外科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)學(xué) 精選

1、外科護(hù)理技術(shù)一、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備(surgery skin preparation )是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)， 包括剃除毛發(fā)、 清潔手術(shù)區(qū)皮膚。擇期手術(shù)患者，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后， 護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前1d為患者備皮; 急癥手術(shù)患者應(yīng)立即備皮。 一般患者在換藥室內(nèi)備皮， 臥床患者用屏風(fēng)遮擋后， 在病室床上 備皮?！灸康摹壳宄つw上的污垢、毛發(fā)，禾U于消毒，預(yù)防術(shù)后切口感染?！驹u(píng)估】1. 患者的病情和手術(shù)部位。2. 皮膚準(zhǔn)備范圍，有無(wú)感染或皮膚病。3. 患者的心理狀態(tài)：對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)了解及配合程度?！緶?zhǔn)備】1.操作者準(zhǔn)備(1) 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)理職業(yè)良

2、好的風(fēng)采。(2) 洗手、戴口罩。2患者準(zhǔn)備 向患者家屬解釋備皮的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作、有安全感。3用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)內(nèi)放：安全剃刀、彎盤(pán)、換藥碗(20%肥皂液)、軟毛刷、紗布、繃帶、棉簽、75%乙醇溶液、汽油、手電筒、治療巾、臉盆(盛溫水)、毛巾等。4. 環(huán)境準(zhǔn)備 將患者移至換藥室，關(guān)閉門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者，如需在病房備皮 需用屏風(fēng)遮擋。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說(shuō)明備齊用物推之床旁， 核對(duì)、解釋 確認(rèn)患者，取得合作關(guān)門(mén)窗、圍屏風(fēng)，暴露備皮部位注意保暖、照明鋪巾剃除毛發(fā)1.2.3.4.5.清潔皮膚6.檢查7.整理保護(hù)床單位用肥皂水紗布涂局部皮膚一手持紗布繃緊皮

3、膚，另一手持安全刀剃毛刀架與皮膚呈45度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā)用溫水毛巾擦凈皮膚臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈用手電筒照射，在水平視線上，是否剃凈，皮膚有無(wú)刮 傷取出治療巾，整理患者衣服和床單位，幫助患者取舒適臥位精品&9.清理用物洗手、記錄【注意事項(xiàng)】1. 備皮應(yīng)按順序，自上而下，避免出現(xiàn)盲區(qū)。并應(yīng)順行剃除毛發(fā)，用力均勻，動(dòng)作輕 柔，以免損傷毛囊。2. 隨時(shí)清除刀內(nèi)毛發(fā)，以免影響刀片銳利。3. 備皮范圍：原則是以手術(shù)切口為中心，周?chē)?0 cm范圍內(nèi)的皮膚都應(yīng)進(jìn)行清潔處理。 4特殊部位的備皮要求(1) 肥皂洗凈,(2)(3)顱腦手術(shù)：術(shù)前3d剃短頭發(fā)，每日洗頭一次（急

4、癥例外）。術(shù)前2h剃凈頭發(fā)，用帶清潔帽子。顏面部手術(shù)：盡量保留眉毛，多洗面部。骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：術(shù)前 3d開(kāi)始準(zhǔn)備皮膚。術(shù)前 3d、2d每日用肥皂液洗凈， 75%乙醇消毒，無(wú)菌巾包扎。術(shù)前 1d剃凈毛發(fā)、擦凈、75%乙醇消毒、無(wú)菌巾包扎。手術(shù) 當(dāng)日重新消毒包扎。1d剃毛發(fā)。（4）陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日用溫水坐浴，肥皂液洗凈，術(shù)前（5）小兒手術(shù)：一般不剃毛，只做清潔處理。【評(píng)價(jià)】1. 患者及家屬了解術(shù)前備皮目的，愿意配合，有安全感。2. 備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無(wú)刮傷。 附：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序 號(hào)操作流程分 值操作要點(diǎn)告知程序標(biāo)準(zhǔn) 分操作 1前準(zhǔn) 備護(hù)

5、士20儀表、語(yǔ)言、態(tài)度，核對(duì)、解釋備皮的目的及 作用：清除皮膚 上的毛發(fā)和污 垢，預(yù)防感染10物品齊全、性能良好4環(huán)境安靜、整潔、安全、舒適2患者患者理解合作4操2作過(guò)程備皮、八 刖15備齊用物、推至床旁，核對(duì)、解釋備皮前的準(zhǔn)備： 暴露備皮區(qū)，清 潔備皮區(qū)。請(qǐng)勿 緊張，盡量放松7屏風(fēng)遮擋3取舒適體位、暴露備皮部位，注意保暖5備皮25鋪治療巾告知備皮氾圍詢(xún)冋有無(wú)不適2用肥皂水紗布涂局部皮膚3一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀 剃毛3刀架與皮膚呈 45度角，從左到右，從 上到下剃去毛發(fā)8用溫水毛巾擦凈皮膚4臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒 精擦凈5檢查10用手電筒照射，在水平視線上，是否剃 凈，

6、皮膚有無(wú)刮傷10操作3后整理15取出治療巾，整理患者衣服和床單位， 幫助患者取舒適臥位感謝合作5清理用物5洗手、記錄54評(píng)價(jià)效果15備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無(wú)刮傷5操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、操作時(shí)間合適5護(hù)士 素質(zhì)護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素 養(yǎng)。溝通得體有效5總分100換藥(trades zhe medicine)也稱(chēng)敷料更換，是為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù) 防、控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合?！灸康摹?. 觀察傷口變化，了解傷口愈合情況。2. 清潔傷口分泌物、除去壞死組織促進(jìn)傷口愈合。3. 保持引流通暢，控制感染?！驹u(píng)估】1. 核對(duì)醫(yī)囑 核對(duì)患者姓名、床號(hào)、手術(shù)部位及傷口情況。2. 患

7、者的評(píng)估(1) 全身情況：病情、手術(shù)種類(lèi)，術(shù)后恢復(fù)情況，是否可以下床活動(dòng)。(2) 局部情況：傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血、滲液，傷口大小、深度、有無(wú)引流物。(3) 心理狀態(tài)及認(rèn)知情況：有無(wú)緊張、焦慮、恐懼感，理解能力與合作程度。是否了 解換藥的作用。3環(huán)境評(píng)估清潔、干燥、明亮，符合換藥條件。4. 操作者自我評(píng)估了解患者病情，熟悉換藥操作的基本要求?！緶?zhǔn)備】1. 環(huán)境準(zhǔn)備換藥前半小時(shí)內(nèi)不可鋪床及打掃。2. 患者準(zhǔn)備向患者家屬解釋換藥的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作、有安全感。將患者移至換 藥室，關(guān)閉門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者，如需在病房換藥需用屏風(fēng)遮擋。環(huán)境整潔、安靜、 舒適、安全。姿勢(shì)規(guī)范，展示出

8、護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。 次換污染傷口，最后換感染傷口。傳染性傷口3. 操作者準(zhǔn)備(1) 個(gè)人準(zhǔn)備：衣帽整齊、儀表端莊，(2) 安排換藥順序：應(yīng)先換無(wú)菌傷口， 應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)換藥。(3) 洗手、戴口罩。4用物準(zhǔn)備75%乙醇棉球數(shù)個(gè))、無(wú)菌紗布數(shù)塊；有的傷口還需無(wú)菌換藥包、消毒棉球(0.2%碘伏、準(zhǔn)備引流物、探針等，彎盤(pán)1只，放置污染敷料。另備膠布、剪刀、棉簽、手套等?！緦?shí)施】要點(diǎn)說(shuō)明操作步驟1.2.3.4.5.6.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備并檢查用物核對(duì)患者，告知目的，評(píng)估并指導(dǎo)患者 協(xié)助患者取舒適體位，必要時(shí)遮擋患者 洗手、戴口罩鋪治療巾于傷口下 檢查并按要求打開(kāi)換藥包 用無(wú)菌持物鉗取出一彎盤(pán)放至患者傷口旁8

9、.換藥操作程序第一步：揭去傷口污染敷料第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物（1 ）評(píng)估傷口（2）用消毒棉球消毒傷口周?chē)钠つw 上，23遍（3 ）用鹽水棉球沾拭、處理創(chuàng)面（4）更換引流物第三步：覆蓋無(wú)菌敷料 48層，固定用手揭開(kāi)繃帶和外層敷料，用鑷子取下內(nèi)層 敷料（方向與傷口縱軸平行），若敷料粘連用 鹽水綿球或紗布濕潤(rùn)后再取下雙手持鑷：一鑷子接觸傷口（污染），一鑷子傳遞無(wú)菌物品（無(wú)菌），無(wú)菌鑷高于污染鑷， 兩鑷不可相碰有無(wú)滲血、滲液、紅腫5 C血以 無(wú)菌傷口由內(nèi)向外，感染傷口由外向內(nèi)勿使消毒液流入傷口拭凈分泌物、膿液，清除壞死組織、痂皮， 探查傷口等有引流者接觸傷口的敷料光滑面朝下，外層敷料光滑 面朝外

10、，敷料擺放方向與傷口方向一致膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀干長(zhǎng)軸垂直，不 可環(huán)繞肢體，膠布接觸皮膚的長(zhǎng)度不可超過(guò) 敷料邊緣56 cm,膠布不易固定時(shí)可用繃帶 包扎9. 協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位10. 整理用物敷料：倒入污物桶刀剪：消毒液浸泡 1h7清潔、擦干7消毒液 浸泡2h，備用鑷子、彎盤(pán)、換藥碗：消毒液浸泡1h7洗凈、 擦干、打包7高壓蒸汽滅菌11.洗手、記錄【注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。換藥所用的鑷子，一把接觸傷口，一把夾取、傳遞無(wú)菌物 品，嚴(yán)格分開(kāi)，不可混用，操作時(shí)不可相碰。2. 包扎傷口時(shí)注意松緊適宜，從遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流，保持良好的血液循環(huán)。3. 特殊感染傷口必須做

11、好隔離，傳染性傷口的換藥器械、敷料應(yīng)專(zhuān)用。4. 拆線者，換藥操作程序第二步為：2.5%碘酊消毒傷口周?chē)つw（1次），75%乙醇脫 碘（2次），用無(wú)齒鑷夾起縫線結(jié)，使埋入皮膚內(nèi)的縫線露出少許，以剪刀尖貼近皮膚剪斷縫線，向切口方向拉出線頭（勿向相反方向，以免切口裂開(kāi)），再用乙醇棉球消毒切口。蓋好敷料固定?！驹u(píng)價(jià)】1 .溝通流暢。2. 無(wú)菌觀念強(qiáng)。3. 動(dòng)作輕巧、熟練，順序清晰，患者舒適。附：換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序 號(hào)1操作流程分 值操作要點(diǎn)告知程序標(biāo)準(zhǔn) 分操作 前準(zhǔn) 備護(hù)士20儀表、語(yǔ)言、態(tài)度， 核對(duì)醫(yī)囑、核對(duì)患者，告知告知換藥的目的、時(shí)間： 保持傷口清潔，預(yù)防

12、和 控制傷口感染，促進(jìn)傷 口愈合10物品齊全、性能良好4環(huán)境安靜、整潔、安全、舒適2患者患者理解合作42操 作 過(guò) 程換藥 前15協(xié)助患者取舒適體位，必要時(shí)遮 擋患者指導(dǎo)配合事項(xiàng)3洗手、戴口罩3鋪治療巾于傷口下3檢查并按要求打開(kāi)換藥包3用無(wú)菌持物鉗取出一彎盤(pán)放至 患者傷口旁3換藥35第一步：揭去傷口沾污敷料詢(xún)冋有無(wú)疼痛等不適10第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物15第三步：覆蓋無(wú)菌敷料、固定103操作 后整理15收回用物，協(xié)助患者取舒適體 位，整理床單位注意保持傷口敷料清 潔、干燥，敷料潮濕時(shí) 應(yīng)及時(shí)更換5清理用物，分類(lèi)處理5洗手、記錄54評(píng)價(jià)效果15患者舒適5操作動(dòng)作輕巧、熟練，順序清晰，無(wú) 菌觀

13、念強(qiáng)5護(hù)士 素質(zhì)護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng) 采和素養(yǎng)。溝通得體、流暢5總分100精品、繃帶包扎法繃帶包扎法是創(chuàng)傷后保護(hù)創(chuàng)面、壓迫止血，固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料以及減輕疼痛的常用 方法。一、分類(lèi)及規(guī)格(1) 分類(lèi) 紗布繃帶 透氣較好，質(zhì)地柔軟，適用于固定敷料、加壓止血、懸吊肢體及固定 關(guān)節(jié)等，臨床上使用最多。 彈性繃帶適用于四肢包扎，可防腫脹，或用于胸部包扎。 石膏繃帶適用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專(zhuān)用。(2) 規(guī)格 3cm寬用于手指趾；5cm寬用于頭、手、足及前臂等；7cm寬用于上臂、肩、腿；1015cm寬用于胸、腹、乳房、腹股溝等。二、繃帶包扎法【目的】避免感染、出血。使骨折、關(guān)節(jié)脫位處制動(dòng)

14、。增加患者的舒適程度。酌情選用：紗布繃帶透氣輕軟，用于固定敷料；棉布繃帶用于加壓止血、 石膏繃帶1. 保護(hù)創(chuàng)面2. 固定作用3減輕疼痛根據(jù)不同需要，懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)；彈性繃帶用于下肢包扎，可防腫脹，或用于胸部傷口包扎； 用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專(zhuān)用?！驹u(píng)估】1. 了解患者(1) 患者的病情及一般狀態(tài)。(2) 患者的傷情：部位、范圍、損傷性質(zhì)。(3) 患者及家屬對(duì)包扎的了解和配合程度。2環(huán)境整潔、寬敞，符合操作要求。3用物準(zhǔn)備適當(dāng)，方便操作。4. 熟悉操作基本方法步驟?！緶?zhǔn)備】洗手，戴帽子、口罩。儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。向患者及家屬解釋操作的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作、 有安全感?？噹?、

15、棉墊、紗布、膠布。環(huán)境清潔，溫度適宜、光線充足。1. 操作者準(zhǔn)備2. 患者準(zhǔn)備3. 用物準(zhǔn)備4環(huán)境準(zhǔn)備【實(shí)施】操作步驟要點(diǎn)說(shuō)明1.備齊用物，解釋操作目的及配合方法取得合作2.取舒適體位，正確處理傷口3.抬高患肢，保持功能位視包扎部位和方法而定4.繃帶包扎環(huán)形包扎法（圖 3-3）在包扎原處環(huán)形纏繞，剪開(kāi)帶尾分成兩條或反折打結(jié)或膠布固定蛇形包扎法(臨時(shí)簡(jiǎn)單固定)先環(huán)形包扎23圈，最后再環(huán)形包扎斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋螺旋形包扎法（上臂、大腿、軀干、手指及關(guān)節(jié)） 螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的1/21/3左右螺旋反折包扎法（徑圍不一致的前臂和小腿）在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形回返形包扎

16、法（頭頂）自頭頂正中開(kāi)始，來(lái)回向兩側(cè)回返，直至包沒(méi)頭頂 “ 8”字形包扎法（肘、膝關(guān)節(jié)，足踝、手掌等） 按“8”字的書(shū)寫(xiě)徑路包扎，交叉纏繞5. 安置患者于舒適體位休息，交代注意事項(xiàng)6. 整理用物23圈，固定（圖3-4）同上（圖3-5）每一反折點(diǎn)對(duì)齊，保持整齊美觀 同上（圖3-6）（圖 3-7）圖 3-8)圖3-3環(huán)形包扎法圖3-6媾旋反折包扎法圖3-5螺旋包扎法1圖3-7回返包札法圖卜3"3"字包扎法【注意事項(xiàng)】1. 患者取舒適的坐位或臥位，扶托肢體，保持功能位置。2. 骨隆突處用棉墊保護(hù)。3. 選擇寬度合適的繃帶，繃帶潮濕或污染均不宜使用。，指（趾）端盡量外露，以便4.

17、包扎四肢應(yīng)從遠(yuǎn)心端開(kāi)始（石膏繃帶應(yīng)從近心端開(kāi)始） 觀察血液循環(huán)。5包扎時(shí)應(yīng)用力均勻，松緊適度，動(dòng)作輕快。要求牢固、舒適、整齊、美觀。6.每包扎一周應(yīng)壓住前一周的 1/31/2 ,包扎開(kāi)始與終了均需環(huán)繞 23周。包扎完畢 用膠布粘貼固定，或撕開(kāi)末端打結(jié)在肢體外側(cè)，避免打在傷口及骨隆突處?！驹u(píng)價(jià)】1患者及家屬了解包扎法的目的，能夠配合。2包扎帶選擇適宜，包扎方法正確，達(dá)到預(yù)期目的。3包扎松緊適宜、美觀整齊，患者感覺(jué)舒適。附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作流程操作要點(diǎn)告知程序標(biāo)準(zhǔn)分操作前準(zhǔn)備護(hù)士物品環(huán)境患者20操 作 過(guò) 程操作后4評(píng)價(jià)包扎、八刖包扎整

18、理效果操作護(hù)士素質(zhì)總表、語(yǔ)言、態(tài)度，核對(duì)、解釋 繃帶選擇適宜，齊全安靜、整潔、安全、舒適 患者理解合作備齊用物、攜之床旁，解釋操作目的及 配合方法取舒適體位，正確處理傷口 抬高患肢，保持功能位環(huán)形包扎法（腕部）:在包扎原處環(huán) 形纏繞，最后剪開(kāi)帶尾分成兩條，打結(jié) 固定、膠布固定蛇形包扎法（一側(cè)上肢）:斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋螺旋形包扎法（一側(cè)上臂） :螺旋 形纏繞，后周遮蓋前周的1/21/3左右 螺旋反折形包扎法（小腿） :在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形回返形包扎法（頭頂）：自頭頂正中 開(kāi)始，來(lái)回向兩側(cè)回返，直至包沒(méi)頭頂 “ 8”字形包扎法（足踝部）：按

19、“ 8” 字的書(shū)寫(xiě)徑路包扎，交叉纏繞幫助患者取舒適臥位休息指導(dǎo)配合詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適交代注意事項(xiàng)清理用物，洗手、記錄患者理解操作目的，愿意配合選擇繃帶合適，包扎方法正確。松緊適 度，動(dòng)作輕快。包扎牢固、舒適、整齊、 美觀護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素 養(yǎng)。溝通得體有效10告知若有疼痛、 過(guò)緊、過(guò)松脫 落，應(yīng)及時(shí)處理精品四、膀胱沖洗的護(hù)理膀胱沖洗法是通過(guò)導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造痿管，反復(fù)向膀胱灌入適量沖洗液進(jìn)行沖洗的方法。一、適應(yīng)癥1. 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者。2. 某些泌尿外科術(shù)前準(zhǔn)備。3. 前列腺及膀胱手術(shù)后。二、膀胱沖洗的種類(lèi)包括密閉式?jīng)_洗法(圖3-9) 和開(kāi)放式?jīng)_洗法兩種。三、膀胱沖洗技術(shù)(一)密閉

20、式?jīng)_洗法通過(guò)密閉管道進(jìn)行持續(xù)膀胱 沖洗的方法?！灸康摹?. 保持引流通暢，預(yù)防泌尿系感染。2. 治療某些膀胱疾病。3. 清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù) 防膀胱感染。4. 預(yù)防前列腺及膀胱術(shù)后血塊形成?！驹u(píng)估】1. 患者病情、治療、用藥及意識(shí)狀態(tài)。2. 患者尿液的性狀、顏色，有無(wú)尿痛、尿頻、尿 急等情況。3. 患者有無(wú)緊張、焦慮，對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。4. 用物的滅菌時(shí)間、質(zhì)量，沖洗藥液是否適合患者病情，溫度合適?！緶?zhǔn)備】1.操作者準(zhǔn)備(1) 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。(2) 洗手，戴口罩。(3) 了解操作目的，掌握操作程序及技能。2用物準(zhǔn)備(1)

21、 開(kāi)瓶器。(2)(3)圖3-9密式膽胱沖洗法治療盤(pán)內(nèi)備： 輸液管、治療巾、無(wú)菌手套、治療碗、止血鉗、鑷子、消毒用棉球、沖洗液：遵醫(yī)囑備沖洗液。其他用物：便盆、便盆巾。按需備輸液架、Y型管。3環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。4患者準(zhǔn)備(1) 解釋?zhuān)合蚧颊呒凹覍俳忉尠螂讻_洗的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作，有安全 感。(2) 協(xié)助患者取舒適體位?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說(shuō)明1. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋2. 檢查留置導(dǎo)尿管的固定情況確認(rèn)患者，取得合作無(wú)留置導(dǎo)尿者，按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定精品3.打開(kāi)引流管，排空膀胱降低膀胱內(nèi)壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸4.打開(kāi)沖洗液瓶蓋，插入輸液器開(kāi)啟沖

22、洗液瓶蓋中心7消毒瓶蓋7打開(kāi)輸液器T插入瓶蓋5.將沖洗液瓶倒掛于輸液架上排氣瓶?jī)?nèi)液面距床面約 60cm排氣后夾閉沖洗管6.分離導(dǎo)尿管和集尿袋引流管接口，消 用2 %碘酊消毒，待干后再用75%乙醇脫碘或用毒各連接管口吉爾碘消毒7.連接“Y”形管 “ Y”形管一頭連接沖洗管，另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和集尿袋（如用三腔導(dǎo)尿管，不用“丫”形管），“ Y”形管低于恥骨聯(lián)合8.打開(kāi)沖洗管，夾閉集尿袋引流管，向 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度，一般為6080滴/min ,膀胱注藥每次注入200300ml9.夾閉沖洗管，開(kāi)放集尿袋引流管，排 待沖洗液全部引流出來(lái)后，再夾閉引流管（若向出沖洗液，如此反復(fù)沖洗膀胱注入藥物，根

23、據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間）10.沖洗結(jié)束處理取下沖洗管7消毒尿管及集尿袋接口 7連接集尿袋7清潔外陰7固定導(dǎo)尿管（集尿袋低于膀胱）11.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位12.整理用物按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾13.洗手，記錄規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱(chēng)、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。2. 沖洗時(shí)若患者感覺(jué)不適，應(yīng)當(dāng)減慢沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗。若患者感到腹 痛或者引流液中有鮮血，應(yīng)立即停止通知醫(yī)生處理。3. 如滴入藥物，須在膀胱內(nèi)保留30min或根據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間。4. 天氣寒冷，沖洗液可加溫 35C37C，以防冷水刺激引起膀胱痙攣。5. 沖洗過(guò)程

24、中注意觀察引流管是否通暢。【健康教育】1. 向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，講解操作過(guò)程中的配合方法及注意事項(xiàng)。2. 向患者講解多飲水的重要性，鼓勵(lì)患者每天飲水2000ml,禾U用尿液沖洗尿道，預(yù)防 感染?！驹u(píng)價(jià)】1. 患者愿意配合，有安全感。2. 患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。3. 護(hù)士操作熟練，無(wú)菌觀念強(qiáng)，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。（二）開(kāi)放式?jīng)_洗法 是應(yīng)用膀胱沖洗器或大號(hào)注射器進(jìn)行膀胱沖洗的方法?！灸康摹?. 使尿液引流通暢。2. 治療某些膀胱疾病。3. 清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染。【評(píng)估】同密閉式?jīng)_洗法?！緶?zhǔn)備】1操作者準(zhǔn)備 同密閉式?jīng)_洗法.2用物準(zhǔn)備（1）治療盤(pán)內(nèi)備：膀胱沖洗器或注射器（ 2

25、0ml以上）、治療巾、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、含消毒液棉球。(2) 沖洗液：按醫(yī)囑備沖洗液。(3) 橡膠布、便盆、便盆巾。3. 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。4. 患者準(zhǔn)備(1) 解釋?zhuān)合蚧颊呒凹覍俳忉尠螂讻_洗的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作，有安全 感。(2) 協(xié)作患者取舒適體位?！緦?shí)施】要點(diǎn)說(shuō)明1. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋2. 橡膠布、治療巾墊于患者臀下3. 檢查留置導(dǎo)尿管的固定情況4. 打開(kāi)引流管，排空膀胱5. 分離導(dǎo)尿管和集尿袋引流管，消毒連接管口6. 打開(kāi)膀胱沖洗器確認(rèn)患者，取得合作協(xié)助患者取舒適臥位沒(méi)有行留置導(dǎo)尿術(shù)者，按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定

26、降低膀胱內(nèi)壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸用2 %碘酊消毒，待干后用75%乙醇脫碘(或用吉爾碘消毒)，用無(wú)菌紗布包裹集尿袋管口操作步驟7.取膀胱沖洗器吸取沖洗液，緩慢向膀胱注避免壓力過(guò)大，注入200300ml入8.取下膀胱沖洗器，讓尿液流出或抽出如此反復(fù)沖洗，直至澄清9.沖洗完畢，取下沖洗器，消毒導(dǎo)尿管口連若為一次性沖洗不保留尿管，沖洗畢拔除尿接集尿袋管10.清潔外陰，固定好導(dǎo)尿管集尿袋低于膀胱，以利引流11.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位12.整理用物按規(guī)范處理用物13.洗手，記錄規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱(chēng)、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。

27、2. 沖洗、抽吸時(shí)用力不可過(guò)大，以免損傷膀胱黏膜，抽吸出液體不能再注入膀胱。3. 如吸出液體少于注入量，可能有導(dǎo)管阻塞或?qū)蚬茉诎螂變?nèi)位置不當(dāng)，應(yīng)及時(shí)處理。4. 操作過(guò)程嚴(yán)密觀察患者，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。5. 每次沖洗的液量，依據(jù)膀胱容量和膀胱內(nèi)積血、積液的情況而定，膀胱本身手術(shù)， 每次注入量應(yīng)少于 50ml。2000ml。【健康教育】1. 向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，鼓勵(lì)患者每日維持飲水量應(yīng)在2. 講解操作過(guò)程中的配合方法及注意事項(xiàng)。【評(píng)價(jià)】1. 護(hù)患溝通有效，患者愿意配合，有安全感。2. 患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。3. 護(hù)士操作熟練，無(wú)菌觀念強(qiáng)，治療有效，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。附

28、：密閉式膀胱沖洗法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)密閉式膀胱沖洗操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序 號(hào)操作流程分 值操作要點(diǎn)告知程序標(biāo)準(zhǔn) 分1操作 前準(zhǔn) 備護(hù)士20儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋告知膀胱沖洗的目 的、所需時(shí)間：清潔 膀胱，預(yù)防泌尿系感 染，保持引流通暢10物品齊全、性能良好4環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全2患者患者理解合作42操 作 過(guò) 程沖洗、八 刖24協(xié)助患者擺好體位，屏風(fēng)遮擋， 檢查尿管告知患者排空膀胱的 目的：使沖洗液充分 發(fā)揮作用4打開(kāi)集尿袋引流管，排空膀胱4打開(kāi)沖洗液瓶蓋，插入輸液器3將沖洗液瓶倒掛輸液架，排氣4分離尿管及集尿袋并消毒5連接“Y”形管4沖洗23打開(kāi)沖洗管，關(guān)閉集尿袋引流管， 注藥指導(dǎo)患者配合，詢(xún)問(wèn)

29、有無(wú)疼痛等不適7關(guān)閉沖洗管，打開(kāi)集尿袋引流管， 排出沖洗液4取下沖洗管，分離“Y”形管5消毒尿管及集尿袋引流管接口， 連接73操作 后整理23清潔外陰，固定導(dǎo)尿管、集尿袋保持外陰清潔，多飲 水，翻身活動(dòng)不可牽 拉引流管，不可自行 打開(kāi)引流管6協(xié)助患者取舒適臥位，告知注意 事項(xiàng)10整理床單位，洗手4清理用物34評(píng)價(jià)效果10患者無(wú)不良反應(yīng)，癥狀改善，滿(mǎn) 意4操作操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確，無(wú) 污染3護(hù)士 素質(zhì)展示護(hù)士風(fēng)米和素養(yǎng)，語(yǔ)言表達(dá) 清晰，溝通技巧運(yùn)用到位3總分100五、胸腔閉式引流的護(hù)理閉式胸膜腔引流又稱(chēng)水封瓶閉式引流， 是通過(guò)胸膜腔內(nèi)插入導(dǎo)管將胸腔內(nèi)積氣與積液排 出體外，從而恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓

30、的一種常用技術(shù)。一、適應(yīng)證1各種原因造成的胸膜腔內(nèi)積液、積氣和積膿。2心胸手術(shù)后引流。二、胸腔閉式引流裝置 傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及3 瓶三種，由胸管和水封瓶構(gòu)成。 應(yīng)用較多的是單瓶胸膜腔引流裝置， 目前臨床廣泛應(yīng)用的是各種一次性胸膜腔引流 裝置。1胸管：一端剪有側(cè)孔，置入胸膜腔，另一端術(shù)后連接水封瓶。用于排氣者選擇質(zhì)地 較軟、管徑1cm的塑膠管，用于排液者選擇質(zhì)地較硬、管徑1.52cm的橡皮管。2水封瓶：水封瓶?jī)?nèi)盛無(wú)菌生理鹽水，橡膠瓶塞上有兩個(gè)孔，分別插入長(zhǎng)、短玻璃管。 長(zhǎng)玻璃管插入液面下 34cm,使用時(shí)上口與胸管連接，短玻璃管遠(yuǎn)離液面，與大氣相通三、胸腔閉式引流管置管位置根據(jù)不同

31、引流目的，引流管插入胸膜腔位置不同。1 排除積氣：一般放在患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙。 2引流血液：放置在患側(cè)腋中線或腋后線第7 8 肋間隙。3引流膿腋：放置在膿腔最低點(diǎn)。四、胸腔閉式引流管護(hù)理技術(shù)【目的】 1引流胸膜腔內(nèi)的氣體、滲血或滲液。2重建胸膜腔負(fù)壓,使肺復(fù)張。3便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量,為治療、護(hù)理提供依據(jù)?！驹u(píng)估】1患者的年齡、病情、意識(shí)狀況及治療情況。 2觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量及引流管是否通暢。 3患者的心理狀態(tài)、合作程度?！緶?zhǔn)備】1 操作者準(zhǔn)備（1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊,儀表端莊,展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。（ 2）洗手,戴口罩。（3）理解胸腔閉式引流的原理,了解其目

32、的,掌握操作技能。2用物準(zhǔn)備（1）引流裝置：無(wú)菌胸腔引流瓶一套。（ 2）治療盤(pán)內(nèi)備：止血鉗 2 把、鑷子、治療巾、手套、含消毒液棉球等。（3）更換液體：無(wú)菌生理鹽水。3環(huán)境準(zhǔn)備 安靜、整潔、光線充足,必要時(shí)屏風(fēng)遮擋患者。4患者準(zhǔn)備（1）解釋?zhuān)合蚧颊呒凹覍俳忉尣僮鞯哪康?、配合方法、注意事?xiàng)?；颊咴敢馀浜?有 安全感。（ 2）協(xié)助患者取利于引流,便于操作的舒適體位?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說(shuō)明1.打開(kāi)無(wú)菌胸腔引流瓶， 倒入適量無(wú)菌生理長(zhǎng)玻璃管浸沒(méi)于水下 34cm,在引流瓶外鹽水水平線上注明日期和水量2.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋確認(rèn)患者，取得合作3.檢查引流情況，手消毒檢查引流管有無(wú)移位、脫落，有無(wú)

33、皮下氣 腫，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、 量更換引流管連接處鋪治療巾4.鋪治療巾，戴手套5.用兩把止血鉗雙重夾閉近側(cè)端胸管以免空氣進(jìn)入胸膜腔6.分離胸管與引流管并消毒胸管接口 2%碘酊消毒后用 70%乙醇脫碘或用吉爾 碘消毒7.連接水封瓶檢查連接是否牢固，不可漏氣8.松開(kāi)止血鉗觀察引流是否通暢（水柱波動(dòng)范圍大約46cm）,患者的反應(yīng)9.消毒胸壁置胸管周?chē)つw并更換敷料10.撤去治療巾，脫手套11.固定引流管，安置水封瓶保持引流瓶低于胸腔60100 cm，將引流瓶置于安全處12.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位一般取半臥位13.整理用物按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾14.洗手，記錄規(guī)范洗手后，記錄引流液

34、性質(zhì)及引流量、 患者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1. 保持引流系統(tǒng)的密閉和無(wú)菌狀態(tài)。2. 保持引流管長(zhǎng)度適宜，翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、扭曲、脫出。3. 保持引流管通暢，注意觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。4. 如患者血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，禾U于呼吸和引流物排出。5. 搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。6. 拔管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察患者有無(wú)胸悶、發(fā)紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異 常及時(shí)通知醫(yī)生處理?！驹u(píng)價(jià)】1. 操作方法正確，動(dòng)作輕穩(wěn)，患者滿(mǎn)意，有安全感。2. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，操作過(guò)程引流裝置無(wú)污染。3. 胸腔引流管通暢，患者無(wú)氣促、呼吸困難及紫紺?！窘】到逃?. 向患者及家屬講解胸腔閉式引流

35、的目的、重要性，囑其不要拔出引流管及保持密閉 狀態(tài)。一旦脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫(yī)務(wù)人員處理。2. 鼓勵(lì)患者深呼吸、咳痰，促進(jìn)引流及肺復(fù)張。3. 拔除引流管前囑患者深吸氣后屏住，以免拔管時(shí)損傷肺或造成氣胸。 附：胸腔閉式引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)胸腔閉式引流管護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作流程操作要點(diǎn)告知程序標(biāo)準(zhǔn)分操作前準(zhǔn)備護(hù)士物品 環(huán)境 患者20儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋操 作 過(guò) 程操作、八刖操作2325操作后整理22齊全、性能良好安靜、整潔、安全、舒適, 患者理解合作向水封瓶?jī)?nèi)注入生理鹽水 臥位選擇正確，觀察患者生命體 征的變化擠壓引流管，觀察引流情況 連接口下面鋪治療巾用兩把止血鉗雙重夾閉引

36、流管， 分離接口消毒引流管連接口連接水封瓶，松開(kāi)止血鉗 消毒胸管周?chē)つw并更換敷料 觀察引流裝置是否通暢、密閉 撤去治療巾，脫手套安置引流瓶，固定引流管 在引流瓶的水平線上注明日期及 水量協(xié)助患者取舒適臥位，交待注意 事項(xiàng)整理床單位告知患者操作目的： 防止胸腔感染，保持 引流通暢，便于觀察 胸腔引流液指導(dǎo)患者深呼吸，咳 嗽，促使肺復(fù)張，且 便于觀察引流情況指導(dǎo)配合，詢(xún)問(wèn)有無(wú) 不適注意引流管道保持密 封狀態(tài)，不可受壓、 扭曲、牽拉等，告知 患者水封瓶一旦打碎 或管道脫出，立即用 手折迭管道或捏閉傷 口，并呼叫醫(yī)護(hù)人員105564評(píng)價(jià)總分效果操作護(hù)士 素質(zhì)10100清理用物，洗手，記錄 患者癥狀改

37、善動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí) 間合適展示護(hù)士風(fēng)采和素質(zhì)，語(yǔ)言表達(dá) 準(zhǔn)確、流暢，溝通得體八、T”型管引流的護(hù)理T型管引流是在膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)后，在膽總管切開(kāi)處放置T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸， 從腹壁戳口將T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以 恢復(fù)膽道正常功能的技術(shù)?！灸康摹?. 引流膽汁，減輕膽道壓力。2. 支撐膽管，防止膽管狹窄。3. 引流膽道殘余泥沙樣結(jié)石。【評(píng)估】1. 患者的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、治療情況。2. 患者T型管引流的情況，膽汁的顏色、性狀、量，引流管是否通暢。3. 患者對(duì)引流的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)及合作程度。【準(zhǔn)備】1. 操作者準(zhǔn)備(1) 護(hù)士素質(zhì)：衣帽

38、整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。(2) 洗手，戴口罩。(3) 掌握T管引流護(hù)理的操作技能。2. 用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)內(nèi)備：治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤(pán)、引流袋、消毒液、 棉簽、治療巾、手套、量杯。3環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、寬敞。4患者準(zhǔn)備(1) 解釋?zhuān)合蚧颊呒凹覍俳忉尣僮鞯哪康?、配合方法、注意事?xiàng)?；颊咴敢馀浜?，有 安全感。(2) 協(xié)助患者取舒適體位，屏風(fēng)遮擋?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說(shuō)明1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋確認(rèn)患者，取得合作2.協(xié)助患者擺好體位暴露T管及右腹壁，平臥位引流管低于腋中線3.檢查引流管及皮膚情況檢查引流管有無(wú)移位、扭曲，引流管周?chē)つw有無(wú)紅腫、糜爛4.擠捏引流管觀察是否通

39、暢從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠壓5.鋪治療巾，戴手套在更換引流管連接處鋪治療巾6.止血鉗夾閉T管7.分離T管及引流袋紗布包括引流管接口，將引流袋放于醫(yī)用垃圾袋8.更換手套，消毒T管接口先消毒外口端，再消毒內(nèi)口端9.管道不暢，抽吸或沖洗若有輕度阻塞可負(fù)壓吸引或低壓沖洗10.打開(kāi)并連新引流袋注意檢查引流袋與 T管連接是否牢固11.打開(kāi)止血鉗，觀察引流情況標(biāo)注更換時(shí)間12.清潔T管周?chē)つw或更換敷料若皮膚發(fā)紅，消毒后涂氧化鋅膏保護(hù)13.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位14.整理用物按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾15.洗手，記錄規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者反應(yīng)【注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持膽道引流通

40、暢。2. 妥善固定好，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以防T管脫落。3注意觀察患者生命體征及腹部情況，如有發(fā)熱、腹痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4. T管一般放置714天，拔管前試夾閉12天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆 蓋，并注意觀察患者的反應(yīng)?！窘】到逃?. 向患者講解T管引流的意義及重要性，讓其主動(dòng)配合，提高自護(hù)能力。2. 告知患者及家屬，患者活動(dòng)時(shí)妥善固定引流管，防止?fàn)坷摮?，坐位、站立或行?時(shí)引流管遠(yuǎn)端不可高于腹部切口。3向帶T管出院的患者，進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。【評(píng)價(jià)】1操作熟練，符合無(wú)菌原則，無(wú)污染。2. T型管引流通暢、有效，患者滿(mǎn)意，有安全感。3. 護(hù)患溝通有效，患者學(xué)會(huì)引流管自

41、我護(hù)理知識(shí)。附：T管引流護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)T管引流護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作流程操作要點(diǎn)告知程序標(biāo)準(zhǔn)分護(hù)士?jī)x表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋10操作前準(zhǔn)備物品20齊全、性能良好環(huán)境安靜、整潔、安全、舒適，注意 保護(hù)患者隱私告知引流管觀察、更 換的目的、時(shí)間：保 持引流通暢，預(yù)防感 染，促進(jìn)其早日康復(fù)患者臥位選擇正確、患者理解合作引流、八刖20協(xié)助患者擺好體位，注意遮擋患 者暴露T管及右腹壁檢查引流管周?chē)つw，引流袋更 換時(shí)間擠捏引流管，觀察引流情況指導(dǎo)患者配合事項(xiàng)操 作 過(guò) 程引流35戴手套，打開(kāi)引流袋包裝引流袋與T形管接口下鋪治療巾止血鉗夾閉T形管并分離，撤去 原引流袋更換手套，消毒接口連接新引流袋消毒T形管

42、周?chē)つw，更換敷料固定引流袋，注明更換時(shí)間觀察引流顏色、性質(zhì)、量操作后整理15協(xié)助患者取舒適臥位，告知注意 事項(xiàng)，整理床單位清理用物，分類(lèi)處理洗手，記錄詢(xún)冋患者有無(wú)不適并 指導(dǎo)配合事項(xiàng)，保持 敷料清潔、干燥保持引流袋低于引流 管，引流管不可打開(kāi), 受壓、扭曲，如有不 適及時(shí)告知104評(píng)價(jià)效果10患者舒適，引流通暢，無(wú)污染4操作符合無(wú)菌操作，動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、 準(zhǔn)確3護(hù)士 素質(zhì)展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，護(hù)患溝通 有效3總分100七、結(jié)腸造口護(hù)理技術(shù)結(jié)腸造口又稱(chēng)人工肛門(mén)是通過(guò)手術(shù)將近端結(jié)腸固定于腹壁外，糞便由此排出體外的方 法?！灸康摹?. 保持腹部造痿口周?chē)つw清潔。2. 幫助患者掌握正確的護(hù)理造痿口的

43、方法?！驹u(píng)估】1. 患者對(duì)護(hù)理造痿口方法和知識(shí)掌握程度。2. 患者造痿口類(lèi)型、造痿口及周?chē)つw情況。3. 患者造痿口開(kāi)放時(shí)間及功能情況。4. 患者心理狀態(tài)及合作程度?！緶?zhǔn)備】1. 操作者準(zhǔn)備(1) 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。(2) 洗手，戴口罩。(3) 熟練掌握造痿口護(hù)理技能，具備傳授其技能的能力。2. 用物準(zhǔn)備(1) 治療盤(pán)內(nèi)備：造口袋、剪刀、紗布、彎盤(pán)、治療碗、鑷子、造口尺寸表、手套。(2) 治療巾、橡皮巾、無(wú)菌生理鹽水。3. 環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、寬敞。4. 患者準(zhǔn)備(1) 解釋?zhuān)合蚧颊咧v解造口護(hù)理的目的、注意事項(xiàng)及配合方法。(2) 協(xié)助患者取

44、舒適臥位，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。操作步驟1. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋2. 取合適體位，暴露造口部位要點(diǎn)說(shuō)明【實(shí)施】確認(rèn)患者，取得合作開(kāi)放初期取左側(cè)臥位，防止糞便污染腹部 切口。所用物品按順序放置，便于取用3. 鋪橡皮巾及治療巾于造口側(cè)下方4. 戴手套，取造口袋5.清潔造口及周?chē)つw6.更換造口袋由上向下分離已用造口袋 (圖3-10 ),并觀 察內(nèi)容物用溫水或鹽水棉球擦洗，注意觀察造口及 周?chē)つw情況測(cè)量造口大小并做標(biāo)記 7剪切造口袋7撕 去貼紙7凹槽與底盤(pán)扣牢7尾端反折用外夾關(guān)閉（圖3-11 ） 觀察更換后局部情況按垃圾分類(lèi)處理規(guī)范洗手后，記錄排泄物性質(zhì)、量7. 觀察造口處及周?chē)つw有無(wú)異常8

45、. 協(xié)助患者整理衣服，取舒適臥位，整理床 單位9. 整理用物10. 洗手，記錄=a 清潔造口周?chē)鷪F(tuán)扶I并 且徹底療干 用造口測(cè)量尺剛出造云 小和老供Ltvtc關(guān)ffl譴口袋底部ffSS口撕去粘膠保護(hù)氐4剪孔：很據(jù)造口大水形ft栽 勇造口嬪粘膠中心孔“1 般叱造口大2mn"二-將一件造口裳或兩f牛式造 口袋底盤(pán)緊密巾在蘑口 周?chē)つw上對(duì)于兩件式造口袋:貼好底盡后，對(duì)準(zhǔn)連接環(huán)，手指沼著連環(huán)由下向上將魏子 和底盤(pán)按緊"當(dāng)聽(tīng)見(jiàn)輕輕的“咔嗜"一聲說(shuō)明襲子已安全 地裝在底S上圖3-10結(jié)腸造口袋的安裝上拄翼將袋孑拉離底盤(pán)即可 剝S粘膠時(shí)，一手按住 皮朕1手惶慢剝離，仞不 可強(qiáng)

46、拉碩扯W免謹(jǐn)成膚圖3T1結(jié)腸造口袋的拆卸【注意事項(xiàng)】1. 造口袋內(nèi)容物于 1/3滿(mǎn)或有滲透時(shí)應(yīng)更換。2. 造口袋背面所剪的洞口尺寸應(yīng)大于造口，預(yù)防造口處摩擦損傷。3. 分離造口袋時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。4. 注意造口與傷口距離，注意保護(hù)傷口，防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。5貼造口袋前應(yīng)當(dāng)保證造口周?chē)つw干燥。6造口袋裁剪時(shí)與實(shí)際造口方向相反，不規(guī)則造口應(yīng)注意裁剪方向。7.造口袋底盤(pán)與造口袋粘膜之間保持適當(dāng)空隙（1 2毫米），縫隙過(guò)大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過(guò)小底盤(pán)邊緣與粘膜摩擦將會(huì)導(dǎo)致不適甚至出血。&若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生?！窘】到逃?向患者解釋

47、造口袋管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會(huì)的必要性，護(hù)理過(guò)程中注意向患者 詳細(xì)講解操作步驟。2. 向患者介紹造口的特點(diǎn)，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我護(hù)理。3. 教會(huì)患者觀察造口周?chē)つw的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防止造口狹窄【評(píng)價(jià)】1. 操作熟練，動(dòng)作輕柔，切口無(wú)污染，造口無(wú)縮窄。2. 患者情緒穩(wěn)定，接受造口，主動(dòng)配合，有安全感。3. 健康教育到位，患者學(xué)會(huì)對(duì)造痿口的自我護(hù)理技能。附：結(jié)腸造口護(hù)理技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸造口護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作流程操作要點(diǎn)告知程序標(biāo)準(zhǔn)分操作前準(zhǔn)備護(hù)士物品環(huán)境患者更換前2010操 作 過(guò) 程更換45操作后評(píng)價(jià)總分整理效果操作 護(hù)士 素質(zhì)1510100儀表、語(yǔ)言、態(tài)度

48、、核對(duì)、解釋 齊全、性能良好安靜、整潔、安全、舒適，注意 保護(hù)患者隱私臥位選擇正確、患者理解合作協(xié)助患者取舒適臥位，屏風(fēng)遮擋 暴露左側(cè)腹部造口部位鋪橡膠單及治療巾于造口側(cè)下_ 方戴手套由上向下分離已用的造口袋并 觀察內(nèi)容物溫水清潔造口及周?chē)つw,觀察 周?chē)霸炜诘那闆r用造口量度表量度造口的大小、 形狀，繪線，做記號(hào)沿記號(hào)修剪造口帶底盤(pán)， 必要時(shí) 可涂防漏膏，保護(hù)膜分離粘貼面紙，按照造口位置由 上而下將造口袋貼上，夾好便袋 夾協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單 位交待注意事項(xiàng)清理用物，分類(lèi)處理洗手，記錄患者舒適，無(wú)不良反應(yīng)，教育知 識(shí)掌握動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確有效告知造口的觀察及造口 袋的更換目的：觀察

49、造 口情況，防止大便刺激。 示范操作，教會(huì)患者學(xué) 會(huì)更換造口袋指導(dǎo)配合防止污染床單講解拆卸造口袋的方法詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適示范測(cè)量方法，講解修 剪技巧及粘貼方法告知造口袋不可過(guò)滿(mǎn)， 活動(dòng)時(shí)可用彈力繃帶固 定，若有不適及時(shí)告知10T1010八、胃腸減壓技術(shù)胃腸減壓是指利用負(fù)壓吸引及虹吸原理，通過(guò)導(dǎo)管將積聚在胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸 出，降低胃腸道的壓力和腸壁的張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的一種治療措施。一、適應(yīng)證1. 腸梗阻胃腸減壓可改善或解除梗阻癥狀。2. 胃腸道穿孔或破裂，胃腸減壓可減少內(nèi)容物漏入腹腔，控制病情進(jìn)展。3. 胃腸道術(shù)后，可降低吻合口張力，禾U于愈合。4. 肝、膽、脾、胰等上腹部手術(shù)，減輕術(shù)中胃腸脹氣，利于操作。5. 各種剖腹手術(shù)后，緩解腸麻痹引起的腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。二、胃腸減壓的護(hù)理技術(shù)【目的】1. 解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。2. 進(jìn)