動脈瘤護理查房

1、一列動脈瘤患者的護理查房一列動脈瘤患者的護理查房第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科王學(xué)廉功能神經(jīng)外科王學(xué)廉 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤? ?腦血管局部薄弱而形成的腦血管局部薄弱而形成的瘤樣突起，宛如血管上吹瘤樣突起，宛如血管上吹出一個小的氣球，它是一出一個小的氣球，它是一種血管病，并非良性或者種血管病，并非良性或者惡性的實體腫瘤惡性的實體腫瘤 動脈瘤是如何形成的動脈瘤是如何形成的 腦動脈管壁厚度為身體其他部位同管徑動脈的腦動脈管壁厚度為身體其他部位同管徑動脈的1 12 2，血管周圍缺乏組織支持，但接受的血流量，血管周圍缺乏組織支持，但接受的血流量大，尤其在動脈分叉部位管壁中層缺少堅

2、韌的彈大，尤其在動脈分叉部位管壁中層缺少堅韌的彈力纖維，肌肉較少力纖維，肌肉較少概概 述述u在腦血管意外中，顱內(nèi)動脈瘤僅次于腦血栓和高在腦血管意外中，顱內(nèi)動脈瘤僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三血壓腦出血，位居第三u顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因病因尚不清楚病因尚不清楚, ,但以先天性占大部分但以先天性占大部分u可發(fā)于任何年齡，中年多見，可發(fā)于任何年齡，中年多見，40404949歲為發(fā)病高歲為發(fā)病高峰，女性多見，峰，女性多見，80%80%發(fā)生在發(fā)生在腦底動脈環(huán)前半部腦底動脈環(huán)前半部腦底動脈環(huán)腦底動脈環(huán)-Willis-Willis在在顱底蝶

3、鞍上方的腳顱底蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三間池內(nèi)，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體，從視束下方和乳頭體，從視束下方通過，在小腦幕及額葉通過，在小腦幕及額葉的內(nèi)側(cè)形成一個環(huán)形的的內(nèi)側(cè)形成一個環(huán)形的血管吻合血管吻合分類分類按形按形狀狀 u 囊囊 狀狀u 梭梭 型型u 不規(guī)則形不規(guī)則形 小小 一般一般 大大 巨大巨大 小于小于 0.6 1.6 0.6 1.6 大于大于 0.5 1.5 2.5 0.5 1.5 2.5 2.52.5 單位單位cmcm分類分類按大小按大小蛇形動脈瘤是巨大動脈瘤的一個亞型蛇形動脈瘤是巨大動脈瘤的一個亞型分型分型按病因按病因u先天性動脈瘤先天性

4、動脈瘤 最為常見，占最為常見，占80-90%80-90%，大多呈囊狀，大多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處u后天因素后天因素 與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤，與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤，占占10-18%10-18%u感染性動脈瘤感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5-2%0.5-2%u外傷性動脈瘤外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤，占又稱假性動脈瘤，占0.5%0.5%左右左右分型分型按部位按部位uwilliswillis環(huán)前循環(huán)動脈瘤（環(huán)前循環(huán)動脈瘤（85%85%） 頸內(nèi)動脈（頸內(nèi)動脈（30%30%）、大腦前動脈（）、

5、大腦前動脈（30%30%）、大腦中）、大腦中動脈（動脈（25%)25%) u williswillis環(huán)后循環(huán)動脈瘤（環(huán)后循環(huán)動脈瘤（15%)15%) 椎動脈椎動脈(3%)(3%)、基底動脈、基底動脈(10%)(10%)、大腦后動脈、大腦后動脈(2%)(2%)顱內(nèi)動脈瘤破裂顱內(nèi)動脈瘤破裂動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見原因動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見原因 顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因1 1 劇烈運動劇烈運動2 2 情緒激動情緒激動 顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因3 3 咳嗽、屏便咳嗽、屏便 4 4 負重以及創(chuàng)傷負重以及創(chuàng)傷顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因顱內(nèi)動脈瘤破裂的原

6、因5 5 外科手術(shù)也是誘發(fā)動脈瘤破裂的主要原因外科手術(shù)也是誘發(fā)動脈瘤破裂的主要原因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1 出血癥狀出血癥狀u小型動脈瘤未破裂出血，無任何癥狀小型動脈瘤未破裂出血，無任何癥狀u發(fā)病急，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，大汗淋漓，也可出現(xiàn)意發(fā)病急，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，大汗淋漓，也可出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。體溫可升高識障礙，甚至昏迷。體溫可升高u部分病人因勞累，情緒激動等誘發(fā)出血，也有無明顯誘部分病人因勞累，情緒激動等誘發(fā)出血，也有無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病的因或在睡眠中發(fā)病的u約約1/31/3的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治死亡的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2 壓迫癥狀

7、壓迫癥狀u 動脈瘤出血后，腦血管痙攣，腦梗死，病人可動脈瘤出血后，腦血管痙攣，腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱、失語。巨大動脈瘤影響到視路，病出現(xiàn)偏癱、失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視野障礙，人可有視野障礙，間接光反應(yīng)間接光反應(yīng)消失消失u 有時局灶癥狀出現(xiàn)在出血之前，為動脈瘤破裂有時局灶癥狀出現(xiàn)在出血之前，為動脈瘤破裂的前兆，如輕微偏頭痛、繼之出現(xiàn)的前兆，如輕微偏頭痛、繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻動眼神經(jīng)麻痹痹，此時應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血此時應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹 常見于后交通動脈瘤。表現(xiàn)為單常見于后交通動脈瘤。表現(xiàn)為單側(cè)眼險下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上下活動受限側(cè)眼險下

8、垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上下活動受限 動脈瘤的分級動脈瘤的分級（ Hunt-HessHunt-Hess） 0 0 無破裂無破裂 1 1 意識清楚，無神經(jīng)功能缺損，有輕度頭痛意識清楚，無神經(jīng)功能缺損，有輕度頭痛 2 2 意識清楚，中等度以上頭痛，頸項強直，可有意識清楚，中等度以上頭痛，頸項強直，可有神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損 3 3 嗜睡，意識錯亂，輕度的局灶性神經(jīng)功能損嗜睡，意識錯亂，輕度的局灶性神經(jīng)功能損 4 4 昏迷，中等度以上偏癱，去大腦強直昏迷，中等度以上偏癱，去大腦強直 5 5 深昏迷，去大腦強直深昏迷，去大腦強直合并癥合并癥1 1 再出血再出血2 2 急性腦積水急性腦積水3 3 心電圖異

9、常心電圖異常4 4 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂輔助檢查輔助檢查 1 CT1 CT檢查：檢查：出血急性期，出血急性期，CTCT確診確診SAHSAH陽性率極高，安全迅速可陽性率極高，安全迅速可靠靠出血一周后，出血一周后，CTCT不易診斷不易診斷直徑小于直徑小于1.0cm 1.0cm 的動脈的動脈CTCT不易查出不易查出輔助檢查輔助檢查2 2 腰椎穿刺：腰椎穿刺：CTCT不支持不支持SAHSAH時，可通過腰椎穿刺診斷。時，可通過腰椎穿刺診斷。血性腦脊液的檢出率為血性腦脊液的檢出率為3%3%，可能誘發(fā)動脈可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH SAH 的首選的首選輔助

10、檢查輔助檢查3 3 腦動脈造影腦動脈造影診斷出血源的診斷出血源的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”, ,陽性率為陽性率為80-85%80-85%優(yōu)點：優(yōu)點：敏感度及特異性較高，可動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)敏感度及特異性較高，可動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)缺點缺點：有創(chuàng)性，有創(chuàng)性，DSADSA中引起再出血的比率為平均中引起再出血的比率為平均1-1-2%,62%,6小時以內(nèi)小時以內(nèi)4.8%4.8%。故建議發(fā)病。故建議發(fā)病6 6小時后進行小時后進行輔助檢查輔助檢查4 CTA4 CTA：敏感度相當(dāng)于敏感度相當(dāng)于DSADSA5 MRA5 MRA：敏感度底于敏感度底于DSADSA，急性期檢查不首選，急性期檢查不首選優(yōu)點優(yōu)點：1.1.敏感度及特異

11、性較高，可把握瘤周血管、敏感度及特異性較高，可把握瘤周血管、骨的立體構(gòu)造，開顱手術(shù)時的首選檢查。骨的立體構(gòu)造，開顱手術(shù)時的首選檢查。 2. 2.無創(chuàng)性。無創(chuàng)性。3.3.檢查時間短檢查時間短缺點缺點：1.1.不能動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)。不能動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)。2.2.小于小于 5mm 5mm 的的動脈瘤，陰性率高動脈瘤，陰性率高 診診 斷斷 發(fā)病急，典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀與體征發(fā)病急，典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀與體征 可有動眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀可有動眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀 CT CT可顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血及血腫大小可顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血及血腫大小, , CTACTA和和 MRAMRA 可顯示動脈瘤可顯示動脈瘤

12、 腦血管造影能確診動脈瘤的部位與形態(tài)腦血管造影能確診動脈瘤的部位與形態(tài)治治 療療 1 1 保守治療保守治療 2 2 手術(shù)治療手術(shù)治療 開顱手術(shù)開顱手術(shù) 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療保守治療保守治療 用藥原則用藥原則 止血、降顱壓、利尿止血、降顱壓、利尿防治腦血管痙攣、防治腦血管痙攣、糾正血容糾正血容 量不足及降低血液粘稠度量不足及降低血液粘稠度抗癲癇、抗高血壓、鎮(zhèn)靜抗癲癇、抗高血壓、鎮(zhèn)靜對癥支持對癥支持 1 1 “三三H H”療法療法 （高血容量、血液稀釋、誘導(dǎo)性高灌注壓）使用（高血容量、血液稀釋、誘導(dǎo)性高灌注壓）使用等滲晶體溶液與白蛋白交替等滲晶體溶液與白蛋白交替3L/d3L/d腦血管痙攣的防治腦血

13、管痙攣的防治 2 2 鈣離子通道拮抗劑鈣離子通道拮抗劑 尼莫地平：尼莫地平： 60mg,4 60mg,4小時一次，小時一次， 口服口服2121天天 尼莫同尼莫同腦血管痙攣的防治腦血管痙攣的防治尼莫同尼莫同-注意事項注意事項12當(dāng)?shù)嗡龠^快或患者對酒精過敏時，有可能當(dāng)?shù)嗡龠^快或患者對酒精過敏時，有可能出現(xiàn)面色潮紅，出現(xiàn)面色潮紅，可適當(dāng)調(diào)慢滴速，酒精過敏者禁用可適當(dāng)調(diào)慢滴速，酒精過敏者禁用 外周連接三通輸液時，外周連接三通輸液時，應(yīng)單獨使用一應(yīng)單獨使用一條通路條通路，不與其他藥液混用，不與其他藥液混用 尼莫同尼莫同-為何需要為何需要24h24h持續(xù)輸注？持續(xù)輸注？1 1 尼膜同尼膜同半衰期很短半衰期

14、很短，進入體內(nèi)很快被，進入體內(nèi)很快被代謝掉，不斷補充藥液能保證血藥濃度穩(wěn)代謝掉，不斷補充藥液能保證血藥濃度穩(wěn)定，發(fā)揮最佳療效定，發(fā)揮最佳療效2 2 不輸注時，不輸注時，患者失去藥效保護，患者失去藥效保護，等于等于暴露于極大危險之中暴露于極大危險之中，很容易出現(xiàn)腦血，很容易出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥管痙攣等并發(fā)癥尼莫同尼莫同-“1 2 31 2 3”階梯療法階梯療法第第 天天2100ml-24小時維持滴注小時維持滴注 （4ml/h）第第 天天150ml-10小時以上滴注小時以上滴注 （低于（低于5ml/h）第第 天天3150-250ml-24小時維持滴注小時維持滴注 （5-10ml/h）尼莫同尼莫同

15、-輸液管需要采取避光措施？輸液管需要采取避光措施？ 如果在散射性日光或人工光源下如果在散射性日光或人工光源下, ,使使用本品用本品1010小時內(nèi)不必采取特殊的保護措小時內(nèi)不必采取特殊的保護措施施 不需要避光滴注！不需要避光滴注！保守治療保守治療 70% 70%病人會死于動脈瘤再出血病人會死于動脈瘤再出血第一次破裂，死亡達第一次破裂，死亡達 303040%40%，半數(shù)在發(fā)病，半數(shù)在發(fā)病后后4848小時內(nèi)死亡小時內(nèi)死亡發(fā)生再次出血者的死亡率發(fā)生再次出血者的死亡率 高達高達707080%80%手術(shù)時機？手術(shù)時機？ 1 1 未破裂動脈瘤未破裂動脈瘤對小于對小于6mm6mm的的2 2年內(nèi)要定期隨訪，病灶

16、增大時要手年內(nèi)要定期隨訪，病灶增大時要手術(shù)術(shù)采用開顱手術(shù)還是栓塞治療應(yīng)根據(jù)動脈瘤采用開顱手術(shù)還是栓塞治療應(yīng)根據(jù)動脈瘤 的形態(tài)、年齡、醫(yī)療情況決定，若的形態(tài)、年齡、醫(yī)療情況決定，若 病人一般情況好，應(yīng)手術(shù)夾閉病人一般情況好，應(yīng)手術(shù)夾閉手術(shù)時機？手術(shù)時機？ 2 2 破裂的動脈瘤破裂的動脈瘤 需早期手術(shù)和栓塞治療需早期手術(shù)和栓塞治療 復(fù)雜動脈瘤和巨大動脈瘤最好擇期復(fù)雜動脈瘤和巨大動脈瘤最好擇期 手術(shù)手術(shù)手術(shù)時機？手術(shù)時機？ 3 3 特殊情況特殊情況 妊娠妊娠 動脈瘤破裂應(yīng)先分娩后做動脈瘤的治療動脈瘤破裂應(yīng)先分娩后做動脈瘤的治療 動脈瘤合并動靜脈畸形動脈瘤合并動靜脈畸形 3-4% 3-4%的動靜脈畸形

17、伴有動脈瘤的動靜脈畸形伴有動脈瘤 手術(shù)方法手術(shù)方法1 1 開顱手術(shù)開顱手術(shù)夾閉夾閉包裹包裹切除切除動脈血管重建動脈血管重建載瘤動脈梗阻載瘤動脈梗阻2 2 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療血管栓塞術(shù)血管栓塞術(shù) 球囊閉塞球囊閉塞球囊輔助再塑形球囊輔助再塑形支架彈簧圈聯(lián)合技術(shù)支架彈簧圈聯(lián)合技術(shù)手術(shù)方法手術(shù)方法 動動脈瘤脈瘤夾閉術(shù)夾閉術(shù) 顱內(nèi)動脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)動脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)開顱直視處理動脈瘤的手術(shù)方法。用動脈瘤夾，夾開顱直視處理動脈瘤的手術(shù)方法。用動脈瘤夾，夾閉動脈瘤頸部，并保護載瘤動脈的通暢性閉動脈瘤頸部，并保護載瘤動脈的通暢性顱內(nèi)動脈瘤夾閉過程顱內(nèi)動脈瘤夾閉過程手術(shù)方法手術(shù)方法 夾閉術(shù)夾閉術(shù) 優(yōu)缺點優(yōu)

18、缺點u 有效防止再出血，可清除顱內(nèi)出血，減輕腦有效防止再出血，可清除顱內(nèi)出血，減輕腦血管痙攣血管痙攣u 對設(shè)備及技術(shù)要求高，存在復(fù)雜動脈瘤顯露對設(shè)備及技術(shù)要求高，存在復(fù)雜動脈瘤顯露困難，甚至無法暴露等問題困難，甚至無法暴露等問題u 老年患者不能很好耐受開顱手術(shù)，不能作為老年患者不能很好耐受開顱手術(shù)，不能作為最佳選擇最佳選擇手術(shù)方法手術(shù)方法 夾閉術(shù)夾閉術(shù) 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥動脈瘤破裂動脈瘤破裂顱內(nèi)血管痙攣顱內(nèi)血管痙攣大面積腦梗死大面積腦梗死腦神經(jīng)損傷腦神經(jīng)損傷腦脊液漏和腦膜炎腦脊液漏和腦膜炎手術(shù)方法手術(shù)方法栓塞栓塞術(shù)術(shù) 通過腦血管造影，明確動脈瘤部位、大小，通過腦血管造影，明確動脈瘤部

19、位、大小，采用微導(dǎo)管技術(shù)將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，采用微導(dǎo)管技術(shù)將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，使動脈瘤血栓化，達到治療目的使動脈瘤血栓化，達到治療目的顱內(nèi)動脈瘤栓塞過程顱內(nèi)動脈瘤栓塞過程手術(shù)方法手術(shù)方法栓塞栓塞術(shù)術(shù) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 高齡、全身狀況差的病人高齡、全身狀況差的病人 重癥重癥 SAHSAH，行腦脊液外引流有改善的病人，行腦脊液外引流有改善的病人后循環(huán)動脈瘤、眼動脈周圍、手術(shù)入路難的后循環(huán)動脈瘤、眼動脈周圍、手術(shù)入路難的囊狀動脈瘤（頸內(nèi)動脈海面竇段等）囊狀動脈瘤（頸內(nèi)動脈海面竇段等）手術(shù)方法手術(shù)方法栓塞栓塞術(shù)術(shù) 腦血管痙攣嚴重的病人，可同時選擇性腦血管痙攣嚴重的病人，可同時選擇性進行介入血管痙攣

20、治療（罌粟堿）進行介入血管痙攣治療（罌粟堿） 急性期患者可行栓塞治療急性期患者可行栓塞治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥手術(shù)方法手術(shù)方法栓塞栓塞術(shù)術(shù) 優(yōu)優(yōu) 點點不開顱，創(chuàng)傷小不開顱，創(chuàng)傷小手術(shù)時間短手術(shù)時間短 手術(shù)并發(fā)癥低手術(shù)并發(fā)癥低手術(shù)方法手術(shù)方法栓塞栓塞術(shù)術(shù) 缺缺 點點瘤頂與瘤頸比瘤頂與瘤頸比2 2血管有變異的血管有變異的 腔內(nèi)栓塞的不穩(wěn)定性腔內(nèi)栓塞的不穩(wěn)定性 瘤頸動脈分支交錯瘤頸動脈分支交錯 大腦中動脈動脈瘤大腦中動脈動脈瘤手術(shù)方法手術(shù)方法栓塞栓塞術(shù)術(shù) 相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)并發(fā)癥血栓栓塞血栓栓塞 24%24% 血管近端彎曲、老年動脈粥樣硬化、栓塞后栓子脫落等血管近端彎曲、老年動脈粥樣硬化、栓塞后栓子脫落等 抗

21、凝、抗血小板治療抗凝、抗血小板治療動脈瘤破裂動脈瘤破裂 2%2% 小動脈瘤及小動脈瘤及SAHSAH急性期立即進行治療者急性期立即進行治療者 少量出血，術(shù)中立即給予魚精蛋白中和肝素少量出血，術(shù)中立即給予魚精蛋白中和肝素 出血量大時，腦室外引流控制高顱壓，手術(shù)治療出血量大時，腦室外引流控制高顱壓，手術(shù)治療手術(shù)方法手術(shù)方法栓塞栓塞術(shù)術(shù) 相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)并發(fā)癥感染感染 極為少見。蝶竇區(qū)或感染性動脈瘤易發(fā)極為少見。蝶竇區(qū)或感染性動脈瘤易發(fā) 手術(shù)前后預(yù)防使用抗生素手術(shù)前后預(yù)防使用抗生素彈簧圈解旋或折斷彈簧圈解旋或折斷 彈簧圈與釋放導(dǎo)管有摩擦力和明顯的阻力彈簧圈與釋放導(dǎo)管有摩擦力和明顯的阻力盡量取出盡量取出栓塞與手術(shù)治療結(jié)果比較栓塞與手術(shù)治療結(jié)果比較90%9