圣瑪利亞助產(chǎn)士應(yīng)掌握的產(chǎn)后出血處理技術(shù)(zuixin)

1、助產(chǎn)士應(yīng)掌握的產(chǎn)后出血處理技術(shù)山 東 大 學(xué) 附 屬 省 立 醫(yī) 院山 東 大 學(xué) 附 屬 省 立 醫(yī) 院山 東 省 婦 幼 保 健 院山 東 省 婦 幼 保 健 院王謝桐王謝桐產(chǎn)后出血的處理原則o 正確估計出血量o 針對出血原因，迅速止血o 補充血容量，糾正失血性休克o 防止感染2022-7-5全面的產(chǎn)后出血處理方案改善病人安全產(chǎn)后出血分期o 0期：正常的產(chǎn)時或產(chǎn)后過程o 1期：出血超出預(yù)期，正常陰道分娩 500毫升或剖宮產(chǎn)1000毫升。o 2期：1期的出血，但對保守治療沒有反應(yīng)o 3期：持續(xù)出血，實際或預(yù)期失血大于1500毫升Shields LE, et al. Comprehensive

2、 maternal hemorrhage protocols improve patient safety and reduce utilization of blood products. Am J Obstet Gynecol 2011;205:368.e1-8.1期產(chǎn)后出血方案示意圖2期產(chǎn)后出血方案示意圖出血檢測系列: CBC with platelet countPT, PTT, fibrinogenelectrolytes and creatinine2期產(chǎn)后出血方案示意圖B3期產(chǎn)后出血方案示意圖o 3期應(yīng)主診產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師treating nurse參與o 實驗室檢查包括CBC,

3、PLT, aPTT, PT, Fib,生化套餐, Ca+, pH 和血氣;o 多學(xué)科協(xié)作包括：普外科, 泌尿外科,第二名產(chǎn)科醫(yī)生或麻醉師o 輸血的目標是維持HCT24%, INR50,000/uL, Fib 100,000 mg/dL.國內(nèi)指南 積極處理第三產(chǎn)程o 胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素o 早期及時鉗夾并切斷臍帶，受控制的臍帶牽拉助娩胎盤；o 胎盤娩出后按摩子宮；o 產(chǎn)后2小時是發(fā)生PPH的高危時段，應(yīng)及時排空膀胱；o 觀察子宮收縮和出血量。精確產(chǎn)后出血量林建華,等.產(chǎn)后出血的重新評估.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2002,18(2):89精確產(chǎn)后出血量o 目前臨床目測法估計產(chǎn)后出血量較

4、實際出血量減少50 %。o 機體充足的代償功能使產(chǎn)婦出血量在1000mL 內(nèi)生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白和紅細胞壓積無明顯改變。l對于產(chǎn)后出血較多或高危的產(chǎn)婦，必須應(yīng)客觀精確估計產(chǎn)后出血量l采用計量法、稱重法和羊水血細胞比容(HCT)換算法在臨床實踐中是行之有效的方法。 精確產(chǎn)后出血量o 記錄剖宮產(chǎn)過程中羊水和血的混合總量o 負壓瓶中事先放入肝素12500U抗凝o 測定血液與羊水混合液中HCT含量 羊水血細胞比容(HCT)換算法產(chǎn)前血產(chǎn)前血HCT總羊水和血混合液量總羊水和血混合液量羊水中羊水中HCT羊水中血量羊水中血量中國產(chǎn)后出血協(xié)作組調(diào)查資料 400ml 占37.4% 500ml 占12.8% 6

5、00ml 占 7.0%精確產(chǎn)后出血量失血量的估計休克程度休克程度代償代償輕度輕度中度中度重度重度失血量失血量500-1000mL10-151000-1500m L15-25%1500-2000mL25-35%2000-3000mL35-45%血壓變化血壓變化(收縮壓收縮壓)無無輕度下降輕度下降80-100mmHg明顯下降明顯下降70-80mmHg極度下降極度下降50-70mmHg癥狀和體征癥狀和體征心悸心悸頭昏眼花頭昏眼花心動過速心動過速虛弱虛弱出冷汗出冷汗心動過速心動過速焦躁不安焦躁不安蒼白蒼白少尿少尿休克休克呼吸困難呼吸困難無尿無尿失血性休克的問題o 三管齊上 n靜脈輸液管n氧氣管n導(dǎo)尿管

6、o 補液速度 先快后慢n最初20分鐘至少輸1000mln第1小時2000mlo 持續(xù)心電監(jiān)護失血性休克的問題血容量補足的表現(xiàn)：o 2個“100”n收縮壓100mmHg，n心率3000ml(足月孕婦全身血容量100ml/kg)，致命性的出血沒有得到控制；輸入RBC5U，出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù)；預(yù)計總需求RBC10U（如Hb4g/dl），直接從第二批次開始。MTP注意事項本方案僅針對產(chǎn)科病例，而且急性出血前心肺功能正常，體重、血液生化等指標處于基礎(chǔ)正常平均水平，特殊病人必須作相應(yīng)調(diào)整。各成分配比如果條件容許，需結(jié)合實驗室血液學(xué)檢查優(yōu)化治療。啟動MTP同時啟動實驗室

7、檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血氣電解質(zhì)、肝腎功能等監(jiān)測。輸注一個MTP批次完成后進行實驗室檢查，如正常且沒有再出血征象，可以終止MTP；如結(jié)果仍異?；?qū)嶒炇覚z查結(jié)果正常但預(yù)測仍存在大出血風(fēng)險，則繼續(xù)MTP的下一批次。但不應(yīng)該因為等待實驗室檢查結(jié)果而耽誤病情處理，需要結(jié)合出血量、創(chuàng)面出血/滲血情況、血流動力學(xué)、微循環(huán)灌注、結(jié)膜唇色等綜合判斷。大量晶體液將惡化凝血功能小到中度的失血，可疑快速靜脈輸注晶體液，推薦可疑給予失血量的三倍，但并不能有效恢復(fù)血容量，而使血液稀釋和運送氧氣能力下降,不能有效預(yù)防或糾正凝血障礙。大量晶體液可以通過以下機制惡化凝血功能凝血因子和纖維蛋白原被顯著稀釋,凝血受損,導(dǎo)致

8、獲得性凝血病凝血因子、血小板和纖維蛋白原的快速消耗導(dǎo)致凝血障礙晶體液的快速輸注使得血管內(nèi)液壓力增加而沖走新鮮血栓大量晶體液的危害靜脈注射大量晶體液使得液體進入間質(zhì)組織,導(dǎo)致大腦,心臟,或肺水腫。 間質(zhì)的大量晶體液可能導(dǎo)致腹部筋膜室綜合征,血流動力學(xué)和腎灌注惡化, 。 大量生理鹽水等可能導(dǎo)致高氯酸中毒和腎血管收縮血制品血制品成分成分目的目的劑量效果劑量效果濃縮紅細胞紅細胞增加攜氧和運送氧氣到組織的能力300 mL/unit: 1 unit 增加Hb 10g/dL ，HCT 3%-4%.新鮮冰凍血漿血漿蛋白和凝血因子糾正凝血異常250 mL/unit: 1 unit 增加fib7-10 mg/dL

9、 ，多數(shù)凝血因子增加5%-7%.血小板血小板,少量血漿和紅細胞，很少白細胞糾正低血小板數(shù)，治療微血管出血50 mL/unit: 1 unit 增 加 總 血 小 板 數(shù) 25,000-30,000 mcg/L.冷沉淀Fib; FV, FVIII, F X I I I ; v o n W i l l e b r a n d factor治療甲型血友病、von Willebrand病，纖維蛋白原缺乏40 mL/unit: 1 unit i增加fib 10-15mg/dL.重組FVIIa促進凝血瀑布,超說明書用藥 90 mcg/kg IV 時間 3-5 min. 20 min可以重復(fù). 85% 的病

10、例有效Types of Blood Component TherapyPRBCsFFPPlateletsCryoprecipitateRound(units)(units)(units)(units)166610266203Recombinant activated factor VII (40 mcg/kg)466610566106Recombinant activated factor VII (40 mcg/kg) 產(chǎn)科大量輸血方案目標MAP65mmHg(早期復(fù)蘇SBP80100mmHg)，尿量0.5ml/kg.hSvO265%Hb7-9g/dl(保留子宮，宮腔紗條填塞者8-10g/dl

11、)Fib200mg/dlPlt50109/l維持血氣電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其血鈣血小板 輸注指證未出血患者血小板計數(shù)低于(10-20)109/L存在活動性出血且血小板計數(shù)低于50109L血小板輸注要求足量，首次用量至少在1個治療量現(xiàn)用機采血小板一個治療量200mL，約處理全血量2500ml，平均含血小板2.53.01011個，可提升血小板10-20109/L血小板純度高，外觀半透明，橙黃色，混入的白細胞和紅細胞極少單采血小板使用方法n輸注前要輕搖血袋，混勻n盡快輸注,因故未及時輸注，要在室溫下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存n以患者可以耐受的最快的速度輸注冰凍單采血小板使用方法在37水浴中快速融

12、化，融化后立即用帶濾網(wǎng)的輸血器輸注。要求同型輸注，不必交叉配血。輸注劑量同單采血小板從融解到給患者輸注不應(yīng)超過4h,一經(jīng)融解不得再次冰凍或保存新鮮冰凍血漿(FFP) FFP 除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相似，并可減少輸入液體總量、避免紅細胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子補充制劑。 冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml/Kg大出血的初次劑量在3060ml/Kg多數(shù)凝血因子水平將上升25%50%。新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿是指在采血后6 8 小時之內(nèi), 經(jīng)4度離心后將血漿分出, 并在- 20 度或更低的溫度下快速

13、冰凍保存的血漿含有全部凝血因子、水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)( 主要是白蛋白) , 保存期限為一年。新鮮冰凍血漿中, 含血漿蛋白60 80g/ L, 纖維蛋白原2 4g/ L, 其他凝血因子0.7 1.0IU/ ml很少發(fā)臨床普通冰凍血漿普通冰凍血漿主要有三種來源從保存已超過6 8小時的全血中分離出來的血漿在全血的有效期以內(nèi)分離出來的血漿保存期超過一年的新鮮冰凍血漿去冷沉淀血漿是FFP在控制溫度條件下分離冷沉淀后所得到的血漿。Fib含量與普通冰凍血漿比較下降不論哪種來源的普通冰凍血漿, 除了FV 和FVIII以外, 大多數(shù)凝血因子在冷藏溫度下都是穩(wěn)定的。與新鮮冰凍血漿相比, 普通冰凍血漿中, 除了缺少F

14、V和FVIII外,其他的含量與新鮮冰凍血漿沒有什么區(qū)別普通冰凍血漿保存期則比新鮮冰凍血漿大大延長, 在-20 度以下的條件下可以保存5 年輸入FFP可能會稀釋已經(jīng)耗竭的fib水平，文獻表明在大量輸注FFP后，在PPH的病人中fib持續(xù)下降在美國和英國，冷沉淀提供更高濃度的fib，盡管冷沉淀fib濃度也有變化 (3.5 30 g/L)冷沉淀在許多歐洲國家已經(jīng)不用了，主要是基于安全考慮，作為一線替代治療不合法濃縮fib在低fib時是控制低纖維蛋白原血癥的有效補充劑纖維蛋白濃縮物是高度純化的，由于在生產(chǎn)過程中采用了巴氏消毒，沒有疾病傳播的報道一項法國產(chǎn)后出血輸注纖維蛋白原濃縮物的回顧性研究，47%與

15、血小板合用de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anesth2011; 20: 135 41凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCC)PCC具有容量小的優(yōu)點，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊亂，發(fā)生血栓栓塞，故應(yīng)謹慎使用從血中提取，內(nèi)含凝血因子、，適用于治療和預(yù)防凝血因子、缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進時可用，每血漿當量單位相當于1ml新鮮血漿中、因子含量，一般每瓶200-30

16、0當量單位。纖維蛋白原濃縮劑和冷沉淀適用于急性DIC明顯低fib血癥或出血極為嚴重者3g fib濃縮劑預(yù)期可以使血漿纖維蛋白原提高1 gL200mL新鮮冰凍血漿制備1個單位冷沉淀體積為(205)ml，其中因子80IU、Fib 150200mg以及血管性血友病因子等冷沉淀的輸注p使用前應(yīng)置37水浴內(nèi)快速融化,融化后的冷沉淀,不僅要盡快使用而且以最快速度輸注p因故未能及時輸注的冷沉淀不宜作任何環(huán)境的保存。p使用有輸血濾網(wǎng)的多頭輸血器靜脈輸注,可以一袋一袋或數(shù)袋匯總輸注重組的Fa有關(guān)于重組的Fa成功治療 DIC和危及生命的出血的報道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需謹慎使用基因重組活化凝血因

17、子制品(Fa)，商品名稱諾其(Nonoseven)，由丹麥諾和諾德公司研制生產(chǎn)，并于1996年開始應(yīng)用于臨床 抗纖溶治療 通常不推薦用于DIC所致的出血輸液順序先晶體后膠體及血液(多通道) 補液量總輸液量為失血量的2-3倍補液與失血量比例 失血量 晶體 膠體 血液 80% 3 1 2傳統(tǒng)的失血性休克處理過去的幻燈片！過去的幻燈片！血制品的輸注比例傳統(tǒng)的容量復(fù)蘇先用晶體和膠體，然后再輸紅細胞，這種方法可以糾正低血容量 顯著惡化了已存在的稀釋性凝血異常和纖溶增強German Trauma Registry： 8000名病人，在進入急診室時 34%凝血功能異常 ，異常程度與前期的晶體輸注相關(guān)：200

18、0 mL ：40% 4000 mL 70% 各種血制品相對數(shù)量的選擇影響大出血病人的整體生存率Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008;248(3):447-58.在出血過程中盡早增加FFP與RBC的輸注比例可以改善生存率 美軍作戰(zhàn)支持醫(yī)院：回顧性分析 246 名傷員，按血漿與RBC的比例分三組 死亡率 出血死亡率 低比例組1:8 (IQR , 0:12-1:5) 65% 92.5% 中比例組1:2.5(IQR, 1:3.0-1:2.3) 34% 78% 高比例組1:1.4(IQR, 1:1.7-1:1.2) 19% 37%Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products