圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及NSAIDS類藥物新進(jìn)展

1、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及及NSAIDS藥物的最新進(jìn)展藥物的最新進(jìn)展 -抑制超敏、多模式、抑制超敏、多模式、 舒適鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛LOGO在第九屆維也納國際疼痛大會上，有專家指出：在第九屆維也納國際疼痛大會上，有專家指出：“疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病疾病?！?.脈搏 2.血壓3.體溫4.呼吸疼痛疼痛: 第五生命征第五生命征1*. *Trademarks are the property of their respective owners1 American Pain Society Web site. November 14，2003疼痛管理的逐步重

2、視疼痛管理的逐步重視n疼痛科的建立：疼痛科的建立：q2007年年7月月20日：日： 衛(wèi)生部發(fā)文：建議三級醫(yī)院設(shè)置疼痛科；衛(wèi)生部發(fā)文：建議三級醫(yī)院設(shè)置疼痛科；q2008年年7月月1日：日： 衛(wèi)生部再次發(fā)文：建議二級以上醫(yī)院設(shè)置疼痛科；衛(wèi)生部再次發(fā)文：建議二級以上醫(yī)院設(shè)置疼痛科；n“無痛醫(yī)院無痛醫(yī)院”的開展；的開展；q九十年代后期九十年代后期 ，部分大醫(yī)院及?？漆t(yī)院開始開展無痛診療項，部分大醫(yī)院及?？漆t(yī)院開始開展無痛診療項目；目；q2004年，在公眾媒體出現(xiàn)了年，在公眾媒體出現(xiàn)了“無痛醫(yī)院無痛醫(yī)院”的概念；的概念；q2007-2008年，全國各醫(yī)院提出年，全國各醫(yī)院提出“無痛醫(yī)院無痛醫(yī)院”的口號；

3、的口號；q迄今為止，全國有多家醫(yī)院已倡導(dǎo)并開展迄今為止，全國有多家醫(yī)院已倡導(dǎo)并開展“無痛醫(yī)院無痛醫(yī)院”建設(shè)；建設(shè)；術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量n降低術(shù)后活動度降低術(shù)后活動度1q延長恢復(fù)時間q肌肉萎縮q肺炎n延長住院時間，增加醫(yī)療費用延長住院時間，增加醫(yī)療費用1,2q占用更多醫(yī)療資源n降低患者滿意度降低患者滿意度1n影響患者心理健康影響患者心理健康11Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 塞來昔布塞來昔布PO2 帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉

4、TMIV/IM5 布洛芬布洛芬PO2 氟比洛芬酯氟比洛芬酯IV3 氯諾昔康氯諾昔康IV/IM4 嗎啡嗎啡PO/IV/IM/PCA 芬太尼芬太尼IV/PCA/透皮貼劑透皮貼劑 哌替啶哌替啶IV/IM 曲馬多曲馬多(弱阿片類弱阿片類) PO/IV/IM/PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥物及給藥方式術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥物及給藥方式阿片類藥物阿片類藥物1非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑1.徐建國等徐建國等,疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué)2007:102-113;1612.徐建國等徐建國等,疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué)2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液說明書氟比洛芬酯

5、注射液說明書4.注射用氯諾昔康說明書注射用氯諾昔康說明書5.特耐特耐TM產(chǎn)品說明書產(chǎn)品說明書副作用副作用便秘最常見；惡心、嘔吐便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留；尿潴留 5-30%1眩暈眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹瘙癢、皮疹呼吸抑制呼吸抑制。嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏。嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1 多數(shù)阿片類藥物只能暫時緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時間較短，患者不斷感覺到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進(jìn)一步加重臨床副作用1特殊問題特殊問題長期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和長期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性成癮性1突然中斷使

6、用可出現(xiàn)突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀戒斷癥狀1 1 .麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2 .楊世杰. 藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題阿片類藥物帶來的臨床問題非選擇性非選擇性NSAIDs作用特點作用特點 同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1 具有抗炎作用1 無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1 降低運動性疼痛2 多模式鎮(zhèn)痛1 胃腸道不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)，尤其對于會發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險1 影響血小板功能，增影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險加圍術(shù)期出血風(fēng)險1 封頂效應(yīng)3 腎臟功能衰竭患者慎用1Power I et al. Surg Clin North

7、 Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢主要

8、限制 布洛芬 po 氟比洛芬酯 IV 氯諾昔康 IV/IM 通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1 抗炎作用，抗炎作用，有效抑制運動有效抑制運動性疼痛性疼痛2 不影響血小板功能不影響血小板功能3 無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2 更好的胃腸道安全性更好的胃腸道安全性1 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛2 封頂效應(yīng)5 腎臟功能衰竭患者慎用5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck RJ et al.

9、 Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 選擇性選擇性COX-2抑制劑作用特點抑制劑作用特點作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢主要限制 塞來昔布 PO 帕瑞昔布鈉（特耐）IV/IM 選擇性選擇性COX-2抑制劑術(shù)后鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制劑術(shù)后鎮(zhèn)痛

10、機(jī)制選擇性選擇性COX-2 COX-2 抑制劑抑制劑抑制抑制COX-2COX-2過量表達(dá)過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏降低術(shù)后痛覺超敏1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.選擇性選擇性COX-2 COX-2 抑制劑抑制劑抑制外周炎癥抑制外周炎癥抑制超敏可以從抑制超敏可以從“根本根本”上減輕疼痛上減輕疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！手術(shù)疼痛治療發(fā)展的趨勢手術(shù)疼痛治療發(fā)展的趨勢70年代年代80年代年代 90年代年代當(dāng)前當(dāng)前COX-2 選擇性抑制劑選擇性抑制劑+嗎啡嗎啡PCA超前鎮(zhèn)痛多模式超前鎮(zhèn)痛多模式

11、度冷丁度冷丁.嗎啡嗎啡肌注模式肌注模式單一模式、術(shù)后鎮(zhèn)痛單一模式、術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛難忍時處理階梯升級多模式新理念多模式新理念嗎啡嗎啡 硬膜外模式硬膜外模式嗎啡嗎啡 PCA病人病人自控制模式自控制模式 特耐（帕瑞昔布鈉），特耐（帕瑞昔布鈉），術(shù)后鎮(zhèn)痛更優(yōu)選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛更優(yōu)選擇特耐（注射用帕瑞昔布鈉）特耐（注射用帕瑞昔布鈉）全球第一種注射用選擇性全球第一種注射用選擇性COX-2COX-2抑制劑抑制劑適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：用于手術(shù)后疼痛的短期治療用于手術(shù)后疼痛的短期治療（3天）天）DynastatDynasty特耐廣泛用于各科手術(shù)后止痛特耐廣泛用于各科手術(shù)后止痛 矯形外科手術(shù)矯形外科手術(shù)1 1 普外科手術(shù)普外科

12、手術(shù)2 2 婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)3 3 口腔科手術(shù)口腔科手術(shù)4 4 胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)5 5 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)6 61 Rasmussen GL et al. Am J Orthop. 2002;31:336-343. 2 Malan TP Jr et al. Anesth Analg. 2005;100:454-460. 3 Barton SF et al. Anesthesiology. 2002;97:306-314 .4 Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.5 Whelton A et al. SCA. 2005. 6 J

13、oshi GP, et al. Anesth Analg. 2004;98:336-342. 特快起效，耐久鎮(zhèn)痛特快起效，耐久鎮(zhèn)痛時出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于時出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于2小時內(nèi)達(dá)到最大效果小時內(nèi)達(dá)到最大效果快快久久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時間范圍，在單次給藥后，帕瑞昔布止痛時間范圍，在甚至更長甚至更長單次靜注或肌注帕瑞昔布單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后后特耐特耐TM產(chǎn)品說明書產(chǎn)品說明書單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg給藥后時間給藥后時間(h)平均疼痛強度差別平均疼痛強度差別帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉 40 mg IV (n=42)嗎啡嗎啡 4 mg

14、IV (n=42)安慰劑安慰劑 (n=39)*P0.05 vs 嗎啡嗎啡 4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2 7 81012*0 12 3 4 65Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用一項隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對照研究，入選208例患者，評估和比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后單次靜脈注射帕瑞昔布40mg或嗎啡4mg的鎮(zhèn)痛療效。 帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉40 mg IM (n = 62)安慰劑安慰劑(n = 70)嗎啡嗎啡 6 mg IM (n = 70)嗎啡嗎啡12 m

15、g IM (n = 62)P0.01P=NSP0.05P0.05024681012144 h6 h疼疼痛痛緩緩解解時時間間加加權(quán)權(quán)平平均均值值T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡6mg，與嗎啡，與嗎啡12mg相當(dāng)相當(dāng)帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用一項多中心、隨機(jī)、雙盲、對照、多劑量研究，入選264例患者，比較婦科剖腹術(shù)后肌注帕瑞昔布鈉40mg 或嗎啡6mg、12mg 的鎮(zhèn)痛療效。給藥后不同時間點給藥后不同時間點VASVAS評分比較評分比較(mm)*帕瑞昔布鈉組帕瑞

16、昔布鈉組(n=114)安慰劑組安慰劑組(n=109)*P0.05 吳新民。中華麻醉學(xué)雜志 2007(27)1:7-10帕瑞昔布聯(lián)合阿片類帕瑞昔布聯(lián)合阿片類:顯著降低術(shù)后顯著降低術(shù)后VAS評分評分帕瑞昔布組帕瑞昔布組,術(shù)后術(shù)后12h和和24h嗎啡用量分別減少嗎啡用量分別減少40.9%和和46.1%減少減少39%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (n=128)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (n=120)減少減少28%P0.05 vs安慰劑安慰劑1、Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-1722、Malan TP Jr, et al.Anesthesi

17、ology. 2003;98:950-956帕瑞昔布聯(lián)合帕瑞昔布聯(lián)合PCA:顯著減少嗎啡用量顯著減少嗎啡用量 多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，276例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，術(shù)前30-45分鐘靜脈注射帕瑞昔布40mg或安慰劑，帕瑞昔布組術(shù)后每日口服伐地昔布40mg直到術(shù)后第7天，術(shù)后4小時內(nèi)采用芬太尼進(jìn)行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛評估出院后第一天帕瑞昔布/伐地昔布組對阿片類相關(guān)不良反應(yīng)的影響。阿片類相關(guān)不良事件阿片類相關(guān)不良事件(例例)安慰劑安慰劑(n=89) 惡心惡心 嘔吐嘔吐 排尿困難排尿困難 四肢無力四肢無力/ /虛弱虛弱 瘙癢瘙癢帕瑞昔布帕瑞昔布/ /伐地昔布組伐地昔布組(n=

18、104)*P0.05#P0.01*#14811431160130205101520253035404550T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207帕瑞昔布帕瑞昔布聯(lián)合聯(lián)合PCA:減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng) 020406080100基線基線給藥前給藥前30min2 h4 h6 h第第8天天*帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉40mg bid IV (n=15)安慰劑安慰劑(n=15)酮洛酸酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率平均血小板聚集百分率(%)*P0.001酮洛酸酮洛酸vs安

19、慰劑安慰劑Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476帕瑞昔布帕瑞昔布不影響不影響血小板功能血小板功能45位健康志愿者,服用研究藥物7天,第8天早晨給予單劑量,評估各組血小板或出血時間的影響123位健康志愿者內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率 帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉 40 mg bid IV (n = 41)Placebo(n = 41) 酮洛芬酮洛芬30 mg qid IV (n = 40)*P 0.001 ,酮咯酸酮咯酸vs帕瑞昔布帕瑞昔布安慰劑安慰劑P=NS,帕瑞昔布帕瑞昔布vs安慰

20、劑安慰劑*Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580帕瑞昔布帕瑞昔布胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs 心肌梗塞心肌梗塞 心臟驟停心臟驟停 急性缺血性發(fā)作急性缺血性發(fā)作 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 肺動脈栓塞肺動脈栓塞 心血管不良事件心血管不良事件P=1.0Nancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51826心血管不良事件發(fā)生率心血管不良事件發(fā)生率帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布組伐地昔布組安慰劑組安慰劑組帕瑞

21、昔布帕瑞昔布在非心血管手術(shù)中不增加心血管危險在非心血管手術(shù)中不增加心血管危險l隨機(jī)、雙盲研究，接受非心血管手術(shù)的1062例患者l在10天的治療期內(nèi)，前三天帕瑞昔布鈉 40mg iv后, 20mg iv q12h，從第四天開始口服伐地昔布 20mg q12h 直到第10天l或接受安慰劑治療10天，l評估2組的心血管不良事件發(fā)生率特耐特耐TM-契合鎮(zhèn)痛新模式，推動鎮(zhèn)痛新理念契合鎮(zhèn)痛新模式，推動鎮(zhèn)痛新理念全球第一種注射用選擇性全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑抑制劑 特快起效特快起效7-13分鐘分鐘；持久有效；持久有效6-12小時小時強效鎮(zhèn)痛強效鎮(zhèn)痛單支劑量單支劑量40mg靜注優(yōu)于嗎啡靜注優(yōu)于嗎啡4mg；單支劑量；單支劑量40mg肌注優(yōu)于嗎啡肌注優(yōu)于嗎啡6mg,與嗎啡與嗎啡12mg相當(dāng)相當(dāng)多模式鎮(zhèn)痛，顯著減少阿片類藥物