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文檔簡介

1、抗菌藥物臨床應用抗菌藥物臨床應用指導原則指導原則高河街道衛(wèi)生院高河街道衛(wèi)生院 薛東明薛東明第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基本原則 抗菌藥物的應用涉及臨床各科,合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否合理,基于以下兩方面:有無抗菌藥物應用指征;選用的品種及給藥方案是否適宜??咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t抗菌藥物治療性應用的基本原則 一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果,診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗

2、菌藥物;由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據,診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無應用抗菌藥物指征。 二、盡早查明感染病原,根據病原種類及藥物敏二、盡早查明感染病原,根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用,原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性,即細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏試驗) 的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構,對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前,及時留取相應合格標本(尤其血液等無菌部位標本)送病

3、原學檢測,以盡早明確病原菌和藥敏結果,并據此調整抗菌藥物治療方案。 三、抗菌藥物的經驗治療三、抗菌藥物的經驗治療對于臨床診斷為細菌性感染的患者,在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前,或無法獲取培養(yǎng)標本時,可根據患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體,并結合當地細菌耐藥性監(jiān)測數據,先給予抗菌藥物經驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后,結合先前的治療反應調整用藥方案;對培養(yǎng)結果陰性的患者,應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學

4、和人體藥動學特點不同,因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據各種抗菌藥物的藥學特點,按臨床適應證正確選用抗菌藥物。 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案制訂抗菌治療方案根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據制訂抗菌治療方案,包括抗菌藥物的選用品種、 劑量、 給藥次數、 給藥途徑、 療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。 (一)品種選擇根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物。

5、 (二)給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如血流感染、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經系統(tǒng)感染等), 抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限); 而治療單純性下尿路感染時, 由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度, 則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。 (三)給藥途徑對于輕、中度感染的大多數患者,應予口服治療,選取口服吸收良好的抗菌藥物品種,不必采用靜脈或肌內注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥:不能口服或不能耐受口服給藥的患者(如吞咽困難者); 患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況(如嘔吐、 嚴重腹瀉、 胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等)

6、;所選藥物有合適抗菌譜, 但無口服劑型; 需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者(如感染性心內膜炎、 化膿性腦膜炎等); 感染嚴重、 病情進展迅速, 需給予緊急治療的情況(如血流感染、 重癥肺炎患者等)患者對口服治療的依從性差。 肌內注射給藥時難以使用較大劑量,其吸收也受藥動學等眾多因素影響,因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者,不宜用于重癥感染者; 接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉并能口服時,應及早轉為口服給藥。 感染嚴重、 病情進展迅速, 需給予緊急治療的情況(如血流感染、 重癥肺炎患者等)患者對口服治療的依從性差。 肌內注射給藥時難以使用較大劑量,其吸收也受

7、藥動學等眾多因素影響,因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者,不宜用于重癥感染者; 接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉并能口服時,應及早轉為口服給藥。 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免:皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達到有效濃度,反而易導致耐藥菌產生,因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物??咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁登闆r:全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療(如治療中樞神經系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥,包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等); 眼部及耳部感染的局部用藥等;某些皮膚表層及口腔、 陰道等黏膜表面的感染可

8、采用抗菌藥物局部應用或外用,但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 (四)給藥次數為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效,殺滅感染灶病原菌,應根據藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他 -內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥, 應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。 時間依賴性抗菌藥是指藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度(MIC)的時間,即細菌的暴露時間,而峰

9、值濃度并不很重要。 濃度依賴性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用,濃度是決定臨床療效的因素,其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,而與作用時間關系不密切。 (五)療程抗菌藥物療程因感染不同而異, 一般宜用至體溫正常、 癥狀消退后 7296 小時, 有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、 B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈,并減少或防止復發(fā)。 (六)抗菌藥物的聯(lián)合應用(六)抗菌藥物的聯(lián)合應用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥,僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1. 病原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫

10、缺陷者的嚴重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染, 需氧菌及厭氧菌混合感染,2 種及 2 種以上復數菌感染,以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 3. 需長療程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染,如某些侵襲性真菌?。换虿≡胁煌L特點的菌群, 需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用, 如結核和非結核分枝桿菌。 4. 毒性較大的抗菌藥物,聯(lián)合用藥時劑量可適當減少,但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時,前者的劑量可適當減少,以減少其毒性反應。 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合, 如青霉素類、 頭孢菌素類或其他 -內酰胺類與氨基糖

11、苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合, 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況,如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多??咕幬镱A防性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則 一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用(一)預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。 (二)預防用藥基本原則1. 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2. 預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據。 3. 應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥,不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。 4. 應

12、限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染,而非任何時間可能發(fā)生的感染。 5. 應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況??梢灾斡蚣m正者,預防用藥價值較大;原發(fā)疾病不能治愈或糾正者,藥物預防效果有限,應權衡利弊決定是否預防用藥。 6. 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物: 普通感冒、 麻疹、 水痘等病毒性疾病; 昏迷、 休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者;留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道(包括氣管插管或氣管切口)患者。 (三)對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案在某些細菌性感染的高危人群中,有指征的預防性使用抗菌藥物,預防對象和推薦預防方案。 二、圍手術期抗菌藥

13、物的預防性應用二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用(一)預防用藥目的主要是預防手術部位感染,包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染,但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。 (二)預防用藥原則圍手術期抗菌藥物預防用藥 應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素,綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作,也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。 1. 清潔手術( 類切口):手術臟器

14、為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染,通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥:手術范圍大、手術時間長、污染機會增加; 手術涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者, 如頭顱手術、 心臟手術等; 異物植入手術, 如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等;有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。 2. 清潔-污染手術( 類切口):手術部位存在大量人體寄殖菌群,手術時可能污染手術部位引致感染,故此類手術通常需預防用抗菌藥物。 3. 污染手術(類切口):已造

15、成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4. 污穢-感染手術(類切口):在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物,術中、術后繼續(xù),此不屬預防應用范疇。 手術切口類別:手術切口類別: 類切口(清潔手術) 手術不涉及炎癥區(qū), 不涉及呼吸道、 消化道、 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 類切口(清潔污染手術) 上、 下呼吸道, 上、 下消化道, 泌尿生殖道手術, 或經以上器官的手術, 如經口咽部手術、 膽道手術、 子宮全切除術、 經直腸前列腺手術, 以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等。 類切口(污染手術) 造成手術部位嚴重污染的手術, 包括: 手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域; 胃腸道內容物有明顯溢出污

16、染; 新鮮開放性創(chuàng)傷但未經及時擴創(chuàng); 無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者。 類切口(污穢感染手術) 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術;已有臨床感染或臟器穿孔的手術。 (三)抗菌藥物品種選擇1. 根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。 2. 選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。 3. 應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥,避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術,通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直

17、腸和盆腔手術,應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 4. 頭孢菌素過敏者,針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素克林霉素;針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 5. 對某些手術部位感染會引起嚴重后果者,如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等,若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 定植的可能或者該機構 MRSA 發(fā)生率高, 可選用預防感染,但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。 6. 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高,應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。 7. 常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種

18、選擇,抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。 (四)給藥方案1. 給藥方法:給藥途徑大部分為靜脈輸注,僅有少數為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、 黏膜切開前 0.51 小時內或麻醉開始時給藥,在輸注完畢后開始手術,保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間,應在手術前 12 小時開始給藥。 2. 預防用藥維持時間:抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短(2 小時)的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過 3 小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上,或成人出血量超過 1500ml,術中應追加一次。清潔手術

19、的預防用藥時間不超過 24 小時,心臟手術可視情況延長至 48 小時。 清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為 24 小時, 污染手術必要時延長至 48 小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果,且預防用藥時間超過 48 小時,耐藥菌感染機會增加。 三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用隨著放射介入和內鏡診療等微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和普及,我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預防應用。根據現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據、國際有關指南推薦和國內專家的意見,部分常見特殊診療操作的預防用藥提出了建議,特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議??咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中

20、應用的基本原則應用的基本原則 一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用 (一)基本原則 許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出,某些抗菌藥物具有腎毒性,腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下:1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應用指征時,嚴密監(jiān)測腎功能情況。 2. 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3. 使用主要經腎排泄的藥物,須根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。 (二)抗菌藥物的選用及給藥方案調整根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性,腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1. 主要

21、由肝膽系統(tǒng)排泄,或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者,維持原治療量或劑量略減。 2. 主要經腎排泄,藥物本身并無腎毒性,或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物,腎功能減退者可應用,可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準) 調整給藥方案。 3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者,如確有指征使用該類藥物時,宜進行血藥濃度監(jiān)測,據以調整給藥方案,達到個體化給藥,療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。4. 接受腎臟替代治療患者應根據腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調整給藥方案。 (三)腎功能減退患者抗菌藥物的應用(三)腎功能減退患者抗菌藥物的應用: 1、按原治療劑量應用:阿奇霉素、多西環(huán)素

22、、克林霉素、氯霉素 、萘夫西林、頭孢哌酮、 頭孢曲松、莫西沙星、替硝唑。 2、輕、中度腎功能減退時按原治療劑量,重度腎功能減退時減量應用:紅霉素、克拉霉素、美洛西林、哌拉西林、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林;氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦;環(huán)丙沙星 、甲硝唑、利福平、乙胺丁醇、 吡嗪酰胺。 3、輕、中、重度腎功能減退時均需減量應用: 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉 、頭孢氨芐、頭孢唑肟、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢呋辛 、頭孢吡肟、頭孢西丁、頭孢他啶、氨曲南、左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星、磺胺甲噁唑。 4、避免應用,確有指征應用時需在治療藥物濃度

23、監(jiān)測下或按內生肌酐清除率調整給藥劑量: 慶大霉素、妥布霉類、奈替米星、阿米卡星、卡那霉類、鏈霉素其他氨基糖苷類,萬古霉素、去甲萬古霉素 。 5、不宜應用:四環(huán)素、 呋喃妥因 。 二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用 肝功能減退時,抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度,以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜,不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明,根據現(xiàn)有資料,肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。 (一)藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝,肝功能減退時清除減少,并可導致毒性反應的發(fā)生

24、,肝功能減退患者應避免使用此類藥物,如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。 (二)藥物主要由肝臟清除,肝功能減退時清除明顯減少,但并無明顯毒性反應發(fā)生,肝病時仍可正常應用,但需謹慎,必要時減量給藥,治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類(不包括酯化物)、克林霉素、林可霉素等屬于此類。 (三)藥物經肝、腎兩途徑清除,肝功能減退者藥物清除減少,血藥濃度升高,同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯,但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者,尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。 (四)藥物主要由腎排泄,肝功能減退者不需調整

25、劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。 (五)肝功能減退患者抗菌藥物的應用 1、按原治療量應用的藥物:青霉素 G 、頭孢唑啉、頭孢他啶、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星及其他氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星。 2、嚴重肝病時減量慎用:哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、甲硝唑、環(huán)丙沙星、氟羅沙星。 3、肝病時減量慎用:紅霉素、培氟沙星、異煙井、克林霉素 、林可霉素。 4、肝病時避免應用:紅霉素酯化物 、兩性霉素 B、磺胺藥、四環(huán)素、 氯霉素、酮康唑、咪康唑、利福平。 三、老年患者抗菌藥物的應用三、老年患者抗菌藥物的應用由于老年

26、人組織器官呈生理性退行性變,免疫功能下降,一旦患感染,在應用抗菌藥物時需注意以下事項。 (一)老年人腎功能呈生理性減退,按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時,由于藥物自腎排出減少,可導致藥物在體內積蓄,血藥濃度增高,易發(fā)生藥物不良反應。因此老年患者,尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時,可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他 -內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。 (二)老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,無用藥物禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等 -內酰胺類抗菌藥物。 氨基糖苷類具有腎、耳毒性,應盡可能避免應用。萬古霉素、去甲萬古霉素、等藥物應在有明確應用指征

27、時慎用,必要時進行血藥濃度監(jiān)測,并據此調整劑量,使給藥方案個體化,以達到用藥安全、有效的目的。 四、新生兒患者抗菌藥物的應用四、新生兒患者抗菌藥物的應用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟,在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化,因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。 (一)新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟,肝代謝酶的產生不足或缺乏,腎清除功能較差,因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物,包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等,以及主要經肝代謝的氯霉素等。確有應用指征時,需進行血藥濃度監(jiān)測,據此調整給藥方案,個體化給藥,以使治療安全有效。 (二) 新生兒期避免應用可能發(fā)生嚴

28、重不良反應的抗菌藥物 。 可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應避免應用,可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應避免應用。 (三) 新生兒期由于腎功能尚不完善,主要經腎排出的青霉素類、 頭孢菌素類等 -內酰胺類藥物需減量應用,以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。 (四)新生兒的組織器官日益成熟,抗菌藥物在新生兒的藥動學亦隨日齡增長而變化,因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。 五、小兒患者抗菌藥物的應用五、小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點。(一)氨基糖苷類:該類藥物有明顯耳、腎氨基糖苷類:該類藥物有明顯耳、腎毒性,小兒患者應避免

29、應用毒性,小兒患者應避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時, 方可選用該類藥物,并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測,根據結果個體化給藥。(二)糖肽類:該類藥有一定腎、耳毒性,小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應,有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測,個體化給藥。(三)四環(huán)素類:可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良,不可用于 8 歲以下小兒。(四)喹諾酮類:由于對骨骼發(fā)育可能產生不良影響,該類藥物避免用于 18 歲以下未成年人。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用(一)妊娠期患者抗菌藥物的應用妊娠

30、期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者,如利巴韋林,妊娠期禁用。 2. 對母體和胎兒均有毒性作用者,如氨基糖苷類、四環(huán)素類等,妊娠期避免應用;但在有明確應用指征,經權衡利弊,用藥時患者的受益大于可能的風險時,也可在嚴密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應進行血藥濃度監(jiān)測。 3. 藥物毒性低,對胎兒及母體均無明顯影響,也無致畸作用者,妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等 -內酰胺類抗菌藥物。 美國食品和藥物管理局(FDA) 按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為 A、 B、 C、 D 及 X 類,可供藥物選用時參考 。 (二)哺乳期患者抗

31、菌藥物的應用哺乳期患者接受抗菌藥物后,某些藥物可自乳汁分泌,通常母乳中藥物含量不高,不超過哺乳期患者每日用藥量的 1%;少數藥物乳汁中分泌量較高,如氟喹諾酮類、 四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、 頭孢菌素類等 -內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 然而無論乳汁中藥物濃度如何,均存在對乳兒潛在的影響,并可能出現(xiàn)不良反應,如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退,氯霉素可致乳兒骨髓抑制,磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血,四環(huán)素類可致乳齒黃染,青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免用氨基糖苷類、 喹諾酮類、 四環(huán)素類、 氯霉素、 磺胺藥等。 哺乳期患者

32、應用任何抗菌藥物時, 均宜暫停哺乳。第二部分 抗菌藥物臨床應用管理 抗菌藥物臨床應用管理的宗旨,是根據抗菌藥物臨床應用管理辦法的要求,通過科學化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理,促進抗菌藥物合理使用,減少和遏制細菌耐藥,安全、有效、經濟地治療患者。 一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系 各級醫(yī)療機構應建立抗菌藥物臨床應用管理體系,制定符合本機構實際情況的抗菌藥物臨床合理應用的管理制度。制度應明確醫(yī)療機構負責人和各臨床科室負責人在抗菌藥物臨床應用管理的責任,并將其作為醫(yī)院評審、科室管理和醫(yī)療質量評估的考核指標,確保抗菌藥物臨床應用管理得到有效的行政支持。 (一)設立抗菌藥物管理工作組 醫(yī)療機構應由醫(yī)務

33、、感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質量控制、護理等多學科專家組成抗菌藥物管理工作組,多部門、多學科共同合作,各部門職責、分工明確,并明確管理工作的牽頭單位。 (二)建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊 醫(yī)療機構應建立包括感染性疾病、藥學(尤其臨床藥學)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關業(yè)人員組成的專業(yè)技術團隊,為抗菌藥物臨床應用管理提供專業(yè)技術支持,對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導和咨詢,為醫(yī)務人員和下級醫(yī)療機構提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。不具備條件的醫(yī)療機構應與鄰近醫(yī)院合作,通過聘請兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師,共享微生物診斷平臺等措施,彌補抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術力量

34、的不足。 (三)制定抗菌藥物供應目錄和處方集 醫(yī)療機構應按照抗菌藥物臨床應用管理辦法的要求,嚴格控制抗菌藥物供應目錄的品種、品規(guī)數量??咕幬镔徲闷贩N遴選應以“優(yōu)化結構、確保臨床合理需要”為目標,保證抗菌藥物類別多元化,在同類產品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強、藥動學特性好、不良反應少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學證據多和權威指南推薦的品種。同時應建立對抗菌藥物供應目錄定期評估、調整制度,及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時采購抗菌藥物供應目錄之外品種應有充分理由,并按相關制度和程序備案。 (四)制訂感染性疾病診治指南 根據本指導原則,各臨床科室應結合本地區(qū)

35、、本醫(yī)療機構病原構成及細菌耐藥監(jiān)測數據,制定或選用適合本機構感染性疾病診治與抗菌藥物應用指南,并定期更新,科學引導抗菌藥物臨床合理應用。 (五)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測 1.抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫(yī)療機構應每月對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查。項目包括:(1)住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度;(2)類切口手術抗菌藥物預防使用率和品種選擇,給藥時機和使用療程合理率; (3)門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例;(4)抗菌藥物聯(lián)合應用情況;(5)感染患者微生物標本送檢率;(6)抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額,抗菌藥物占藥品總費用的比

36、例;(7)分級管理制度的執(zhí)行情況;(8)其他反映抗菌藥物使用情況的指標;(9)臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價。 2.醫(yī)療機構應按國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應用監(jiān)測技術方案,定期向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送本機構相關抗菌藥物臨床應用數據信息。 (六)信息化管理 醫(yī)療機構應當充分利用信息化管理手段,通過信息技術實施抗菌藥物臨床應用管理,抗菌藥物臨床應用的信息化管理體現(xiàn)在以下幾方面。 1.抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測數據等相關信息的發(fā)布。 2.抗菌藥物合理應用與管理的網絡培訓與考核。 3.實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理。 4.對處方者提供科學的實時更新的藥品信息。

37、 5.通過實施電子處方系統(tǒng),整合患者病史、臨床微生物檢查報告、肝腎功能檢查結果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng),根據條件自動過濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑;輔助藥師按照處方管理辦法進行處方、醫(yī)囑的審核,促進合理用藥。 6.加強醫(yī)囑管理,實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用全過程控制??刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時機和療程等,做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)測。 7.實現(xiàn)院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強度等指標信息化手段實時統(tǒng)計、分析、評估和預警。 二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理 抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略,有助于減少抗菌藥物過度使用,降低抗菌藥物選擇性壓力,延緩細

38、菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構應當建立健全抗菌藥物臨床應用分級管理制度,按照按照“非限制使用級非限制使用級”、“限制使用級限制使用級”和和“特殊使用級特殊使用級”的分級原則,的分級原則,明確各級抗菌藥物臨床應用的指征,落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。 (一)抗菌藥物分級原則 根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素,將抗菌藥物分為三級。 1.非限制使用級:經長期臨床應用證明安全、有效,對病原菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄,國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 2.限制使用級:經長期臨床應用證明安全、有效,對病原菌耐藥性影

39、響較大,或者價格相對較高的抗菌藥物。 3.特殊使用級:具有明顯或者嚴重不良反應,不宜隨意使用;抗菌作用較強、抗菌譜廣,經?;蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的;療效、安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的;新上市的,在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。 (二)抗菌藥物分級管理目錄的制定 由于不同地區(qū)社會經濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的差異,各省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定抗菌藥物分級管理目錄時,應結合本地區(qū)實際狀況,在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的抗菌藥物分級管理上應有所區(qū)別。 各級、各類醫(yī)療機構應結合本機構的情況,根據省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄,制定本

40、機構抗菌藥物供應目錄,并向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政主管部門備案。 (三)處方權限與臨床應用 1.根據抗菌藥物臨床應用管理辦法規(guī)定,二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓,按專業(yè)技術職稱授予醫(yī)師相應處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格。 2.臨床應用抗菌藥物應遵循本指導原則,根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮, 對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時,可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。 3.

41、特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征,經抗菌藥物管理工作機構指定的專業(yè)技術人員會診同意后,按程序由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。 (1)特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫(yī)療機構內部授權,具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關專業(yè)臨床藥師擔任。 (2)特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 (3)有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物:感染病情嚴重者;免疫功能低下患者發(fā)生感染時;已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24 小時之

42、內,其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。 三、病原微生物檢測 (一)加強病原微生物檢測工作,提高病原學診斷水平醫(yī)師應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物,因此需要不斷提高微生物標本尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率,重視臨床微生物(科)室規(guī)范化建設,提高病原學診斷的能力、效率和準確性。促進目標治療、減少經驗治療,以達到更有針對性的治療目的。符合質量管理標準的臨床微生物(科)室,應具備以下條件:(1)檢測項目涵蓋細菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生等; (2)配備相應設備及專業(yè)技術人員;(3)制定臨床微生物檢驗標本采集、細菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質量控制流程規(guī)范;(4

43、)正確開展病原微生物的形態(tài)學檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗,采用先進技術,做好病原微生物快速檢測和鑒定工作,及時報告結果并加以正確解釋;(5)定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質控;(6)符合生物安全管理有關規(guī)定。 (二)細菌耐藥監(jiān)測 醫(yī)療機構、地區(qū)和全國性的細菌耐藥監(jiān)測有助于掌握臨床重要病原菌對抗菌藥物的敏感性,為抗感染經驗治療、耐藥菌感染防控、新藥開發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據。醫(yī)療機構的臨床微生物(科)室應對本醫(yī)療機構常見病原微生物(重點為細菌)的耐藥性進行動態(tài)監(jiān)測,在機構內定期公布監(jiān)測數據并檢測數據,定期報送地區(qū)和全國細菌耐藥監(jiān)測網。臨床微生物(科)室應按照

44、所在機構細菌耐藥情況,設定重點監(jiān)測耐藥菌,定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息,并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管理科協(xié)作開展預防控制工作??咕幬锱R床應用管理工作組應根據本機構監(jiān)測結果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議,優(yōu)化臨床抗菌藥物治療方案。 四、注重綜合措施,預防醫(yī)院感染 醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素??咕幬锕芾砉ぷ鹘M應與醫(yī)院感染管理科密切合作,制定手術部位感染、導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染等各類醫(yī)院感染的預防制度,糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理,如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作、

45、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術中血糖水平、重視手術中患者保溫等綜合措施,降低醫(yī)院感染的發(fā)生率,減少抗菌藥物過度的預防應用。 五、培訓、評估和督查 (一)加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓 醫(yī)療機構應強化對醫(yī)師、藥師等相關人員的培訓,提倡遵循本指導原則和基于循證醫(yī)學證據的感染性疾病診治指南,嚴格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應用的適應證,爭取目標治療,減少經驗治療,確保抗菌藥物應用適應證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。 (二)評估抗菌藥物使用合理性 1.根據醫(yī)療機構實際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點,科學設定醫(yī)院和科室的抗菌藥物

46、臨床應用控制指標,對抗菌藥物使用趨勢進行分析。 2.重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項點評。抗菌藥物管理工作組應組織感染、臨床微生物、藥學等相關專業(yè)技術人員組成點評小組,結合醫(yī)院實際情況設定點評目標,重點關注特殊使用級抗菌藥物、圍手術期(尤其是類切口手術)的預防用藥以及重癥醫(yī)學科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應用情況。 (三)反饋與干預 根據點評結果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內進行通報,對責任人進行告知,對問題頻發(fā)的責任人,按照有關法律法規(guī)和抗菌藥物臨床應用管理辦法規(guī)定進行處罰。 1.抗菌藥物管理工作組應根據處方點評結果,研究制定針對性的臨床用藥質量管理等藥事管理改進措施

47、,并責成相關部門和科室予以落實。 2.抗菌藥物管理工作組應對存在問題的相關科室、個人進行重點監(jiān)測以跟蹤其改進情況,通過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式,促進抗菌藥物臨床應用的持續(xù)改進。 (四)加強監(jiān)督檢查 衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構考核指標體系;將抗菌藥物臨床應用情況作為醫(yī)療機構定級、評審、評價的重要指標。各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立抗菌藥物臨床應用情況公布和誡勉談話制度,對本行政區(qū)域內醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行監(jiān)測,定期向本行政區(qū)域進行社會公布,并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案;縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對轄區(qū)內包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室

48、)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)抗菌藥物臨床應用使用量、使用率等情況進行監(jiān)控,并予以公示。第三部分第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類抗菌藥物的適應證和注意事項 青霉素類青霉素類(1)主要作用于革蘭陽性菌的青霉素,如青霉素 G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素 V。(2)耐青霉素酶青霉素,如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。(3)廣譜青霉素,包括:對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性,如氨芐西林、阿莫西林;對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性,如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 【適應證】 1.青霉素:青霉素適用于 A 組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌所致的感染,包括血流感染、腦膜炎、

49、肺炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等,也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內膜炎,以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術時,預防心內膜炎發(fā)生。 普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素 G 基本相同,供肌內注射,對敏感細菌的有效濃度可持續(xù) 24小時。適用于敏感細菌所致的輕癥感染。 芐星青霉素的抗菌譜與青霉素 G 相仿,為長效制劑,肌內注射 120 萬單位后血中低濃度可維持4 周。本藥用于治療 A 組溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎,預防 A 組溶

50、血性鏈球菌感染引起的風濕熱;本藥亦可用于治療梅毒。 青霉素 V 對酸穩(wěn)定,可口服??咕饔幂^青霉素 G 為差,適用于敏感革蘭陽性球菌引起的輕癥感染。 2.耐青霉素酶青霉素類:本類藥物抗菌譜與青霉素 G 相仿,但抗菌作用較差,對青霉素酶穩(wěn)定;因產酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感,但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。主要適用于產青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染,如血流感染、心內膜炎、肺炎、腦膜炎、骨髓炎、皮膚及軟組織感染等。肺炎鏈球菌、A 組溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。 3.廣譜青霉素類:氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素 G 為廣,對革蘭陽性球菌作用與青霉素 G

51、相仿,對部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性。本類藥物適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、皮膚及軟組織感染、腦膜炎、血流感染、心內膜炎等。氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣,抗菌作用也較強。除對部分腸桿菌科細菌外,對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用,適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚及軟組織感染等。 【注意事項】 1.對青霉素 G 或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品。 2.無論采用何種給藥途徑,用青霉素類抗菌藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性

52、疾病史,并須先做青霉素皮膚試驗。 3.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 4.青霉素可安全地應用于孕婦;少量本品可經乳汁排出,哺乳期婦女應用青霉素時應停止哺乳。 5.老年人腎功能呈輕度減退,本品主要經腎臟排出,故治療老年患者感染時宜適當減量應用。 頭孢菌素類頭孢菌素類 頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對-內酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同,目前分為四代: 第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌,僅對少數革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性;常用的注射劑有頭孢唑啉、頭孢拉定等,口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。 第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差,對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;

53、注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等,口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。 第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用,頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外,對銅綠假單胞菌亦具較強抗菌活性;注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等,口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等,口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。 第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟,對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿,其中對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素,對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿,對革蘭陽性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強。 【適應證】 1.第一代頭孢菌素:注射劑代表品種

54、為頭孢唑啉。主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A 組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染,尿路感染,血流感染,心內膜炎,骨、關節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等;亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑啉常作為外科手術預防用藥。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服制劑的抗菌作用較頭孢唑啉為差,主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。 2.第二代頭孢菌素:注射劑代表品種為頭孢呋辛。主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌,以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關節(jié)感

55、染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛也是常用圍手術期預防用藥物。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服制劑,主要適用于上述感染中的輕癥病例。 3.第三代頭孢菌素:主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮。適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染,如下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關節(jié)感染、復雜性皮膚及軟組織感染、中樞神經系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥(如甲硝唑)合用。 頭孢噻肟、頭孢曲松尚可用于 A 組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染。頭孢他啶

56、、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染,也可用于經第三代頭孢菌素注射劑治療后的序貫治療;但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其它非發(fā)酵菌的感染。 4.第四代頭孢菌素:抗菌譜和臨床適應證與第三代頭孢菌素相似,可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌所致感染,亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經驗治療。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差,故不宜選用于治療上述細菌所致感染。 【注意事項】 1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。 2

57、.用藥前必須詳細詢問患者既往有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他-內酰胺類及其他藥物過敏史的患者,有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應,須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克,須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。 3.本類藥物多數主要經腎臟排泄,中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時,頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。 4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性,應注意監(jiān)測腎功能。 5.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血,合用維生素 K 可預防出血;本藥亦可引起戒酒硫樣反應,用藥期間及治療結束后

58、72 小時內應戒酒或避免攝入含酒精飲料。 -內酰胺類內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑 目前臨床應用的主要品種有阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌,糞腸球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,淋病奈瑟菌,腦膜炎奈瑟菌,大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細菌,脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用。 頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌,流感嗜血桿菌,大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細菌,銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮

59、/舒巴坦對不動桿菌屬具有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦對嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌性。 【適應證】 1.本類藥物適用于因產-內酰胺酶而對-內酰胺類藥物耐藥的細菌感染,但不推薦用于對復方制劑中抗菌藥物敏感的細菌感染和非產-內酰胺酶的耐藥菌感染。 2.阿莫西林/克拉維酸口服制劑適用于:流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致鼻竇炎、中耳炎和下呼吸道感染;大腸埃希菌、克雷伯菌屬和腸桿菌屬所致的尿路、生殖系統(tǒng)感染;甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和克雷伯菌屬所致皮膚及軟組織感染。阿莫西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦注射劑除上述適應證的較重病例外,還可用于上述細菌所致腹腔感染,血流感染和骨、關節(jié)感染。 3.頭孢哌酮

60、/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦適用于:腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所致血流感染、下呼吸道感染、皮膚及軟組織感染、尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、關節(jié)感染。 4.氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦尚可用于不動桿菌屬所致感染。 5.舒巴坦可與其他藥物聯(lián)合治療多重耐藥不動桿菌屬所致感染。 【注意事項】 1.應用阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗,對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上復合制劑中任一成分過敏者亦禁用該復合制劑。 2.有頭孢菌素類或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類

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