拭清潔消毒至少1次。三、呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐、咽喉鏡等診療器械、器具，應由消毒供應中心（CSSD）回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。四、聽診器、血壓計、叩診錘、皮尺、血糖檢測儀等診療器械、器具，應一床一套，每日擦拭清潔消毒至少1次。五、通過接觸傳播、空氣傳播和飛沫傳播的感染患者使用的醫(yī)療儀器、診療器械、器具等應專人專用，或一人一用一消毒。六、床欄桿、床旁桌、門把手等患者周圍物品表面應每日擦拭清潔消毒至少2次。護理站臺面、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標、病歷夾等應每日擦拭清潔消毒至少1

23、次。參考文獻1中華人民共和國衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范20022CDC.Guideline for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007.圍術期患者保溫SOP一、目的圍術期低體溫會明顯增加并發(fā)癥，包括心臟事件、凝血障礙、手術部位感染和術后恢復延遲等。因此有必要在保持治療性低體溫以外，維持手術患者的核心體溫在正常范圍，減少因低體溫所導致的感染等并發(fā)癥，以確?；颊吆褪中g安全。二、方法（一）預先保溫1、接送手術患者途中，予以棉被保暖。2、患者入手術室后，及時

24、加蓋加溫的蓋毯及背心式保暖肩墊。3、術中根據手術體位，按需使用棉縛手墊、棉腳套等。使患者感覺溫暖舒適。（二）術中體表加溫1、術中對體溫低于36.5的患者，加蓋熱空氣壓力被，可根據需要將溫度調節(jié)至38-42。2、重大危重手術患者可加用循環(huán)水毯。使患者體溫維持在相對正常和穩(wěn)定的范圍之內。（三）術中使用的液體加溫1、術中沖洗液需加溫：內鏡手術用沖洗液需加溫至37；開放性手術用沖洗液，需用溫度計測試水溫，確保于38-42。2、術中輸液、輸血都需使用液體加溫器，加溫至37。以減少患者體內熱量損失。三、注意事項（一）預先將保暖用品置于暖柜中，根據用途設置相應的暖柜溫度：棉制品50，腔鏡手術用沖洗液37，開

25、放性手術用沖洗液3745。（二）根據患者體形、體位，選用合適的保暖用品。參考文獻唐帥，王玲，黃宇光.圍術期輕度低體溫的并發(fā)癥及防治措施J基礎醫(yī)學與臨床，2007，10（27）：1163.感染性手術醫(yī)院感染預防與控制SOP一、已知具有感染或傳染性的手術患者，手術醫(yī)師應在手術通知單上注明感染性疾病名稱。 二、手術安排（一）感染性疾病的手術患者應安排在當日最后一臺，或安排在靠近手術室入口的污染手術間內進行。（二）疑似或確診為空氣或飛沫傳播的傳染性疾病患者，應安排在負壓手術間內進行。三、患者轉送（一）患有空氣或飛沫傳播疾病的患者應戴外科口罩，（二）患有接觸傳播疾病的患者應更換清潔患服并使用敷料覆蓋裸露

26、的感染部位；轉運過程中，應避免不必要的停留。四、隔離措施醫(yī)務人員應在遵循標準預防的基礎上，根據病原菌的傳播途徑遵循相應隔離預防，具體內容見隔離技術操作規(guī)程2009。（一）術前1、負壓手術間應查看負壓表負壓值并記錄，一般不得低于-5-10pa。2、將手術間內本次手術不需要的物品移到室外。3、若手術患者患有烈性傳染病，可準備一次性鋪單、手術衣及衛(wèi)材用品等。4、患者轉運床上粘貼隔離標識，手術間門口根據病原菌的傳播途徑懸掛相應的隔離牌，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。5、若手術患者為甲類傳染病，手術人員在日常手術著裝外應加穿防滲透的防護服。患者若為空氣傳播疾病的患者，手術人員應戴一次性防護口罩（N95

27、），否則應戴一次性外科口罩。若可能發(fā)生體液暴露，應穿防水防護服和面罩、鞋套。6、手術間外應配備1名巡回護士，以便傳遞短缺物品。（二）術中應始終保持手術間房門關閉，負壓手術間應經常觀察手術間內負壓維持情況，必要時聯(lián)系工程人員協(xié)助處理。（三）術后1、手術中未使用的物品使用清潔包布集中打包，由手術房間外護士使用清潔污衣袋收納，注明感染性標識后，由相關部門按照相應標準操作規(guī)程處理。2、可重復使用的診療器械、器具和物品的處理操作流程應遵循衛(wèi)生部CSSD相關規(guī)范要求。3、普通手術間，醫(yī)務人員在手術間按照規(guī)定脫卸防護用品；負壓手術間，醫(yī)務人員在緩沖間脫卸防護用品。脫卸防護用品時應嚴格遵循個人防護用品穿脫SO

28、P（四）環(huán)境清潔1、空氣：負壓手術間負壓循環(huán)應繼續(xù)開啟至少30分鐘，并使用相應有效濃度的消毒劑噴灑消毒回風口過濾網，消毒時間達到30分鐘以后再拆卸清洗。2、物表：清潔消毒人員應按照隔離技術操作規(guī)范的相關要求做好個人防護。先使用清水擦抹各種物體表面，注意擦拭順序應從污染較輕的表面到污染較重的表面。再使用相應濃度的消毒劑擦拭消毒，保留30分鐘以后再使用清潔抹布清除殘留消毒劑。3、地面：地面有明顯污染時，應先使用消毒劑覆蓋消毒，再按照常規(guī)清潔消毒程序處理。4、清潔消毒處理結束后，由醫(yī)院感染管理專職人員進行評估，合格后即可安排下一臺手術。參考文獻1中華人民共和國衛(wèi)生部隔離技術標準操作規(guī)范20092北京

29、地方標準潔凈手術室的污染控制標準20083鐘秀玲現(xiàn)代醫(yī)院感染護理學M，北京：人民軍醫(yī)出版社，19954許鐘麟潔凈手術部建設實施指南，北京：科學出版社，2004.435涂光備醫(yī)院建筑空調凈化與設備，北京：中國建筑出版社，2005.217接臺手術醫(yī)院感染預防SOP一、物品（一）標本：由專人使用清潔的容器或標本袋運送至標本間。（二）廢棄物：將分類收集的固體廢棄物，通過污染走廊或采取“隔離轉移”措施，運送到污物間；將液體廢棄物通過專用池直接倒入下水道（有完善的污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院），或者消毒后倒入下水道。每日清潔消毒容器。（三）醫(yī)療器械：重復使用的醫(yī)療器械應立即置于整理箱內，通過污染走廊和通道或采取“隔

30、離轉移”措施運送至CSSD進行集中處理。（四）手術床單位：立即拆除床單、被套等織物，置于污物袋內，通過污染走廊或采取“隔離轉移”措施，運出手術間；手術床、床欄等沒有明確污染時，清水擦拭即可；被血液體液污染時，還應消毒。（五）儀器表面：如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵等，尤其是頻繁接觸的儀器表面如按鈕、操作面板等，應用75酒精擦拭或按照儀器使用說明要求進行保潔、消毒處理。（六）常用診療用品：如聽診器、血壓計等，沒有明確污染時，清水擦拭即可；被血液體液污染時，還應消毒。二、地面當無明顯污染時，清水擦拭即可；被血液體液污染時，還應消毒。三、人員 （一）手術人員應在手術間內脫掉手套、手術衣，非接臺

31、手術人員洗手后方可離開手術室；接臺手術人員應重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴手套。（二）接臺麻醉師和巡回護士等應重新洗手，根據需要戴手套。（三）口罩:手術人員應戴一次性使用外科口罩，必要時戴一次性使用防護口罩，口罩潮濕或被血液、體液污染時應及時更換。四、空氣（一）普通手術室1、應使用對人體無毒無害，且可連續(xù)消毒的方法，如動態(tài)空氣凈化消毒器，消毒模式應參照產品使用說明。2、不宜使用紫外線燈照射或消毒劑噴灑消毒。（二）潔凈手術室清潔工作應在凈化系統(tǒng)運行下進行。負壓手術間應在負壓下持續(xù)運轉15分鐘后再進行。清潔工作完成后，不同級別手術間應運行一定時間達到自凈要求后，方可進行下一臺手術。五、清潔用

32、具（一）不同區(qū)域的清潔用具應專區(qū)專用，用后清洗、消毒、晾干。（二）抹布應做到每清潔一個單位物品（物表）一清洗，不得一塊抹布連續(xù)擦抹2個不同的醫(yī)療表面。（三）每個拖布清潔面積不超過20m2。（四）潔凈手術間使用的清潔用具應使用不易掉纖維的織物材料制作。參考文獻1中華人民共和國衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范20022中華人民共和國建設部醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范（GB 50333-2002）潔凈手術室監(jiān)測SOP潔凈手術室的監(jiān)測包括工程驗收檢測和日常監(jiān)測，工程驗收檢測分竣工驗收和綜合性能全面評定檢測。各項監(jiān)測資料應保存完好、記錄存檔。一、工程驗收檢測（一）竣工驗收檢測：是指建設方對經過施工方調試使凈化空調基本參

33、數(shù)達到合格后的潔凈手術部的施工、安裝質量的檢查認可。1、由施工方負責完成；2、檢測項目（1）通風機的風量及轉數(shù)；（2）系統(tǒng)和房間風量及其平衡；（3）系統(tǒng)和房間靜壓及其調整；（4）自動調節(jié)系統(tǒng)聯(lián)合運行；（5）高效過濾器檢漏；（6）潔凈度級別。（二）綜合性能全面評定檢測：潔凈手術室投入運行前應進行綜合性能評定，由第三方對已竣工驗收的潔凈手術部的等級指標和技術指標進行全面檢測和評定。1、必須由衛(wèi)生部門授權的專業(yè)工程質量檢驗機構或取得國家實驗室認可資質條件的第三方完成。2、檢測項目（1）截面風速；（2）換氣次數(shù)；（3）靜壓差；（4）潔凈度級別；（5）溫濕度；（6）高效過濾器抽查檢漏（1級潔凈用房抽查比

34、例應大于50%，其他潔凈用房應大于20%）；（7）噪聲；（8）照度；（9）新風量；（10）細菌濃度。（三）注意事項1、工程驗收檢測時，應先測風速風量和靜壓差，最后檢測細菌濃度；2、不得以空氣潔凈度級別或細菌濃度的單項指標代替綜合性能全面評定；3、不得以竣工驗收檢測代替綜合性能全面評定檢測；4、竣工驗收和綜合性能全面評定的檢測以空態(tài)或靜態(tài)為準。二、日常監(jiān)測（一）每天通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控。（二）空氣細菌濃度監(jiān)測1、靜態(tài)監(jiān)測：每月對各級別潔凈手術室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測。2、動態(tài)監(jiān)測：I-II級每月監(jiān)測1次，III-IV級每2月監(jiān)測1次。（三）靜壓差：運行動態(tài)監(jiān)測，在手術開始時，

35、直接讀取手術間門外儀表數(shù)據或用液柱式微壓差計現(xiàn)場測定。（四）相對濕度：I級每2日監(jiān)測1次，II-IV級每周監(jiān)測1次；在手術縫合時由室內儀表直接讀取。三、年檢：實行靜態(tài)檢測，每12年1次，應測項目為截面風速(I級)、換氣次數(shù)（II-IV級)、潔凈度、沉降菌細菌菌落總數(shù)、靜壓差、新風量。檢測方法按GB 50333的規(guī)定執(zhí)行，應由有資質的工程質量檢驗檢測單位進行檢測。參考文獻1中華人民共和國建設部醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范（GB 50333-2002）2北京市質量技術監(jiān)督局醫(yī)院潔凈手術部污染控制規(guī)范（DB11/408-2007）3易濱醫(yī)院潔凈手術室的管理與監(jiān)測（三）中國消毒學雜志，2006，23(6

36、)：522-523產房醫(yī)院感染管理SOP一、建筑布局（一）應當設置在相對獨立的區(qū)域，與母嬰室和新生兒室鄰近，周圍環(huán)境安靜、清潔。（二）分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括分娩室、待產室、治療室，輔助區(qū)包括無菌物品存放間、洗手池、辦公室、產婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間。（三）墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑，便于清潔與清毒。二、人員管理（一）醫(yī)務人員，包括輔助人員上崗前應接受相關醫(yī)院感染預防與控制基本知識培訓。（二）醫(yī)務人員患有皮疹、腹瀉、呼吸道癥候群及傳染病等感染性疾病時應離崗或調崗。有條件的醫(yī)院應接種流感、麻疹、腮腺炎、風疹和水痘等疫苗。（三）診療過程中應遵循標準預防的原則，有體液暴露危險時應戴防護面

37、罩、穿防水圍裙和防護鞋。（四）接生或助產前應按照手術人員要求進行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術衣、戴無菌手套。（五）非本室人員未經許可不得入內，所有人員入室前應做手衛(wèi)生。四、環(huán)境管理（一）保持空氣清新，每日通風不少于2次，每次不少于30分鐘，通風不良時可安裝空氣凈化消毒器。（二）每臺分娩后應濕式擦拭地面、產床周圍的各種物體表面，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。（三）窗臺、墻面定期濕式擦拭，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。（四）清潔用具專室專用，標識清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。五、物品管理（一）產床上的所有織物均應一人一換，感染性疾病患者和明確感染性物質污染的織物應分開收集、

38、標識明確。不應在產房內和走廊上清點臟污織物。（二）接觸患者的所有診療物品均應一用一消毒或滅菌。（三）臍部護理使用的敷料及臍包應無菌，并在有效期內使用。（四）備皮用具首選一次性物品，否則應采取有效的消毒處理方法。（五）接送產婦的平車保持清潔，隔離產婦使用后應立即消毒。六、隔離管理對有潛在傳染性疾病的產婦，應隔離待產、隔離分娩。醫(yī)護人員采取相應隔離措施，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。分娩結束后房間應嚴格進行終末消毒處理。用后的一次性用品及胎盤必須放入雙層黃色塑料袋內密閉運送，按感染性醫(yī)療廢物處理。參考文獻 1中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法20062中華人民共和國

39、衛(wèi)生部.消毒技術規(guī)范2002嬰兒蘭光箱清洗消毒SOP一、基本要求（一）應有12個備用嬰兒蘭光箱用以周轉清洗消毒。（二）嬰兒蘭光箱使用后應終末清潔消毒，使用中應每日濕式清潔恒溫罩內外表面，特殊感染患兒（包括多重耐藥菌）還應消毒，每周或遇污染時對嬰兒培養(yǎng)箱進行徹底清潔消毒。（三）報廢嬰兒蘭光箱應進行終末清潔消毒后再進行處理。（四）嬰兒蘭光箱的清洗消毒順序為先清洗普通嬰兒培養(yǎng)箱，后清洗特殊感染新生兒使用后的嬰兒蘭光箱，清洗消毒后應對清洗槽、地面等環(huán)境進行清潔消毒。（五）消毒劑濃度及使用時間，應根據污染程度和產品使用說明決定。（六）嬰兒蘭光箱濕化水應用滅菌水或新鮮冷開水，每日更換。潮濕地區(qū)或季節(jié)（相對

40、濕度55%65%，早產兒嬰兒培養(yǎng)箱濕度60%70%）時濕化槽內可不加水。（七）嬰兒蘭光箱的空氣過濾材料至少應兩個月更換一次，破損時隨時更換，有記錄。（八）清潔消毒后備用的嬰兒蘭光箱應放在輔助區(qū)，注明清洗消毒日期、失效日期、清洗消毒人員姓名及檢查人員姓名。推薦有效期為兩周，兩周之內使用，可僅擦拭恒溫罩內外表面。（九）使用中的嬰兒蘭光箱應注明啟用日期。二、終末或徹底清潔消毒流程（一）先拔掉嬰兒蘭光箱電源，推至清洗消毒間，濕式擦拭電線后將電線盤起掛好。（二）抽屜式水箱與固定式水箱，均應先放掉箱內殘水后，清洗、浸泡消毒。（三）取下恒溫罩上輸氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、輸液軟墊，清洗、浸泡消毒。（

41、四）取出嬰兒床，清洗、消毒。（五）取出床擱板上密封條，清洗、浸泡消毒。（六）取出床擱板，清洗、消毒。（七）嬰兒蘭光箱若為箱外加水式，則逆時針擰下箱體外面的加水杯或用螺絲刀卸掉，用小刷或棉簽刷洗加水杯內壁，然后將加水杯放入水箱內和水箱一起清洗、消毒后沖凈，晾干備用。（八）拔掉溫度控制儀插頭，擰開溫度控制儀面板上旋鈕，取出溫度控制儀、柵欄擦拭。（九）用毛刷或濕棉簽逐個擦拭風輪葉片，再按順序安裝風機。（十）取下空氣過濾器蓋板，取出空氣過濾網，用清潔劑漂洗，沖洗，晾干；注意不能揉搓濾網。（十一）擦拭空氣過濾器蓋板里面表面及空氣輸入管內外部。（十二）擦拭恒溫罩內、外表面，機身內、外表面和機架。（十三）更

42、換手套，將所有浸泡消毒的物品取出、沖洗、擦干。（十四）按拆卸的反順序逐個裝回。安裝時注意部件放置的位置、方向、旋鈕應鎖緊，密封條四周應確保密封。（十五）安裝完畢，插上電源，測試性能是否良好。參考文獻1中華人民共和國新生兒病室建設與管理指南（試行）20092金漢珍，黃德珉，官希吉實用新生兒學(第三版)人民衛(wèi)生出版社，2003：1973孫眉月關于暖箱能否真的不加水問題的答復中華兒科雜志，2005：43（8）新生兒沐浴感染預防與控制SOP一、沐浴間（區(qū)）基本設施要求（一）墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)。（二）沐浴區(qū)與儲存區(qū)應分區(qū)明確；應設流動水沐浴池。儲存柜保持清潔干燥，柜門有

43、良好的密封性。（三）應有空調等保溫設施。（四）具備必要的沐浴用品，如毛巾、無刺激性嬰兒浴液、護臀霜、沐浴墊或盆、一次性防水墊巾、防滲透罩袍或圍裙等。二、沐浴基本管理要求（一）患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒。（二）工作人員應具有良好的手衛(wèi)生意識，指甲不超過指尖，不得配戴手飾、手表等物品。（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴間（區(qū)）應開窗通風，保持室內空氣清新、干燥。（四）病情允許時宜選擇淋浴。淋浴應一人二巾（洗澡毛巾和擦干毛巾）一墊（用于襯墊體重稱和沐浴墊）；盆浴應一人二巾一盆（或套一次性塑料套）。（五）感染性疾病與非感染性疾病患兒應分時沐浴，應先為早產兒、非感染性疾病患兒沐浴，

44、最后為感染性疾病患兒沐浴。（六）每日沐浴結束后應清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴噴頭、沐浴墊、防水罩袍等；更換拆褓臺與打褓臺上的各種物品，并清潔擦拭臺面、體重稱等。（七）新生兒沐浴使用后的毛巾應清洗消毒，首選熱力消毒，或必要時選擇壓力蒸汽滅菌，新生兒衣被按照織物清洗消毒SOP處理，早產兒和皮膚有破損的新生兒使用的衣物應壓力蒸汽滅菌。（八）沐浴液等沐浴用品使用時瓶口應避免接觸新生兒和工作人員，使用中應避免污染。（九）治療、護理用品如眼藥水、油膏等應一人一用，有效期內使用。三、沐浴流程（一）關閉門窗，調節(jié)室內溫度在2628以上。（二）做手衛(wèi)生，穿防滲透罩袍或圍裙。（三）調節(jié)水溫，以手背或手腕部皮膚

45、感覺不燙為度。（四）在拆褓臺拆褓，查看新生兒皮膚及臍帶情況，磅稱上鋪放一次性防水墊巾，新生兒稱重后，連同一次性防水墊巾置放于沐浴墊上。1、頭部沐浴順序：用拇指和中指捏住新生兒雙耳，眼睛（由內眥洗向外眥）臉部頭發(fā)擦干。亦可沐浴結束后使用消毒棉簽蘸0.9%生理鹽水洗眼。2、身體沐浴順序：頸部胸部腹部腋窩上肢腹股溝及外生殖器（女嬰應從前向后洗）翻身下肢后頸背部臀部。3、將洗完的新生兒抱至包褓臺，用擦干毛巾輕輕沾干全身。4、按相應操作規(guī)程護理臍帶。（五）將嬰兒衣被、毛巾、一次性防水墊巾等丟入指定容器，清潔雙手后繼續(xù)對下一個新生兒淋浴。參考文獻1中華人民共和國衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范20022中華人民共和國衛(wèi)

46、生部新生兒病室建設與管理指南（試行）2010新生兒配奶感染預防SOP一、工作人員管理（一）配奶操作前，工作人員應洗手、戴口罩。（二）患有感染性疾病的工作人員，在未治愈前不得接觸新生兒奶具。（三）配奶應由經過培訓的護士或護理員承擔，但護士負責進行配奶管理。二、配奶用品管理（一）奶粉保存于清潔干燥處，在有效期內使用。開啟后注明啟用時間，密閉存放。開啟后保存時間根據說明書要求。（二）取用奶粉的勺子應每次用后清洗、干燥存放，不得重新放入奶粉中保存。（三）配奶必須使用煮沸的開水及冷開水進行配制。（四）配制后的奶保存條件及保存時間，應參照不同奶粉使用說明。（五）奶具及配奶容器的清洗：1、奶具使用后，統(tǒng)一回

47、收、處置。2、工作人員洗手后，取下奶嘴，倒凈剩余奶。3、在流動水下搓洗奶嘴；用專用清洗工具刷洗奶瓶及配奶容器，必要時使用專用洗滌劑清洗，去除油漬。4、將清洗干凈的奶嘴、奶瓶及配奶容器進行煮沸消毒15min，或流通蒸汽消毒（100 20min），或壓力蒸汽滅菌。5、消毒后奶具存放于已消毒的容器內，裝載時應注意無菌操作。6、消毒后奶具保存時間不應超過24h。一旦開啟使用不得繼續(xù)存放，未使用的剩余奶具應重新清洗消毒。三、環(huán)境管理（一）配奶間應保持空氣清新、干燥，清潔無塵。（二）配奶間與奶具清洗間分開設置，環(huán)境清潔。（三）奶具清洗間配置足夠的清洗水槽及專用清洗用具。（四）每次配奶開始前及結束后，應清潔

48、配奶操作臺。（五）每天對配奶間保存奶制品的冰箱、奶具存放柜清潔擦拭。對配奶間及奶具清洗間濕式打掃，有污染及時清潔。（六）每次清洗奶具后，清潔水槽及清洗用具，去除油污。參考文獻1中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范20022中華人民共和國衛(wèi)生部新生兒病室建設與管理指南（試行）2010導管室醫(yī)院感染管理的SOP一、建筑布局（一）應設置在相對獨立、安靜與清潔的區(qū)域，布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū),醫(yī)療區(qū)包括手術間，輔助區(qū)包括洗手間、辦公室、候診區(qū)、污物間。（二）手術間內部設施、溫控、濕控要求應當符合環(huán)境衛(wèi)生學管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。（三）地面、墻面、天花板等應光滑、無孔隙、

49、防潮、耐清潔消毒。二、人員管理（一）科室應建立醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，由負責人、手術醫(yī)師、監(jiān)控技師、監(jiān)控護士組成，督促落實各項醫(yī)院感染預防與控制措施。（二）非本室人員未經許可不得入內，所有人員入室前應做手衛(wèi)生。三、手術管理（一）患有皮膚化膿性感染及其他傳染病的工作人員，應暫停手術。（二）手術前應按照手術人員要求進行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術衣、戴無菌手套。（三）手術過程中應嚴格遵守無菌操作原則。手術部位消毒時應以同心圓的方式涂擦至少二遍，待其自然干燥以后，再鋪設從頭到腳的大無菌巾。（四）應有效控制患者血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫等。（五）進入人體無菌組織、無

50、菌器官的器械，凡耐熱耐濕的物品，首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱耐濕的物品滅菌，首選環(huán)氧乙烷等低溫滅菌技術。（六）一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。非一次性使用醫(yī)療用品，如手術器械、可重復使用的導管應由CSSD集中回收、清洗、消毒或滅菌，可重復使用的導管應編號、記錄使用情況，傳染患者使用后的不得重復使用。（七）醫(yī)務人員應遵守標準預防原則，正確使用各種防護用品，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。（八）手術床上用品一人一用一更換。四、消毒隔離（一）保持手術間空氣清潔，可安裝空氣凈化消毒器。（二）窗臺、墻面保持清潔干燥，定期濕式擦拭，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。（三）手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、手術床、門

51、把手、洗手池、平車等每日濕式擦拭，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒。（四）清潔用具專室專用，標識清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。（五）醫(yī)療廢物應當按照醫(yī)療廢物管理SOP及有關規(guī)定進行分類、處理。參考文獻 1中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法20062中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）2009血液透析室建筑布局與設備設施管理SOP一、布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。基本功能區(qū)域應包括：醫(yī)療區(qū)：普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、治療室；輔助區(qū)：工作人員更衣室、辦公室、水處理間、候診區(qū)

52、、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)，開展透析器復用的，應當設置復用間。二、治療室和透析治療區(qū)應通風良好，保持空氣清新干燥，通風不良時應安裝輔助通風設備，否則應配備空氣凈化消毒器。三、應配備便捷、有效的手衛(wèi)生設施（一）每15個透析單元至少應配備一套洗手設施：流動水、非手接觸式水龍頭、清潔劑、干手物品或設施。（二）每個透析單元均應配備方便取用的速干手消毒劑。四、每個透析單元使用面積不小于3.2平方米，單元間距不小于0.8米。五、水處理間應保持干燥，水、電分開，面積應為水處理裝置占地面積的1.5倍以上。六、三級醫(yī)院至少配備10臺血液透析機，其他醫(yī)療機構至少配備5臺血液透析機。七、開展透析器復用的，應當設置

53、符合以下要求的復用間：（一）通風良好，并具備排氣、排水設施。（二）地面使用防酸材料并設置地漏。（三）復用區(qū)與貯存區(qū)分開。復用區(qū)應設反滲水接口、全自動或半自動復用機，貯存區(qū)應設復用透析器及濾器貯存柜。（四）應設有流動水洗手設施和緊急洗眼裝置。參考文獻1中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療機構血液透析室基本標準（試行）20102中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范20103臺灣腎臟醫(yī)學會九十五年度血液透析評量作業(yè)評量標準2006血液透析室人員管理SOP一、醫(yī)務人員（一）上崗前應接受消毒隔離基本知識培訓。（二）患有血源性傳播疾病的醫(yī)務人員，不宜在血液透析室工作。（三）每年至少接受一次健康體檢，包括HB

54、V、HCV、HIV等血源性傳播疾病相關標志物的檢查，乙肝病毒標志物全部陰性和僅抗-HBc呈陽性者應接種全套乙肝疫苗。（四）發(fā)生職業(yè)暴露時，應按照醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告與處置SOP，立即進行現(xiàn)場處理，并向醫(yī)院感染管理部門報告，按照指導采取相應處置措施。二、透析患者（一）對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋體等相關檢查。對于HBV抗原陽性、HCV抗體陽性患者，應進一步行HBV-DNA/HCV-RNA及肝功能指標的檢測。（二）對長期透析的患者應每6個月檢查HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋體感染標志物，保留原始記錄并登記。（三）當透析患者存在

55、不能解釋的肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢測。（四）透析患者在透析過程中出現(xiàn)HBV、HCV感染標志物陽性時，應立即對密切接觸者進行HBV、HCV感染標志物檢測。（五）對有HBV或HCV暴露，懷疑可能感染的患者，如病毒感染標志物檢測陰性，在13個月后應重復檢測病毒標志物。（六）對于伴有發(fā)熱的透析患者，應提供口罩、速干手消毒劑，條件許可時應單間隔離透析。（七）當血源性傳播疾病感染標志物初次檢測為陰性，再次檢測呈陽性時，應立即報告醫(yī)院感染管理部門。三、非本室人員未經許可不得入內，所有人員入室前應做手衛(wèi)生。參考文獻1中華人民共和國衛(wèi)生部血液透析標準操作規(guī)程（2010版）2中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995）3中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法20064臺灣腎臟醫(yī)學會九十五年度血液透析評量作業(yè)評量標準2006 5中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療機構血液透析室基本標準（試行）20106AASLD.Practice Guideline on Ch