MDS去甲基化治療PPT課件[通用]

1、MDS去甲基化治療一、DNA甲基化與MDS二、NCCN指南關(guān)于MDS的治療三、國內(nèi)MDS的治療現(xiàn)狀四、去甲基化藥物地西他濱治療MDS的 經(jīng)驗與體會 DNA甲基化與MDS定義骨髓增生異常綜合征 (MDS) 是一類疾病:骨髓中惡性細胞克隆形成并持續(xù)存在，產(chǎn)生的血細胞不能發(fā)育成熟從而導(dǎo)致：外周血細胞水平異常低下（細胞減少癥）血細胞功能和形態(tài)異常（發(fā)育不良）惡性克隆中可能存在細胞遺傳學異常惡性克隆細胞逐漸取代正常造血特征MDS典型特征:骨髓中異常增高的原始細胞外周血成熟細胞減少發(fā)育異常的外周血細胞功能異常細胞遺傳學細胞遺傳學異常較常見 ( 50%)Dsseldorf Registry: 1080例MD

2、S患者染色體異常的發(fā)生率goodintermediatepoor流行病學危險因素老年男性曾有抗癌治療，例如化療和/或放療環(huán)境毒素接觸史，例如有機溶劑吸煙先天性和遺傳性疾病，例如范可尼貧血30% 為繼發(fā)MDS大多數(shù)為治療相關(guān)的MDS(t-MDS)流行病學MDS是一類老年性疾病 :70歲以上年齡組最高發(fā)2.1-12.6/100,000每年 50/100,000在70+年齡組MDS在男性中常見男性發(fā)病率隨年齡增長顯著增高M:F 40歲 1.0M:F 70歲 2.25Germing U et al. Haematologica 2004; 89: 905-910不同年齡段的發(fā)病率全球MDS患病率分布

3、by Trinity Report9Russia: 23,785Asia Pacific: 417,090Japan: 16,401EU: 123,547AF/ME: 168,550LA: 75,555US: 54,302Canada: 5,997AUS/NZ: 4,171亞太地區(qū)占有全球一半以上MDS人口MDS發(fā)病率的比較by Trinity Report10RegionIncidence Rate (per 100,000)Incidence Rate 95% CI Incidence 2008US3.83.66-3.9411,443Europe3.63.33-3.8226,085 - G

4、53.63.33-3.8210,906 - Europe II3.63.33-3.8215,179Asia Pacific2.82.17-3.4390,021 - Japan2.82.17-3.433,578 - China2.82.17-3.4337,012Australia / New Zealand3.63.33-3.82876Canada / Latin America2.92.91-2.9917,544 - Canada3.83.66-3.941,269 - LA2.92.56-3.2416,275Africa / Middle East2.82.17-3.4336,976提示：中國

5、MDS的發(fā)病率約在2/100,000亞洲MDS分布 by IPSS分期系統(tǒng)The three studies from Asia reporting IPSS classification all suggest a small percent of patients in Low risk group and almost 50% of patients in Int-1 groupComparison of studies from Japan and other Asian nations also show similar distributions for the FAB class

6、ification11Study Geography:West Average:ChinaKoreaJapanLow8%5%11%26%Int-148%52%42%35%Int-227%30%29%21%High18%12%19%8%一項覆蓋北京及上海13家top醫(yī)院的調(diào)研顯示：50的MDS患者為Int-2及高?；颊吲R床表現(xiàn)MDS可以有癥狀也可以無癥狀癥狀包括:疲勞碰傷出血皮疹呼吸急促心動過速體重減輕發(fā)熱厭食癥狀大多與血細胞減少有關(guān)表 觀 遺 傳 學（epigenetics ）1942年, 沃丁頓（C.H.Waddington）首次提出表觀遺傳學(epigenetics)的概念 1. 基因序列

7、不發(fā)生改變的情況下，基因的表達水平與功能發(fā)生改變，并產(chǎn)生可遺傳的表型。 2. 特征: (1) 可遺傳；(2) 可逆性；(3) DNA 序列本身不變表觀遺傳學的現(xiàn)象：DNA甲基化; 組蛋白修飾;基因沉默等DNA甲基化DNA 甲基化是最早發(fā)現(xiàn)的基因表觀修飾方式之一 DNA甲基化主要形成5甲基胞嘧啶（5-mC）和少量的N6-甲基嘌呤（N6-mA）及7甲基鳥嘌呤（7-mG）DNA甲基化能引起染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、DNA構(gòu)象、DNA穩(wěn)定性及DNA與蛋白質(zhì)相互作用方式的改變，從而控制基因表達。SAMSAHNH2HNNOHCytosineNH2CH3NNOH5-Methyl-CytosineDNA甲基轉(zhuǎn)移酶DNA 甲

8、基化SAM = S-adenosyl methionine; SAH = S-adenosyl homocysteine. /leukemia/methylation. DNA 的甲基化是在DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶（DNMTs）的作用下使CpG二核苷酸5端的胞嘧啶轉(zhuǎn)變?yōu)?甲基胞嘧啶。這種DNA 修飾方式并沒有改變基因序列，但是它調(diào)控了基因的表達 DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶1) DNM T1, 持續(xù)性DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶 作用于僅有一條鏈甲基化的DNA 雙鏈, 使其完全甲基化, 可參與DNA 復(fù)制雙鏈中的新合成鏈的甲基化,DNM T1 可能直接與HDAC (組蛋白去乙酰基轉(zhuǎn)移酶) 聯(lián)合作用阻斷轉(zhuǎn)錄2)DNM

9、T3a、DNM T3b 從頭甲基轉(zhuǎn)移酶, 它們可甲基化CpG, 使其半甲基化, 繼而全甲基化。從頭甲基轉(zhuǎn)移酶可能參與細胞生長分化調(diào)控, 其中DNM T3b在腫瘤基因甲基化中起重要作用。DNA甲基轉(zhuǎn)移酶作用機理CG CG CG GC GC GCCH3 CH3 CH3 DNMT1CG CG CGGC GC GC CH3 CH3 CH3CH3 CH3 CH3CG CG CGGC GC GCCG CG CGGC GC GCCH3 CH3 CH3CG CG CGGC GC GCCH3 CH3 CH3 CH3 CH3 CH3DNMT3aDNMT3b全甲基化DNA半甲基化DNACpG Islands1)在基

10、因組的某些區(qū)域中，CpG序列密度很高，可以達均值的5倍以上，成為鳥嘌呤和胞嘧啶的富集區(qū)，形成所謂的CpG島 2) CpG島通常位于基因的啟動子區(qū)或是第一個外顯子區(qū). 3)健康人中，CpG島中的CpG位點通常是處于非甲基化狀態(tài)，而在CpG島外的CpG位點則通常是甲基化的 DNA甲基化與MDS甲基化狀態(tài)的改變是MDS的一個重要特征,包括：基因組整體甲基化水平降低；CpG島局部甲基化水平的異常升高； 從而導(dǎo)致的不穩(wěn)定(如染色體的不穩(wěn)定、可移動遺傳因子的激活、原癌基因的表達)和抑癌基因的不表達。 Common Genes Hypermethylated in Advanced MDS Hyper-Me

11、thylatedGene Gene Function MDS (%)CalcitoninCa+ bone resorption 4080p15INK4bCyclin-dep kinase inhibitor 2079p16INK4bCyclin-depe kinase inhibitor 10ZO-1 Closed a small ring protein 10 FHIT Open reading frame 10 Adapted from Claus R. and M. Lubbert. Oncogene. 2003;22:6489-96.p15INK4b定位于染色體9P21位點附近編碼細胞

12、周期蛋白依賴激酶抑制因子（CDKI） ，控制細胞周期過程。 P15的失活，引起G1期縮短，細胞周期加速，特別是DNA在沒有修復(fù)前過早的進入S期。故P15及其產(chǎn)物是抑制細胞生長的重要途徑，特別是負向調(diào)節(jié)造血細胞增生和阻止其惡性轉(zhuǎn)化中起到重要作用。 P15INK4b 作用機理CD-CDK4/6（細胞周期蛋白依賴激酶復(fù)合物）RB蛋白（視網(wǎng)膜母細胞瘤蛋白）磷酸化 促進P15基因CDK1(細胞周期蛋白依賴激酶抑制因子)STOPAssociation Between Survival and p15 Methylation Status in MDSQuesnel, et al. Blood. 1998;

13、91:2985.MethylatedUnmethylatedP=0.0492010年第二版 NCCN指南關(guān)于MDS的治療目錄原發(fā)MDS分型系統(tǒng)治療 低危 中危-1的治療 中危-2 高危的治療 原發(fā)MDS分型系統(tǒng)MDS的FAB分類 FAB分型外周血原始細胞%骨髓原始細胞%難治性貧血（RA）15環(huán)形鐵粒幼細胞性 難治性貧血伴（RARS）15難治性貧血伴原始細胞增多（RAEB）=52130慢性粒-單核細胞白血病(CMML)（單核細胞1,000/ mcl 血）5520原發(fā)MDS分型系統(tǒng)2008 WHO分型分 類外周血 骨 髓 難治性血細胞減少伴有單系增生異常（RCUD）一系或兩系血細胞減少一系細胞增生

14、異常10%，原始細胞5%環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血（RARS）貧血，無原始細胞只有紅系發(fā)育異常，原始細胞5%，鐵粒幼細胞15%難治性血細胞減少伴有多系增生異常（RCMD）j血細胞減少，單核細胞10%，原始細胞5%，鐵粒幼細胞15%難治性貧血伴有原始細胞增多1型（RAEB-1）血細胞減少，原始細胞2%4%，單核細胞1109/L單系或多系增生異常，無Auer小體，原始細胞5%9%難治性貧血伴有原始細胞增多1型（RAEB-2）血細胞減少，原始細胞5%19%，單核細胞1109/L單系或多系增生異常，有或無Auer小體，原始細胞10%19%MDS未能分類（MDS-U）血細胞減少單系或無增生異常，但有典型的MD

15、S的細胞遺傳學異常，原始細胞5%MDS伴孤立的del（5q）貧血，血小板正?；蛟黾又挥屑t系增生異常，原始細胞1109/l 原始細胞5%1系的病態(tài)造血原始細胞1109/l 原始細胞5%-19%或者有Auer小體1系的病態(tài)造血原始細胞10%-19%或者有Auer小體不典型的慢性髓細胞白血病，Bcr-Abl陰性白細胞13109/l，中性粒細胞前體細胞10%原始細胞20%細胞計數(shù)高，原始細胞1109/l 原始細胞1109/l 原始細胞20%MDS/MPN，未分類型既有病態(tài)造血，又有骨髓增殖性疾病的特點，但是不符合MDS或者MPN既有病態(tài)造血，又有骨髓增殖性疾病的特點初發(fā)MDS的分型系統(tǒng) IPSS 存活

16、及AML演變 分 值預(yù)后因素00.5101.520骨髓原始細胞數(shù)%r5510-11202130核型s好中等差細胞減少的系列t0/12/3初發(fā)MDS的分型系統(tǒng) IPSS危險類型IPSS分型%積分不治療中位生存期（年）不治療25%轉(zhuǎn)化為急性白血病的時間(年)低(33)05.79.4中危-1(38)0.5-1.03.53.3中危-2(22)1.5-2.01.11.1高危(7)IPSS 危險度* 分類患者分布Study Geography:West Average:ChinaKoreaJapanLow8%5%11%26%Int-148%52%42%35%Int-227%30%29%21%High18%

17、12%19%8%TreatmentLOW,INT-1TreatmentINT-2, HIGH國內(nèi)MDS的治療現(xiàn)狀 國內(nèi)關(guān)于MDS治療的專家意見 MDS 患者選擇治療方案的基本原則是個體化：對于大多數(shù)病程平穩(wěn)、主要表現(xiàn)頑固性血細胞減少，而基本上沒有惡性表征的患者，治療目標則應(yīng)是提高血細胞數(shù)量和保持較好的生活質(zhì)量；對于有明確白血病基本表征的患者，治療目標是殺滅惡性克隆，恢復(fù)正常造血功能。在給一個確診的MDS 患者作治療決策時，主要考慮以下3 點：患者的國際預(yù)后積分系統(tǒng) (IPSS) 危度分組患者的年齡患者的體能狀況兒童MDS 的治療1 絕大部分兒童MDS 應(yīng)將SCT 作為首選治療。7 號染色單體或

18、復(fù)雜染色體核型異常RC患兒，如有HLA 匹配的同胞供體或無關(guān)供體，應(yīng)在確診后盡早進行SCT，其他RC患兒如有HLA 匹配的同胞供體也應(yīng)在確診后盡早進行SCT。對晚期MDS應(yīng)在確診后盡早進行HLA完全匹配的同胞供體和無關(guān)供體或1個位點不合的無關(guān)供體SCT。如果疾病進展可考慮單倍體SCT。現(xiàn)有資料表明這些患者在移植前是否接受強化療及骨髓原始粒細胞的比例對患者移植后生存率和復(fù)發(fā)率并無影響。2 藥物治療，如免疫抑制藥 (環(huán)孢霉素、ATG)和DNA 甲基化酶抑制藥 (5-AC 和DAC)，除有ATG治療兒童MDS 的小系列報道外，其他藥物極少有用于兒童MDS 的治療。國內(nèi)常用藥另外還有： 沙利度胺 羅蓋

19、全 胸腺五肽 小劑量激素類（潑尼松 美卓樂 ） 免疫球蛋白常用中藥制劑 益血生膠囊 多糖蛋白片 參歸養(yǎng)血片 復(fù)方皂礬丸 再造生血片 知柏地黃丸 三七片 云南白藥去甲基化藥物地西他濱治療MDS 經(jīng)驗與體會MDS抗甲基化治療甲基化的頻率隨著MDS疾病的進展而增加。去甲基化藥物在體內(nèi)和體外均能通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1（DNMT1）使抑癌基因恢復(fù)正常去甲基化狀態(tài)，重新激活那些由于DNA過度甲基化而失活的基因，使細胞恢復(fù)正常終末分化、衰老或凋亡。 STOPFully methylated DNASilencingDNAreplicationMtaseDACSTOPMaintainedSilencing

20、Fully methylated DNAUnmethylated DNAReactivated GeneExpressionHemi-methylated DNACH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3Differentiation - Apoptosis - Senescence - Enhanced Immune ResponseMechanism of Epigenetic Th

21、erapyCourtesy of Issa, JPDecitabine Phase 3 Study DesignOpen-label, 1:1 randomized, multi-center study in the US and Canada Eligible Patients (n = 170) Decitabine + Supportive Care* (n = 89)RANDOMIZEDSupportive Care*(n = 81) Stratification IPSS Classification Prior Chemotherapy Study CenterStudy D-0

22、007*Antibiotics, Growth Factors and/or TransfusionsSaba HI, et al. J Clin Oncol. 2005;23(suppl 16S):570s. Abstract 6543.Response* to Decitabine (ITT)IWG Response RateDecitabine (n = 89)Supportive Care(n = 81)Overall Response Rate (CR+PR)Complete response (CR)Partial response (PR)Hematologic improvem

23、ent (HI)15 (17%)*8 (9%)7 (8%)12 (13%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)6 (7%)*P-value .001 from two-sided Fishers Exact TestStudy D-0007*Cheson BD Blood. 2000 96:3671-3674.Saba HI, et al. J Clin Oncol. 2005;23(suppl 16S):570s. Abstract 6543.Median Time to AML or DeathMDS GroupDecitabineMonths (range)Supportive Care

24、 Months (range)Log-rankP-valueAll patients12.1 (0.3+22.3)n = 897.8 (0.321.0+)n = 81.160Treatment nave 12.3 (0.3+20.1+)n = 697.3 (0.321.0+)n = 65.082Int-2 / High risk12.0 (0.4+22.3)n = 616.8 (0.321.0+)n = 57.028High risk9.3 (0.4+19.9)n = 232.8 (0.313.5)n = 21.010Study D-0007+Censored DataSaba HI, et

25、al. J Clin Oncol. 2005;23(suppl 16S):570s. Abstract 6543.Time to AML or Death All Patients (n = 170)2-sided log-rank test for homogeneity of survival distributions, P = .160Saba HI, et al. J Clin Oncol. 2005;23(suppl 16S):570s. Abstract 6543.Decitabine (n = 89)Supportive Care (n = 81)020406080100010

26、0200300400500600700Survival (days) without AMLPercent alive without AMLTime to AML or Death Int-2 & High Risk Patients (n = 118)2-sided log-rank test for homogeneity of survival distributions, P = .028Decitabine (n = 61)Supportive Care (n = 57)Saba HI and Wijermans PW Sem in Hematol. 2005;42(3 Suppl

27、 2): S23-310204060801000100200300400500600700Survival (days) without AMLPercent alive without AMLTime to AML or DeathHigh Risk Patients (n = 44)Study D-00072-sided log-rank test for homogeneity of survival distributions, p = 0.010Decitabine (n = 23)Supportive Care (n = 21)Saba HI and Wijermans PW Se

28、m in Hematol. 2005;42(3 Suppl 2): S23-310204060801000100200300400500600700Survival (days) without AMLPercent alive without AMLPhase 3 Adverse Events Grades 3 & 4Decitabine n = 83 (%)Supportive Care n = 81 (%)MedDRA Preferred TermGrade 3Grade 4Grade 3Grade 4Blood and lymphatic system disorders中性粒細胞教減

29、少8 (10)64 (77)20 (25)20 (25)血小板減少18 (22)52 (63)22 (27)13 (16)貧血9 (11)1 (1)11 (14)1 (1)發(fā)熱性中性粒細胞減少14 (17)5 (6)3 (4)0 (0)白細胞減少 7 (8)12 (14)4 (5)2 (2)Gastrointestinal disorders惡心1 (1)0 (0)3 (4)0 (0)便秘2 (2)0 (0)1 (1)0 (0)腹瀉0 (0)0 (0)1 (1)1 (1)腹痛2 (2)0 (0)3 (4)0 (0)口腔黏膜瘀斑2 (2)0 (0)1 (1)0 (0)Study D-0007 Saba HI, et al. J Clin Oncol.2005;23(suppl 16S):570s.Abstract 6543適應(yīng)癥地西他濱適用于IPSS評分系統(tǒng)中中危-2和高危的初治，復(fù)治MDS患者，包括原發(fā)性和繼發(fā)性的MDS，按照FAB分型所有的亞型：RA，R