羊水栓塞的麻醉處理

1、羊水栓塞羊水栓塞住院醫(yī)師規(guī)范化培訓南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科丁正年羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞 發(fā)病率：1/1.5萬。 目前尚未完全清楚其機制。 發(fā)生率有爭議，沒有敏感而特異的方法來確認羊水栓塞。羊水栓塞調查分析 時機 - 產時 70%。 - 產后 11%。 - 剖宮產胎兒取出后19%。 可發(fā)生于宮腔內倒轉病人。 可發(fā)生在人工破膜后。羊水栓塞發(fā)生時機相關因素 大齡產婦。 胎盤異常。 手術分娩。 子癇。 羊水過多。相關因素 宮頸撕裂。 子宮破裂等。 與產程和縮宮素無關。 男性胎兒有關。 41%的病人有過敏史。羊水如何進入母體循環(huán)？ 有來源：（羊水），胎膜已經不完整。 有壓力：（宮縮），促進羊水進

2、入母體。 有路徑：開放的子宮靜脈竇（胎盤剝離）。 臨產.具備上述三項條件，易于發(fā)生。臨床表現 非特異性癥狀：寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、躁動 突發(fā)低血壓、心跳停止。 突發(fā)低氧血癥、呼吸困難、紫紺、呼吸停止。 凝血功能障礙、DIC、嚴重出血。 抽搐、昏迷，存活下來的人可能留有后遺癥。也可以直接進入抽搐、昏迷。N=60N=60發(fā)生例數發(fā)生例數首發(fā)例數首發(fā)例數母體出血母體出血39391 1低血壓低血壓38385 5呼吸短促呼吸短促37371212出血不止出血不止37370 0不安、煩躁麻木、針刺感不安、煩躁麻木、針刺感28281818胎兒窘迫胎兒窘迫26261212心跳停止心跳停止24245 5心律失常心律失

3、常16163 3抽搐抽搐9 94 4纖維支氣管鏡（例） 粘膜充血。 粘膜下瘀點。 支氣管肺泡沖洗液顯示胎毛。 - 羊水栓塞羊水性狀 妊娠早期：無色透明液體。 妊娠足月：羊水略混濁，不透明。 羊水比重：l.0071.025。 pH：中性或弱堿性，pH值為7.20。足月時的羊水羊水的作用 緩和外來沖擊，避免胎兒受傷。 胎兒有一個活動的空間，方便胎兒肢體發(fā)育。 羊水減少媽媽對胎兒宮內活動時的不適。 。羊水的生成 妊娠早期：母體血清經胎膜的透析液。 妊娠中期：胎兒尿液。 妊娠晚期：胎肺分泌600800ml/天。 羊膜、臍帶、胎兒皮膚滲出液體少量。 羊水的吸收 胎膜吸收：約50。 臍帶吸收：4050ml

4、/h。 胎兒皮膚角化前可吸收羊水。 胎兒吞咽：500-700ml/24h。 羊水量 妊娠8周：510ml。 妊娠10周：約30ml。 妊娠20周：約400ml。 妊娠3638周：高峰，1000-1500ml。 妊娠足月：約800ml。羊水成份 內含9899水分。 l2無機鹽及有機物。 懸浮物：胎兒產物。 含大量激素和酶。 少量白細胞、白蛋白、尿酸鹽。羊水成份（生物學） 表面活性物質 內皮素 白三烯 白介素-1和TNF- 前列腺素類 花生四烯酸 促凝血酶原激酶羊水成份（懸浮物） 胎毛、胎脂、胎垢 胎兒上皮 胎糞、胎兒腸粘蛋白 （胚胎）滋養(yǎng)層 引起肺血管機械性梗阻（作用較?。┩醚蛩ㄈ囼?18只

5、懷孕24天家兔。 剖宮產取出羊水和胎盤。 實驗液體：生理鹽水（NS）、羊水（AF)、混有胎盤提取液的羊水（PAF)。 注射：經耳緣靜脈注入血液循環(huán)。兔羊水栓塞試驗 試驗液體注入前、注入5min后、45min后從兔右心室取血。 注入羊水后結果：ET、NO。ET 內源性長效血管收縮調節(jié)因子強效收縮血管。 半衰期很短（60 mmHg) - 面罩吸氧、氣管插管 維持心排出量和血壓 - 快速輸入晶體液、使用血管活性藥物,收縮壓90mmHg，尿量0.5ml/kg/h。防治血容量不足 凝血機能障礙失血輸入紅細胞。 處理子宮出血：胎盤殘留、宮頸口撕裂。 宮縮無力：雙側子宮動脈栓塞、宮腔充填、子宮切除。糾正凝血

6、機能障礙 aPTT延長：FFP 纖維蛋白原1g/L：冷沉淀 Plt 20,000/l：輸血小板。 頑固性DIC：重組因子。胎 兒 監(jiān)測胎兒，盡快分娩（產鉗）。 復蘇反應不好時立即剖宮產 - 搶救胎兒、剖宮產后易于復蘇。碳酸氫鈉（2014年） Evans S：剖宮產病人，胎兒產出后心跳停止，TEE發(fā)現急性肺動脈高壓、右室負荷過重，左室空虛。 用碳酸氫鈉作肺血管擴張劑，自主循環(huán)立即恢復，其它心功能指標也迅速恢復。BIS 一例孕33周、29歲初產婦，全麻下剖宮產。嬰兒產出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至85%，PetCO2降至 5mmHg, 峰氣道壓升至35cmH2O，NIBP測不

7、出來，使用血管活性藥物后好轉。 作者認為BIS可能預警羊水栓塞。TEG指導處理凝血功能 擇期剖宮產病人，突然呼吸停止、循環(huán)血壓測不出，隨后血凝不止，疑為羊水栓塞。TEG示纖溶亢進、低纖維蛋白血癥。立即補充凝血因子和氨甲環(huán)酸，處理成功。ECMO 33歲 急性羊水栓塞，心跳停止，立即啟用ECMO。 作者認為早期應用，可以避免進一步的臟器損害。 NO （nitric oxide） 一產婦急性羊水栓塞，循環(huán)虛脫，簡單處理后急剖宮產，產后表現嚴重低氧血癥、大劑量正性肌力藥物、嚴重出血傾向。 TEE：急性右心負荷過重、肺動脈高壓、急性左心舒張受限（右室擴大） 吸入NO40 ppm，心肺功能迅速改善，母嬰平

8、安。Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism.也有報告吸入前列環(huán)素子宮動脈栓塞 2例，產時突然循環(huán)虛脫，第1例心跳停止，第2例呼吸功能不全、意識改變。疑為AFE 產后病人嚴重出血，DIC 子宮動脈栓塞，成功止血，避免了子宮切除。絲氨酸蛋白酶抑制劑 30歲，多次妊娠，孕38周，產時出血不止，血液學檢查示DIC，懷疑羊水栓塞。 輸入全血、使用絲氨酸蛋白酶抑制劑 FOY，約2h后，出血腫在漸止，生命體征趨于平穩(wěn)。診 斷 臨床表現.。 肺組織中：胎兒扁平上平、腸粘蛋白、胎脂、頭發(fā)通過免疫組化檢查細胞角蛋白、特殊染色等方法檢測。生物學標志物 母體血清 - serum sialyl-Tn antigen （STN抗原）。 - zinc-coproporphyrin 鋅-糞卟啉。羊水栓塞的后果 AFE病人中，1小時內近50%死亡。 其余50%，多數很快出現凝血功能障礙。 產婦死亡率 13%61%。羊水栓塞的后果 活下來的產婦中，多數有神經系統(tǒng)并發(fā)癥，有人報告只有15%產婦恢復正常。 新生兒存活率 39%79%，其中