甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(3)知識(shí)講解

1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(3)什么是甲亢什么是甲亢 甲亢是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的簡(jiǎn)稱，系指由多甲亢是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的簡(jiǎn)稱，系指由多種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌甲狀腺激種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌甲狀腺激素（素（TH）過多，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)及消）過多，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。的臨床綜合征。 有關(guān)數(shù)據(jù)多數(shù)甲亢起病緩慢，亦有急性發(fā)病，發(fā)病率約為多數(shù)甲亢起病緩慢，亦有急性發(fā)病，發(fā)病率約為31/10萬萬女性多見女性多見，男女之比約為，男女之比約為1 46，有人統(tǒng)計(jì)，有人統(tǒng)計(jì)495例例甲亢病人中，女性甲亢病人中，女性41

2、6例，占例，占84%，男性，男性79例，占例，占16%.各年齡組均可發(fā)病，以各年齡組均可發(fā)病，以2040歲發(fā)病者為多。甲狀歲發(fā)病者為多。甲狀腺疾病的發(fā)病率腺疾病的發(fā)病率各地區(qū)各地區(qū)有所不同，上海第一醫(yī)學(xué)院有所不同，上海第一醫(yī)學(xué)院分析該院總住院患者分析該院總住院患者30760例中，甲狀腺疾病計(jì)例中，甲狀腺疾病計(jì)585例，其中甲亢患者例，其中甲亢患者203例，占例，占34.7%；中山醫(yī)學(xué)院；中山醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院第一附屬醫(yī)院106581例住院患者中，甲狀腺疾病例住院患者中，甲狀腺疾病2070例，其中甲亢患者例，其中甲亢患者851例，占例，占41.1%。 甲狀腺分左右兩葉，中間以峽部相連。甲狀腺分左

3、右兩葉，中間以峽部相連。成人甲狀腺平均重約成人甲狀腺平均重約2525g g，女性的甲狀女性的甲狀腺略重，并在月經(jīng)期與妊娠期略增大。腺略重，并在月經(jīng)期與妊娠期略增大。甲狀腺表面包有薄層結(jié)締組織被膜。甲狀腺表面包有薄層結(jié)締組織被膜。結(jié)締組織伸入腺實(shí)質(zhì)，將其分成許多結(jié)締組織伸入腺實(shí)質(zhì)，將其分成許多大小不等的小葉，每個(gè)小葉內(nèi)含有大小不等的小葉，每個(gè)小葉內(nèi)含有20204040個(gè)甲狀腺濾泡和許多濾泡旁細(xì)個(gè)甲狀腺濾泡和許多濾泡旁細(xì)胞胞甲狀腺可利用我們從食物中吸收的甲狀腺可利用我們從食物中吸收的碘合成、貯存和分泌甲狀腺激素碘合成、貯存和分泌甲狀腺激素（即（即3、4）。正常情況下這一）。正常情況下這一活動(dòng)受到下

4、丘腦分泌的活動(dòng)受到下丘腦分泌的 促甲狀腺激促甲狀腺激素釋放激素（素釋放激素（TRH）和垂體分泌的）和垂體分泌的促甲狀腺激素（促甲狀腺激素（TSH）的嚴(yán)密監(jiān)控，）的嚴(yán)密監(jiān)控，使血液中的甲狀腺激素始終維持在使血液中的甲狀腺激素始終維持在正常范圍之內(nèi)。當(dāng)這一調(diào)節(jié)機(jī)制失正常范圍之內(nèi)。當(dāng)這一調(diào)節(jié)機(jī)制失控后，會(huì)造成甲狀腺激素的合成增控后，會(huì)造成甲狀腺激素的合成增多或減少多或減少 發(fā)病機(jī)理本病已肯定系一自身免疫疾病，但其發(fā)病機(jī)本病已肯定系一自身免疫疾病，但其發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，其特征之一是在血清中存理尚未完全闡明，其特征之一是在血清中存在具有能與甲狀腺組織起反應(yīng)或刺激作用的在具有能與甲狀腺組織起反應(yīng)或刺激

5、作用的自身抗體，這一抗體能刺激嚙齒類動(dòng)物的甲自身抗體，這一抗體能刺激嚙齒類動(dòng)物的甲狀腺，提高其功能并引起組織的增生，但它狀腺，提高其功能并引起組織的增生，但它的作用慢而持久。的作用慢而持久。Ts功能缺陷導(dǎo)致輔助功能缺陷導(dǎo)致輔助T細(xì)胞不適當(dāng)致敏，并細(xì)胞不適當(dāng)致敏，并在白介素在白介素1和白介素和白介素2作用的參與下使作用的參與下使B細(xì)胞細(xì)胞產(chǎn)生抗自身甲狀腺抗體產(chǎn)生抗自身甲狀腺抗體。 病理改變甲狀腺甲狀腺 甲狀腺的大體檢查多呈彌漫性腫大，甲狀腺的大體檢查多呈彌漫性腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌或橡皮樣，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊緣清，質(zhì)地堅(jiān)韌或橡皮樣，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊緣清，包膜完整，無粘連。鏡檢可見病變甲狀腺組包膜完整，無粘

6、連。鏡檢可見病變甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌散性浸潤(rùn)。腺體織中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌散性浸潤(rùn)。腺體破壞后，一方面代償?shù)匦纬尚碌臑V泡，另一破壞后，一方面代償?shù)匦纬尚碌臑V泡，另一方面破壞的腺體又起刺激免疫作用，促進(jìn)淋方面破壞的腺體又起刺激免疫作用，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖，因而在甲狀腺形成具有生發(fā)巴細(xì)胞的增殖，因而在甲狀腺形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡。中心的淋巴濾泡。 甲狀腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不同階段的形態(tài)，早期甲狀腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不同階段的形態(tài)，早期有部分濾泡增生，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)多；隨著病有部分濾泡增生，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)多；隨著病變的進(jìn)展，濾泡變小和萎縮，腔內(nèi)膠質(zhì)減少，變的進(jìn)展，濾泡變小和萎縮，腔內(nèi)膠質(zhì)減少，其上皮

7、細(xì)胞腫脹增大，胞漿呈明顯的嗜酸染其上皮細(xì)胞腫脹增大，胞漿呈明顯的嗜酸染色反應(yīng)，稱為色反應(yīng)，稱為Askanazy細(xì)胞或細(xì)胞或Hrthle細(xì)胞，細(xì)胞，進(jìn)而細(xì)胞失去正常形態(tài)，濾泡結(jié)構(gòu)破壞，間進(jìn)而細(xì)胞失去正常形態(tài)，濾泡結(jié)構(gòu)破壞，間質(zhì)有纖維組織增生，并形成間隔，包膜常無質(zhì)有纖維組織增生，并形成間隔，包膜常無病變累及。病變累及。 其他器官其他器官 在浸潤(rùn)性突眼患者中，球后結(jié)締在浸潤(rùn)性突眼患者中，球后結(jié)締組織增加和眼外肌增粗水腫，由于含有較多組織增加和眼外肌增粗水腫，由于含有較多粘多糖和透明質(zhì)酸沉積和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞粘多糖和透明質(zhì)酸沉積和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)所致。骨骼肌及心肌也有類似改變。在浸潤(rùn)所致。骨骼肌

8、及心肌也有類似改變。在病變較久的患者中，可見肝細(xì)胞局灶或彌漫病變較久的患者中，可見肝細(xì)胞局灶或彌漫性壞死，門脈周圍纖維化。腺垂體并無特殊性壞死，門脈周圍纖維化。腺垂體并無特殊病理改變。少數(shù)病例尚有兩下肢脛前對(duì)稱性病理改變。少數(shù)病例尚有兩下肢脛前對(duì)稱性局部粘液性水腫，皮層增厚和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。局部粘液性水腫，皮層增厚和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多見于女性，男女之比數(shù)為多見于女性，男女之比數(shù)為1 1：4 46 6，以，以20204040歲最多見。起病緩慢。歲最多見。起病緩慢。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 患者易激動(dòng)、精神過敏、舌和二患者易激動(dòng)、精神過敏、舌和二手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫、多言多動(dòng)、失手平舉向前

9、伸出時(shí)有細(xì)震顫、多言多動(dòng)、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猶疑等，眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猶疑等，有時(shí)出現(xiàn)覺，甚而亞躁狂癥，但也有寡言、有時(shí)出現(xiàn)覺，甚而亞躁狂癥，但也有寡言、抑郁者，患者腱反向活躍，反射時(shí)間縮短。抑郁者，患者腱反向活躍，反射時(shí)間縮短。臨床表現(xiàn)高代謝綜合征高代謝綜合征 患者怕熱多汗、皮膚、手掌、患者怕熱多汗、皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤(rùn)多汗。常有低熱，發(fā)面、頸、腋下皮膚紅潤(rùn)多汗。常有低熱，發(fā)生危象時(shí)可出現(xiàn)高熱，患者常有心動(dòng)過速、生危象時(shí)可出現(xiàn)高熱，患者常有心動(dòng)過速、心悸、胃納明顯亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無心悸、胃納明顯亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無力。力。掌紋特征掌紋特征

10、線呈羽毛狀或鎖鏈狀，有小島紋或方線呈羽毛狀或鎖鏈狀，有小島紋或方形樣紋或有大量細(xì)小的線穿過。形樣紋或有大量細(xì)小的線穿過。 線與線靠近部位有島紋。線與線靠近部位有島紋。 線變短。線變短。 食指與中指縫下方有暗紅色斑點(diǎn)。食指與中指縫下方有暗紅色斑點(diǎn)。 掌色暗，青色和紅色夾雜掌色暗，青色和紅色夾雜。放大1處有暗紅色斑點(diǎn)處有暗紅色斑點(diǎn)2處有大量細(xì)小的紋線穿過處有大量細(xì)小的紋線穿過掌色暗，青色和紅色夾雜掌色暗，青色和紅色夾雜臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大甲狀腺腫大 少數(shù)患者以甲狀腺腫大為主訴。少數(shù)患者以甲狀腺腫大為主訴。呈彌漫性對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，呈彌漫性對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，吞咽時(shí)下下移吞咽時(shí)下下移動(dòng)動(dòng)。少數(shù)患者的甲狀

11、腺腫大不對(duì)稱、或腫大。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對(duì)稱、或腫大明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在下下明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在下下葉外側(cè)可聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺葉外側(cè)可聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部較明顯。體上部較明顯。甲狀腺?gòu)浡?duì)稱性腫大伴雜甲狀腺?gòu)浡?duì)稱性腫大伴雜音和震顫音和震顫為本病一種特殊體征，在診斷上有為本病一種特殊體征，在診斷上有重要意義，但應(yīng)注意與靜脈音和頸動(dòng)脈雜音重要意義，但應(yīng)注意與靜脈音和頸動(dòng)脈雜音相區(qū)別。相區(qū)別。臨床表現(xiàn)眼癥眼癥 本病中有以下二種特殊的眼征。本病中有以下二種特殊的眼征。 1. 1.非浸潤(rùn)性突眼非浸潤(rùn)性突眼 又稱良性突眼，占大多數(shù)。一又稱良性突

12、眼，占大多數(shù)。一般屬對(duì)稱性。般屬對(duì)稱性。 眼征有以下幾種：眼瞼裂隙增寬，少瞬和凝視；眼征有以下幾種：眼瞼裂隙增寬，少瞬和凝視；眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳；眼向下看時(shí)，上眼眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳；眼向下看時(shí)，上眼瞼因后縮而不能跟隨眼球下落眼向上看時(shí)，前額瞼因后縮而不能跟隨眼球下落眼向上看時(shí)，前額皮不能皺起。皮不能皺起。 2. 2.浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼 又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼癥或惡性突眼，較少見，病情較嚴(yán)重，突眼癥或惡性突眼，較少見，病情較嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心動(dòng)過速心動(dòng)過速心律不齊心律不齊心臟雜音心臟雜音心臟肥大、擴(kuò)大和充血性心力衰竭心臟肥大、擴(kuò)大

13、和充血性心力衰竭收縮期動(dòng)脈血壓增高，舒張壓稍低或正常，脈壓增收縮期動(dòng)脈血壓增高，舒張壓稍低或正常，脈壓增大大臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，體重卻明顯下降食欲亢進(jìn)，體重卻明顯下降血液和造血系統(tǒng)血液和造血系統(tǒng) 白細(xì)胞總數(shù)偏低，貧血。白細(xì)胞總數(shù)偏低，貧血。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 主要的表現(xiàn)為肌肉軟弱無力主要的表現(xiàn)為肌肉軟弱無力生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)紊亂。男性多陽萎女性月經(jīng)紊亂。男性多陽萎皮膚及肢端表現(xiàn)皮膚及肢端表現(xiàn) 小部分患者有典型對(duì)稱小部分患者有典型對(duì)稱 性粘液性水腫性粘液性水腫 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲狀腺激素過多除可影響性腺功能外，腎上甲狀腺激素過多除可影響性腺功能外，腎上腺皮質(zhì)功能于本病

14、早期常較活躍，而在重癥（如危象）患腺皮質(zhì)功能于本病早期常較活躍，而在重癥（如危象）患者中，其功能呈相對(duì)減退，甚或不全；垂體分泌者中，其功能呈相對(duì)減退，甚或不全；垂體分泌ACTHACTH增多，增多，血漿皮質(zhì)醇的濃度正常，但其清除率加速，說明其運(yùn)轉(zhuǎn)和血漿皮質(zhì)醇的濃度正常，但其清除率加速，說明其運(yùn)轉(zhuǎn)和利用增快。利用增快。 診斷診斷甲狀腺腫大，質(zhì)堅(jiān)韌，結(jié)節(jié)感，所有的甲狀腺包甲狀腺腫大，質(zhì)堅(jiān)韌，結(jié)節(jié)感，所有的甲狀腺包括錐體葉在內(nèi)都能摸到；甲狀腺抗體陽性；血括錐體葉在內(nèi)都能摸到；甲狀腺抗體陽性；血清清TSH升高（正常者升高（正常者10ml）；甲狀腺掃描呈）；甲狀腺掃描呈點(diǎn)狀濃聚及不規(guī)則稀疏；過氯酸鉀鹽排泄

15、試驗(yàn)陽點(diǎn)狀濃聚及不規(guī)則稀疏；過氯酸鉀鹽排泄試驗(yàn)陽性。凡在上述五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，有兩項(xiàng)符合者可擬診本性。凡在上述五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，有兩項(xiàng)符合者可擬診本病，具備四、五項(xiàng)者可予確診。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在多數(shù)情病，具備四、五項(xiàng)者可予確診。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在多數(shù)情況下是適用的，診斷正確率約況下是適用的，診斷正確率約7090，因此在使，因此在使用這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)尚需結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行分析，用這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)尚需結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行分析，不能排除甲狀腺癌腫時(shí)，可行穿刺活檢或手術(shù)探查。不能排除甲狀腺癌腫時(shí)，可行穿刺活檢或手術(shù)探查。 治療治療一般治療一般治療功能亢進(jìn)治療功能亢進(jìn)治療一般治療減除精神緊張等對(duì)本病不利的因素。治療初減除精神緊張等對(duì)本病

16、不利的因素。治療初期，予以適當(dāng)休息和各種支持療法，補(bǔ)充足期，予以適當(dāng)休息和各種支持療法，補(bǔ)充足夠熱卡和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生夠熱卡和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。素等，以糾正本病引起的消耗。功能亢進(jìn)治療功能亢進(jìn)治療控制甲亢癥群的基本方法為：抗甲狀腺藥控制甲亢癥群的基本方法為：抗甲狀腺藥物；放射性同位素碘；手術(shù)。三者中以物；放射性同位素碘；手術(shù)。三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應(yīng)用最廣?？辜谞钕偎幬锆煼ㄗ罘奖愫桶踩瑧?yīng)用最廣。中醫(yī)中藥對(duì)輕癥患者也有一定效果：碘劑僅中醫(yī)中藥對(duì)輕癥患者也有一定效果：碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準(zhǔn)備：用于危象和手術(shù)治療前準(zhǔn)備：-

17、受體阻滯劑受體阻滯劑主要用作輔助治療或手術(shù)前準(zhǔn)備，也有單獨(dú)主要用作輔助治療或手術(shù)前準(zhǔn)備，也有單獨(dú)用于治療要本病。現(xiàn)將主要甲亢治療方法分用于治療要本病?，F(xiàn)將主要甲亢治療方法分述于后。述于后。近年來常以患者的近年來常以患者的下丘腦下丘腦-垂體垂體-甲狀腺軸甲狀腺軸是是否已轉(zhuǎn)為正常和患者血清中的否已轉(zhuǎn)為正常和患者血清中的TRAbs是否已是否已陰轉(zhuǎn)來進(jìn)行估計(jì)疾病已否緩解。如陰轉(zhuǎn)來進(jìn)行估計(jì)疾病已否緩解。如TRH興奮興奮試驗(yàn)、試驗(yàn)、T3抑制試驗(yàn)轉(zhuǎn)正常、以及血清中抑制試驗(yàn)轉(zhuǎn)正常、以及血清中TRAbs已降低或消失，已降低或消失，T3、T4、TSH恢復(fù)正恢復(fù)正常，表示此軸已正?；瑒t多數(shù)可望有持久常，表示此軸已正常化，則多數(shù)可望有持久性緩解。反之，宜繼續(xù)治療，以防