碳青霉烯類抗生素實(shí)用教案

1、碳青霉烯類抗生素歷史(lsh) 1976 年默克公司的科學(xué)家在卡特利鏈霉菌發(fā)酵液中發(fā)現(xiàn)天然的碳青霉烯類抗生素-硫霉素（thienamycin） 硫霉素化學(xué)極不穩(wěn)定，在溶液濃度(nngd)較高及固態(tài)下極易分解失活 1979年獲得純度90%硫霉素樣品并確定其分子結(jié)構(gòu)，成功判定其屬- 內(nèi)酰胺類抗生素 1980年，將硫霉素氨基用亞胺甲基取代后，第一個(gè)可用于臨床的硫霉素瞇衍生物N-亞氨甲基硫霉素（亞胺培南）問(wèn)世，與硫霉素相比， N-亞氨甲基硫霉素化學(xué)穩(wěn)定性及抗菌活性有明顯提升 1985年，亞胺培南正式上市，從此開啟了碳青霉烯類抗生素用于臨床的時(shí)代第1頁(yè)/共57頁(yè)第一頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯類抗生素歷史(l

2、sh) 亞胺培南雖然較硫霉素化學(xué)穩(wěn)定，但仍易被腎脫氫肽酶I（DPH-I）滅活，需要與DPH-I抑制劑西司他汀合用 1993年，第二個(gè)碳青霉烯類抗生素帕尼培南上市 帕尼培南雖然對(duì)DPH-I穩(wěn)定性增加，但易在腎皮質(zhì)蓄積(xj)導(dǎo)致腎毒性，需與促排劑倍他米隆合用 1994年，第一個(gè)對(duì)DPH-I穩(wěn)定，可單獨(dú)使用的碳青霉烯類抗生素美羅培南上市 研究發(fā)現(xiàn)，在碳青霉烯的1位上導(dǎo)入甲基，可使其對(duì)DPH-I穩(wěn)定性提高，從此，新開發(fā)的碳青霉烯均可單獨(dú)第2頁(yè)/共57頁(yè)第二頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯類抗生素歷史(lsh) Approved for clinical use Meropenem (FDA approval

3、1996) Ertapenem (FDA approval 2001, since approved for multiple indications) Doripenem (FDA Approval 2007) Panipenem/betamipron (Japanese approval 1993) Biapenem (Japanese approval 2001) Tebipenem（ Japanese approval 2009) Unapproved/experimental Lenapenem Tomopenem 第3頁(yè)/共57頁(yè)第三頁(yè)，共57頁(yè)。Benapenum(百納培南 )

4、我國(guó)的1.1類新藥 前期研究提示 Benapenem 有強(qiáng)大的體內(nèi)外抗菌活性及良好的安全性 半衰期長(zhǎng)，可一天一次給藥 抗菌作用與 Meropenem相當(dāng)(xingdng)，但劑量及給藥次數(shù)較Meropenem少 化學(xué)穩(wěn)定性較 ertapenem穩(wěn)定，常溫儲(chǔ)存即可 目前處于 I 期臨床研究（2015年） 。State Food and Drug Administration Grants Approval for Clinical Studies to Sihuan Pharmaceuticals Innovative Drug - Benapenem 第4頁(yè)/共57頁(yè)第四頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯

5、分類(fn li) 尚未有公認(rèn)，文獻(xiàn)上常見分類有 按1位上是否導(dǎo)入甲基分為： 1位甲基化碳青霉烯：美羅培南、厄他培南等 1位無(wú)甲基碳青霉烯 ：亞胺培南、帕尼培南 按抗非發(fā)酵菌活性大小分為： 抗非發(fā)酵菌碳青霉烯(2組）：多尼培南、亞胺培南、美羅培南、比阿培南（有爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)將其劃歸1組，多數(shù)認(rèn)為有中等活性） 抗非發(fā)酵菌較弱碳青霉烯（1組）：厄他培南、帕尼培南 口服碳青霉烯：泰吡培南酯 按對(duì)DPH-I 穩(wěn)定性及C2位側(cè)鏈修飾(xish)結(jié)構(gòu)分為： 第一代：亞胺培南、帕尼培南 第二代：美羅培南、比阿培南 新型：厄他培南、 多尼培南第5頁(yè)/共57頁(yè)第五頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯分類(fn li)tomop

6、enem, 未上市第6頁(yè)/共57頁(yè)第六頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯類(carbapenem)與青霉烯(penem)目前國(guó)內(nèi)臨床常用的法羅培南屬青霉烯類，其與碳青霉烯類區(qū)別在于(ziy)C4（C1)位為硫，抗綠膿桿菌活性明顯降低法羅培南第7頁(yè)/共57頁(yè)第七頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯類抗生素的構(gòu)效關(guān)系(gun x) 6位羥乙基側(cè)鏈的反式構(gòu)象使該類化合物具有超廣譜的、極強(qiáng)的抗菌活性，以及對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度的穩(wěn)定性，對(duì)頭孢菌素耐藥菌仍可發(fā)揮優(yōu)良抗菌作用 C2位氨基與抗包括綠膿桿菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌活性有關(guān)，也與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性(d xn)、腎毒性(d xn)及化學(xué)穩(wěn)定性有關(guān)第8頁(yè)/共57頁(yè)第八頁(yè)，共57頁(yè)。臨

7、床(ln chun)常用的碳青霉烯化學(xué)結(jié)構(gòu)差異 美羅培南、厄他培南： 1位甲基化 美羅培南：2位為吡咯烷醚，其中的仲胺為堿性基團(tuán) 厄他培南：間位羧基苯胺取代美羅培南的二甲氨基(nj)，減少堿性 亞胺培南、帕尼培南： 1位無(wú)甲基化 2位側(cè)鏈都含瞇基，帕尼培南為環(huán)瞇基，末端均含有亞胺基團(tuán)。第9頁(yè)/共57頁(yè)第九頁(yè)，共57頁(yè)。比阿培南美羅培南多尼培南厄他培南第10頁(yè)/共57頁(yè)第十頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯藥動(dòng)學(xué)參數(shù)第11頁(yè)/共57頁(yè)第十一頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯抗菌譜 抗菌譜包括 Gram-positive bacteria 及Gram negativ

8、es 和 anaerobic species 對(duì)MRSA、 屎腸球菌 及 嗜麥芽窄食單胞菌 無(wú)效 厄他培南、帕尼培南無(wú)抗 Pseudomonas 及 Acinetobacter baumannii 活性 對(duì)糞腸球菌 Ertapenem無(wú)效，其他(qt)品種不確定第12頁(yè)/共57頁(yè)第十二頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯與PBP結(jié)合力 imipenem 與PBP 1a and 1b親和力比其他品種強(qiáng)2-4倍 對(duì)PBP2， 均有良好親和力，但以doripenem較佳 meropenem 與PBP3 親和力最高，其次為 doripenem，imipenem 最差 PBP5: imip

9、enem最強(qiáng) PBP6: meropenem最強(qiáng) Imipenem 較其他品種更易穿過(guò)細(xì)菌(xjn)細(xì)胞壁，更快與 PBP結(jié)合 所有品種均不能與MRSA的 PBP2a很好結(jié)合 ，與 屎腸球菌 PBP5結(jié)合性也較差第13頁(yè)/共57頁(yè)第十三頁(yè)，共57頁(yè)。臨床常用(chn yn)的碳青霉烯抗革蘭氏陰性菌區(qū)別 一般說(shuō)來(lái)，對(duì)于革蘭氏陰性菌，doripenem 與 meropenem 的MICs 較ertapenem 及 imipenem 低4-8倍 對(duì) 奇異變形桿菌 及 沙雷氏菌 ，doripenem 的抗菌活性不及(bj) meropenem 及 ertapenem 但優(yōu)于 imipenem 對(duì)于A.

10、 baumannii ，imipenem 較 meropenem稍強(qiáng)，但對(duì)于產(chǎn)OXA-58碳青霉烯酶的 A. baumannii ， doripenem 抗菌活性較 imipenem 及 meropenem強(qiáng) Doripenem 體外抗P. aeruginosa 活性較 meropenem強(qiáng)，有研究顯示，對(duì)meropenem耐藥的P. aeruginosa 中，約30%菌株對(duì)Doripenem 仍敏感第14頁(yè)/共57頁(yè)第十四頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯體外抗菌活性第15頁(yè)/共57頁(yè)第十五頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯體外抗菌活性第16頁(yè)/共57頁(yè)第十六

11、頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯體外抗菌活性第17頁(yè)/共57頁(yè)第十七頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯體外抗菌活性產(chǎn)氣腸桿菌 陰溝腸桿菌 第18頁(yè)/共57頁(yè)第十八頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯體外抗菌活性弗羅因德（氏）枸櫞酸桿菌 氣單胞菌屬 第19頁(yè)/共57頁(yè)第十九頁(yè)，共57頁(yè)。 第20頁(yè)/共57頁(yè)第二十頁(yè)，共57頁(yè)。粘質(zhì)沙雷菌 第21頁(yè)/共57頁(yè)第二十一頁(yè)，共57頁(yè)。多形類桿菌 普雷沃菌屬 梭桿菌 產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌 第22頁(yè)/共57頁(yè)第二十二頁(yè)，共57頁(yè)。腐生性葡萄球菌 第23頁(yè)/共57頁(yè)第二十三頁(yè)，共57頁(yè)。普通變形桿菌 雷特格氏變

12、形桿菌 普羅威登斯菌 結(jié)腸炎耶爾森桿菌 第24頁(yè)/共57頁(yè)第二十四頁(yè)，共57頁(yè)。第25頁(yè)/共57頁(yè)第二十五頁(yè)，共57頁(yè)。第26頁(yè)/共57頁(yè)第二十六頁(yè)，共57頁(yè)。第27頁(yè)/共57頁(yè)第二十七頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯對(duì)產(chǎn)酶菌區(qū)別 對(duì)產(chǎn)酶菌，Imipenem, meropenem 及ertapenem略有不同 ertapenem 似乎對(duì)酶欠穩(wěn)定：對(duì)產(chǎn) ESBL的E. coli 及 Klebsiella pneumoniae，imipenem, meropenem及doripenem 的MICs 無(wú)變化，但 ertapenem 會(huì)升高(shn o)1-2倍，對(duì)產(chǎn) AmpC 的腸

13、桿菌屬細(xì)菌及 粘質(zhì)沙雷菌, ertapenem 的 MIC盡管仍屬敏感范圍，但可升高(shn o)4倍第28頁(yè)/共57頁(yè)第二十八頁(yè)，共57頁(yè)。臨床(ln chun)常用的碳青霉烯對(duì)產(chǎn)酶菌區(qū)別第29頁(yè)/共57頁(yè)第二十九頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯聯(lián)合(linh)用藥的體外試驗(yàn)結(jié)果洋蔥伯克霍爾德菌 合成抗菌肽黏菌素E 第30頁(yè)/共57頁(yè)第三十頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯聯(lián)合用藥的體外試驗(yàn)(shyn)結(jié)果區(qū)別表中顯示：亞胺培南與氨基糖甙類或多粘菌素聯(lián)合使用(shyng)對(duì)不動(dòng)桿菌無(wú)協(xié)同作用，亞胺培南或美羅培南與抗菌肽聯(lián)合使用(shyng)對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)協(xié)同作用亞胺培南與替加環(huán)素或氨基糖甙類對(duì)產(chǎn)ESBL的大腸桿

14、菌及克雷伯肺炎桿菌無(wú)協(xié)同作用與喹諾酮類、糖肽類藥物、大環(huán)內(nèi)酯及舒巴坦存在協(xié)同作用doripenem和各種抗菌藥物 如amikacin、SMZco 、levofloxacin、daptomycin 及 linezolid聯(lián)合使用顯示出良好安全性及協(xié)同(xitng)作用第31頁(yè)/共57頁(yè)第三十一頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯耐藥差異(chy) Imipenem受膜通透性改變、OprD porin 缺失影響最大，導(dǎo)致耐藥出現(xiàn)(chxin)；其他品種也可因OprD porin 缺失出現(xiàn)(chxin)MIC升高，但可能仍在敏感范圍，但若同時(shí)存在OXA beta-lactamases產(chǎn)生，則表現(xiàn)出耐藥 Merop

15、enem是外排泵（MexA-MexB-OprM pump system）的底物， MexA-MexB-OprM過(guò)度表達(dá)可出現(xiàn)(chxin)低水平耐藥，但若同時(shí)存在OprD porin 缺失，則表現(xiàn)出高水平耐藥； Imipenem不受外排泵存在的影響第32頁(yè)/共57頁(yè)第三十二頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯給藥方法(fngf)區(qū)別 厄他培南半衰期長(zhǎng)，可一天一次給藥，其他品種需每天給藥2次以上(yshng) Imipenem穩(wěn)定性欠佳，因此不能輸注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)3060-min 輸注完第33頁(yè)/共57頁(yè)第三十三頁(yè)，共57頁(yè)。碳青霉烯CNS 毒副作用 亞胺培南引起癲癇發(fā)作在危重患者中發(fā)生率為3%, 在兒童腦膜炎

16、患者中達(dá)33%。帕尼培南驚厥發(fā)生率0.3%; 致意識(shí)障礙發(fā)生率為0. 01%, 較亞胺培南低。 美羅培南和艾他培南一般不引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性 。 有文獻(xiàn)認(rèn)為，比阿培南與其他已上市的碳青霉烯類抗生素相比(xin b)，其腎毒性幾乎為零，且無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性第34頁(yè)/共57頁(yè)第三十四頁(yè)，共57頁(yè)。亞胺培南亞胺培南/西司他丁與美羅培南用藥病例的癲癇西司他丁與美羅培南用藥病例的癲癇(dinxin)發(fā)作率發(fā)作率Ref.: Am. J. Med., 84: 911-918, 1988中樞神經(jīng)疾病中樞神經(jīng)疾病史史腎功能障礙腎功能障礙亞胺培南給藥量亞胺培南給藥量癲癇發(fā)作率癲癇發(fā)作率2g/天0.5g q6h32

17、.120.02g/天0.5g q6h24.411.32g/天0.5g q6h11.8 2.62g/天0.5g q6h1.30.3第35頁(yè)/共57頁(yè)第三十五頁(yè)，共57頁(yè)。亞胺培南亞胺培南/西司他丁與美羅培南用藥病例的癲癇西司他丁與美羅培南用藥病例的癲癇(dinxin)發(fā)作率發(fā)作率亞胺培南在較高劑量的時(shí)候，無(wú)法保持良好的安全性，癲癇發(fā)作率明顯(mngxin)升高出于安全性的考慮，美平每日最大使用出于安全性的考慮，美平每日最大使用(shyng)劑量劑量6g，亞胺培南每日最大使用亞胺培南每日最大使用(shyng)劑量劑量4g第36頁(yè)/共57頁(yè)第三十六頁(yè)，共57頁(yè)。Imipenem 未被 US FDA

18、批準(zhǔn)用于腦膜炎 在腎衰及有結(jié)構(gòu)性腦病者中易引起驚厥 抗 P. aeruginosa and Acinetobacter spp.活性強(qiáng)，抗 Gram-positive bacteria 作用較其他碳青霉烯略強(qiáng) 成人(chng rn)腎功正常者推薦劑量 250 mg to 1 g，每 68 h1次.肌酐清除率小于 50 mLmin 或體重小于 70 kg者需調(diào)整劑量不得(bu de)與阿昔洛韋聯(lián)用第37頁(yè)/共57頁(yè)第三十七頁(yè)，共57頁(yè)。Imipenem 用于治療P. aeruginosa期間可出現(xiàn)(chxin)carbapenem-specific OprD porin 缺失而出現(xiàn)(chxin)

19、耐藥， 發(fā)生率可達(dá)25% 以上，從而導(dǎo)致難治性感染。腸桿菌屬也可在治療期間也可發(fā)生OprD 缺失，但不常見 在體內(nèi)組織及體液中分布廣泛 ，70%經(jīng)腎排泄，10 h 完全排出，即使每6小時(shí)給藥一次，也無(wú)體內(nèi)蓄積發(fā)生 穩(wěn)定性欠佳（10% degradation at 25度 after 3.5 h），因此不能輸注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)3060-min 輸注完第38頁(yè)/共57頁(yè)第三十八頁(yè)，共57頁(yè)。Meropenem 抗菌活性及抗菌譜與Imipenem類似 (包括P. aeruginosa and Acinetobacter spp.)，但對(duì)Gram-negative aerobic bacteria 活性稍

20、強(qiáng) 獲US FDA 批準(zhǔn)可用于3個(gè)月以上(yshng)兒童及成人腦膜炎 成人腎功能正常者推薦劑量為 500 1000 mg，每 8 h一次,，每日劑量達(dá)6 g也屬安全 肌酐清除率小于 50 mLmin者應(yīng)調(diào)整劑量 是P. aeruginosa的多藥外排系統(tǒng)MexAB OprM底物，外排系統(tǒng)過(guò)度表達(dá)可升高 MIC of meropenem ，porin OprD 下調(diào)也可升高M(jìn)IC of meropenem，但常不會(huì)表達(dá)出嚴(yán)重耐藥 b-lactamase、 outer membrane proteins, like OprD下調(diào)及 efflux system, such as MexAB Opr

21、M同時(shí)存在可導(dǎo)致meropenem 明顯耐藥美羅培南與丙戊酸鈉合用可使后者的血藥濃度降低, 導(dǎo)致(dozh)癲癇發(fā)作第39頁(yè)/共57頁(yè)第三十九頁(yè)，共57頁(yè)。Meropenem Meropenem 主要經(jīng)腎排泄, with 5075% 為原形排泄， 25% 為無(wú)抗菌活性的開環(huán)b-lactam 代謝物 有人通過(guò)使用(shyng)meropenem as a 3-h infusion 來(lái)試圖改善對(duì)耐藥菌的療效第40頁(yè)/共57頁(yè)第四十頁(yè)，共57頁(yè)。Ertapenem 約80%經(jīng)腎排泄，半數(shù)為原形，半數(shù)為開環(huán)代謝物，約 10% 經(jīng)糞排泄 較imipenem and meropenem半衰期長(zhǎng)，可方便地一

22、天給藥一次 是兒童及成人復(fù)雜(fz)社區(qū)獲得性細(xì)菌感染的重要經(jīng)驗(yàn)用藥 無(wú)抗 non-fermenting Gram-negatives such as P. aeruginosa and Acinetobacter spp.活性，所以 不能用于某些院內(nèi)感染 第41頁(yè)/共57頁(yè)第四十一頁(yè)，共57頁(yè)。Ertapenem 有研究提示(tsh)可作為腹部手術(shù)的潛在術(shù)前預(yù)防手術(shù)部位感染藥物 體外藥敏顯示，與其他碳青霉烯類不同，對(duì)某些產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌活性下降 腸桿菌科對(duì)ertapenem耐藥最常見的方式為AmpC production and porin loss并存 ，在 ESBL-producing

23、 Klebsiella pneumoniae 株常見第42頁(yè)/共57頁(yè)第四十二頁(yè)，共57頁(yè)。Ertapenem 有抗厭氧菌活性，特別適用于多種微生物混合感染(gnrn)的單藥治療方案 雖然可進(jìn)入腦脊液，但未獲批準(zhǔn)用于細(xì)菌性腦膜炎 不會(huì)增加 imipenem-resistant P. aeruginosa 腎功能正常的成人推薦劑量為1000 mg, intravenously or intramuscularly, once daily，對(duì)肌酐清除率小于 30 mLmin 或透析病人，500 mg ，once daily 第43頁(yè)/共57頁(yè)第四十三頁(yè)，共57頁(yè)。Doripenem 體外兼具 im

24、ipenem against Gram-positive pathogens 及 meropenem against Gram negative pathogens 特點(diǎn) 類似meropenem ，24 h 75%經(jīng)腎清除 對(duì)ESBL- 及AmpC-producing腸桿菌科細(xì)菌(xjn)有較好活性 對(duì) P. aeruginosa的 MICs 較其他antipseudomonal agents低，有相當(dāng)部分對(duì)其他 碳青霉烯耐藥的P. aeruginosa （MIC4 mgL）仍對(duì)本品敏感第44頁(yè)/共57頁(yè)第四十四頁(yè)，共57頁(yè)。Doripenem 與其他 antipseudomonal agen

25、ts（ including other carbapenems）相比， 體外試驗(yàn)顯示細(xì)菌自發(fā)對(duì)doripenem 耐藥率低，當(dāng)和 aminoglycoside 聯(lián)合使用， doripenem 選擇出的P. aeruginosa 耐藥情況進(jìn)一步降低( jingd) 和各種antimicrobial agents如amikacin、SMZco 、 levofloxacin、 daptomycin 及 linezolid)聯(lián)合使用顯示出良好安全性及協(xié)同作用 發(fā)生驚厥風(fēng)險(xiǎn)性較imipenem低 穩(wěn)定性好，適合延長(zhǎng)滴注(3 h)以減少耐藥性出現(xiàn)及提高療效第45頁(yè)/共57頁(yè)第四十五頁(yè)，共57頁(yè)。Razup

26、enem (PTZ-601) 廣譜注射用碳青霉烯類，屬第三組別 主要目的在于作為對(duì)常用抗菌藥物耐藥菌的替代藥物 顯示出良好的廣譜抗菌活性，但因Phase II clinical trials出現(xiàn)較高毒副反應(yīng)而引發(fā)(yn f)是否有必要開發(fā)的爭(zhēng)議第46頁(yè)/共57頁(yè)第四十六頁(yè)，共57頁(yè)。Tomopenem(RO4908463/CS-023) 屬第三組別 體外顯示(xinsh)出強(qiáng)大的廣譜抗菌活性，包括 beta-lactam-敏感及耐藥的細(xì)菌、 MRSA、 ceftazidime-resistant Pseudomonas aeruginosa及 expanded-spectrum cephalosporin resistant Enterobacteriaceae 自發(fā)耐藥發(fā)生率低 對(duì)局部或全身嚴(yán)重感染的鼠模型治療有效. CNS 毒性低于cefazolin，是的 imipenem 1/10