顱腦損傷病人的護(hù)理44

1、顱腦損傷病人的護(hù)理神經(jīng)外科四病區(qū) 賀春燕 1顱腦損傷 顱腦損傷的定義 指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。2概述 顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的1020%， 僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)存在，也可合并存在。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。3第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。 頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨

2、骨膜4一、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫5血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波動限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動常局限于骨縫之間 三型頭皮血腫的鑒別處理： 小的讓其自行吸收早期冷敷以減少出血和疼痛，2448小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收。 大的穿刺抽血，加壓包扎。 感染血腫切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng) 用抗生素。 6二、頭皮裂傷 多為銳器或鈍器打擊所致。 頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時(shí)，因受皮下纖

3、維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多 ，易發(fā)生失血性休克。 現(xiàn)場急救：局部加壓止血，爭取24小時(shí)清創(chuàng)。著重檢查有無顱骨和腦損傷，假設(shè)有腦脊液或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理。7三、頭皮撕脫傷 是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，多由于機(jī)械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。 劇烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少合并顱骨和腦損傷。 處理原那么； 包扎止血，防治休克；盡可能在傷后68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植。8第二節(jié) 顱骨骨折顱骨骨折定義 指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。 顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次

4、之。 臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。9顱骨骨折分類按骨折部位：顱蓋骨折 顱底骨折按骨折形態(tài)：線性骨折 凹陷性骨折 按骨折是否與外界相通：開放性骨折 閉合性骨折 10【臨床表現(xiàn)及診斷】一顱蓋骨折1. 線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X或“CT可以確診。2. 凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤或“CT可協(xié)助診斷。11二顱底骨折 多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位 腦脊

5、液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征） 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩 鼻漏或耳漏 乳突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩 無 乳突部、咽后壁 少見12 【處理原那么】 一 顱蓋骨折： 1.線性骨折： 無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。 2.凹陷性骨折： 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。 二 顱底骨折： 重點(diǎn)觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng) 損傷等合并癥。 13【護(hù)理措施】一防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)

6、腦脊液外漏量。防止用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。14嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素二促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合： 維持特定的體位到停止腦脊液漏35天三病情觀察： 有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征15顱骨骨折到達(dá)骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。假設(shè)有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。16 第三節(jié) 腦 損 傷 一、概 述 腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和 腦神經(jīng)的損傷。17【分類】一根據(jù)受傷后腦組織是否與

7、外界相通分為： 開放性和閉合性腦損傷。二根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。18二、腦 震 蕩 腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等病癥。“CT檢查，無陽性體征。【處理原那么】無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。19三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】 腦水腫頂峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】: 1、

8、意識障礙 2、局灶病癥和體征 3、頭痛、嘔吐 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝； 5、特殊類型：腦干損傷 6、診斷依“CT和“MRI檢查20腦干損傷：病人由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)障礙而持久昏迷，傷后早期常出現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂，心率及血壓波動明顯，雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球位置歪斜或凝視，四肢張力增高，且去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，伴單側(cè)或雙側(cè)椎體束征等，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、消化道出血21 【處理原那么】： 一以非手術(shù)治療為主。 一般處理 防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。 二手術(shù)治療： 如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出 現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶去除 術(shù)。22四、顱

9、內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性3天內(nèi)、亞急性3天3周、慢性3周以上23 2、硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫： 指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn) 意識障礙 典型有中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn) 處理：確診后手術(shù)去除血腫243、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識障礙為主，假設(shè)血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶病癥，經(jīng)“CT確診

10、后，行手術(shù)去除術(shù)。 25護(hù)理措施 1、 現(xiàn)場急救 (1)、保持呼吸道通暢 (2)、妥善處理傷口 (3)、防治休克 (4)、做好護(hù)理記錄26 2、病情觀察 動態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，1530分鐘觀察記錄一次。包括意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識觀察最為重要。27 a、意識： 意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識觀察既重要又不易掌握。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。28意識分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。29 Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼

11、、語言及運(yùn)動反響，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低說明意識障礙越嚴(yán)重。30Glasgow昏迷評分法31b、生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時(shí)，為防止病人躁動影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。 32c、 瞳孔變化 評估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對光反射，對稱性對判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。33 c、 瞳孔變化中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。 腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光

12、反射消失眼球固定 藥物性瞳孔： 雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。 雙側(cè)瞳孔縮?。簡岱龋下热┲卸?。34 C、 瞳孔變化腦疝 ：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢偏癱，意識障礙。腦疝早期： 瞳孔略微縮小，時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常 腦疝中期： 患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失 腦疝晚期： 雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失35 d椎體束征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：那么在傷后逐漸出現(xiàn)。 假設(shè)同時(shí)還有意識障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，那么考慮為小腦幕切跡疝。363、昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分

13、泌物、氣管插管或切開、適宜的溫濕度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30，使頭與脊柱同一直線；營養(yǎng)：使用多種方法加強(qiáng)營養(yǎng)；37 預(yù)防并發(fā)癥壓瘡；泌尿系統(tǒng)感染；肺部感染；暴露性角膜炎；關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。384、躁動的護(hù)理 多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等引起。 首先查找和排除躁動的因素，再次使用保護(hù)性約束，防止使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。39 6、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血、頑固性呃逆、癲癇。 5、對抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓407、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理7.1消化道出血 為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍所致

14、，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。 a、留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。 b、觀察引流物的顏色及量，并記錄，必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn) C、局部和全身使用止血藥 d、觀察血壓及面色41 7.2外傷性尿崩癥 為下丘腦受損所致。 a、記錄24小時(shí)尿量 b、給予垂體后葉素或尿崩停行對癥處理 c、隨時(shí)檢測電解質(zhì)42 a、注意平安，防墜床和骨折。 b、保持呼吸通暢，放舌墊c、對癥處理 7.3外傷性癲癇任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。 43 7.4高熱為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。 a、嚴(yán)密觀察體溫，并記錄 b、體溫38時(shí)行物理降溫，39頭部帶冰帽或靜滴冰

15、鹽水。 c、防虛脫 d、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理 e、必要時(shí)遵醫(yī)囑對癥處理447.5便秘以預(yù)防為主，必要時(shí)對癥處理或低壓灌腸.7.6急性神經(jīng)源性肺水腫可見于下丘腦和腦干損傷。 主要表現(xiàn)呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血?dú)夥治鲲@示PaO2降低和PCO2升高。 45護(hù)理方案P1. 心跳驟停 I.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者病情，神志、瞳孔及生命體征的變化 .床旁備好搶救儀器及藥品，迅速準(zhǔn)確配合搶救、并做好記錄 . 24h專人守護(hù)床旁 O 患者恢復(fù)心率46P2清理呼吸道無效因意識障礙，氣管插管呼吸機(jī)的作用，使咳嗽、排痰受到限制 I2 . 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕 度50%-60%，防

16、止空氣枯燥。 .隨時(shí)觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔 變化 .監(jiān)測體溫每4小時(shí)1次。 .保持呼吸道通暢，防止腦缺氧 471妥善固定氣管導(dǎo)管，及時(shí)去除呼吸道分泌物、嘔吐物。 2 調(diào)整好呼吸機(jī)管路的位置及長度，翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流 3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間15秒，防止腦缺氧。 4痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。 5備氣管切開包于床旁。 O2患者無窒息的發(fā)生48 P3腦組織灌注異常與顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān) I3 .隨時(shí)監(jiān)測并記錄意識狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)病癥和生命體征。 .如病人突然出現(xiàn)煩躁不

17、安，或劇烈頭痛，頻 繁嘔吐等反響應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以防腦疝發(fā)生。 .抬高床頭15-30，假設(shè)病人處于休克狀態(tài)， 平均動脈壓低于10.66KPa80mmHg，或伴 有脊髓損傷時(shí)，采取仰臥位。49.遵醫(yī)囑給高滲溶液，如甘露醇，并快速靜脈點(diǎn)滴，留置尿管以便準(zhǔn)確地測定利尿效果一般在輸液后20min30min內(nèi)起作用。在使用高滲溶液過程中監(jiān)測電解質(zhì)、葡萄糖和血漿滲透壓。 .嚴(yán)格記錄出、入水量，50.盡量減少或防止促使顱內(nèi)壓增高的操作或活動。在行氣管切開管內(nèi)吸痰前應(yīng)給病人過度通氣和高濃度氧氣治療。O3病人恢復(fù)教好腦組織灌注 51P4有感染的危險(xiǎn)與外傷致皮膚的損傷，氣管插管，上呼吸機(jī)及留置導(dǎo)尿有關(guān) I4 .控制探視，減少外源性感染因素。 給予鼻飼飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 .正確護(hù)理氣管插管及導(dǎo)尿管 .如有皮膚破損，及時(shí)換藥，防止受壓 52 .嚴(yán)