護理風險管理與患者安全

1、護理風險管理與患者安全風 險 通俗地講，風險就是發(fā)生不幸事件的概率。 換句話說，風險是指一個事件產(chǎn)生我們所不希望的后果的可能性。護理風險 是指護理人員在臨床護理過程中，可能導致患者及護理人員本身發(fā)生的護理目的之外的不良事件。 是一種職業(yè)風險，即從事醫(yī)療護理服務職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風險，包括經(jīng)濟分險、技術(shù)風險、法律風險、人身安全風險等。護理安全與護理風險的關(guān)系 有護理研究者認為護理安全與護理風險有因果關(guān)系： 護理風險意識低，護理風險系數(shù)高，護理安全系數(shù)低； 反之，護理安全系數(shù)就高，護理安全保障可靠性大。 因此，護理管理者要確保護理安全必須首先提高護理人員護理風險意識。護理風

2、險管理 是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護理風險的危害和經(jīng)濟損失。 通過對患者、護理人員可能產(chǎn)生的潛在的風險進行識別、評估，并采取正確決策把風險減至最低的管理過程。護理風險管理的意義 風險管理的本質(zhì)是安全性 在醫(yī)院的安全性方面，其定義是讓人與災害的接觸降至極小的程度，首先要防止的是人身的物理損害（感染、傷害、失誤）。 因此，安全性就是風險管理計劃整體的基礎(chǔ)。護理風險管理的意義 醫(yī)療護理風險管理不容忽視 風險管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理不可缺少的重要組成部分 在醫(yī)療護理實踐中正確認知管理醫(yī)療護理風險，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，解除醫(yī)院和醫(yī)務人員的后顧之憂已成為亟待解決的問題 對預期或潛在的醫(yī)療風險能夠作

3、出評估并將評估產(chǎn)出的有關(guān)風險告知患者護理風險產(chǎn)生的原因一、來自患者本身的風險 1.護理風險很大程度來自患者本身，包括患者的身體健康因素（抵抗病痛、創(chuàng)傷的能力）、人體解剖因素（組織、器官結(jié)構(gòu)的變異）、心臟疾病綜合因素（是否有其他疾病及合并癥、并發(fā)癥）等，都會影響到醫(yī)療、護理行為的成功與效果。 2.由于患者和家屬缺少相關(guān)醫(yī)學知識,對疾病轉(zhuǎn)歸的期望值過高,不能正確認識疾病的不良后果,并發(fā)癥及醫(yī)療意外,常常引起糾紛。 3.患者對醫(yī)護質(zhì)量不滿意,希望付了醫(yī)療費就應得到更好的服務,如事與愿違,患者內(nèi)心難以平衡和接受。護理風險產(chǎn)生的原因4.慢性病晚期患者住院時間長,治療效果差,擔心自己病情,難免積怨?jié)M腹,會

4、于醫(yī)護人員發(fā)生沖突。5.住院患者管理存在隱患,如不遵守住院規(guī)則,擅自離院發(fā)生嚴重后果。6.部分病員對治療缺乏信心,患者有冒險的行為、不健康的生活方式或采取不合作態(tài)度,使護理過程中風險加大。護理風險產(chǎn)生的原因二、疾病的自然專歸1.疾病的發(fā)生、發(fā)展和專歸都有一定規(guī)律，不以患者和護理人員的意志為轉(zhuǎn)移，在疾病發(fā)生早期癥狀不明顯，容易造成誤診。2.造成耐藥性，病理組織在藥物使用過程中產(chǎn)生了抵抗性，從而使藥物變得無效，并且難以找到有實質(zhì)療效的藥物進行治療。3.疾病晚期變?yōu)椴恢沃Y。護理風險產(chǎn)生的原因三、現(xiàn)有科學技術(shù)的局限性 現(xiàn)代醫(yī)學科學雖然有了很大的發(fā)展，但是，由于人體的特異性和復雜性，難以完全預測。 狂

5、犬病、艾滋病、晚期惡性腫瘤無好的治療方法 2.不可抗拒或不可預見的因素:因現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件,可出現(xiàn)不可抗拒或不可預見的因素。1. 護理風險產(chǎn)生的原因四、護理人員的認知局限性1.一方面包括護理人員本身的主觀因素、身體因素、情緒因素，也包括環(huán)境因素及患者的情緒和疾病因素。2.另一方面，是醫(yī)學科學對某種病癥就沒有任何認知、或者護理人員本身對疾病沒有見過。3.檢測手段的限制也是制約護理人員認知能力的重要因素。護理風險產(chǎn)生的原因五、醫(yī)療器械、藥品、血液等帶來的風險1.護理人員的診療技術(shù)和水平再高，也需要憑借一些現(xiàn)代醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療器械、醫(yī)療藥品和其他醫(yī)療輔助物品。但這些本身對人體就有危害，或者有產(chǎn)品

6、缺陷，使用時也會存在很大的風險。2.出現(xiàn)假陽性、假陰性的結(jié)果，輔助檢查仍有漏診、誤診的可能。3.儀器的批量生產(chǎn)、檢測造成質(zhì)量缺陷的漏檢。護理風險產(chǎn)生的原因4.藥物與毒物沒有質(zhì)的區(qū)別，再好的藥物用的時機不當或劑量過大，仍有傷害。5.對獻血員的漏檢通過血液傳播造成丙肝、艾滋病的傳播的可能和分險。護理風險產(chǎn)生的原因六、管理因素1.所謂管理因素是指醫(yī)院在醫(yī)院整體協(xié)調(diào)管理、人力資源管理、設(shè)備環(huán)境管理、安全保障制度的建設(shè)等方面的因素，直接或間接給患者或護理人員造成的損害。2.目前，我國各級各類醫(yī)院的臨床一線普遍存在護理人員缺乏，護理負荷加重，護理不到位的情況，隨時都存在護理安全隱患。護理風險特點1.與護理

7、行為的伴隨性2.難以預測性3.難以防范性4.后果的嚴重性P8頁護理風險發(fā)生的環(huán)節(jié) 有研究對護理風險發(fā)生的環(huán)節(jié)、人群、時段、意識等進行了調(diào)查，其結(jié)果表明： 治療、搶救危重患者、交接班、醫(yī)護耦合性環(huán)節(jié)是高危環(huán)節(jié)； 操作不規(guī)范的護士、實習護士、年輕護士、知識老化的護士、責任心不強、業(yè)務能力較差的護士是高危人群；護理風險發(fā)生的環(huán)節(jié) 工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、節(jié)假日時間是高危時段； 主觀意識過強、安全意識淡薄、法制觀念不強是高危意識； 上述要素極易導致護理風險的發(fā)生，管理者應該有預警計劃，及時識別風險，防范護理風險的發(fā)生。護理風險的分類 護理差錯 是指在護理工作中，因責任心不強、工作粗疏、不嚴格

8、執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護理工作的正常進行，但末造成嚴重后果和構(gòu)成事故者。 護理事故 是指在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙。護理風險的分類 意外事件 意外事件的發(fā)生常常是由于無法抗拒的因素，導致患者出現(xiàn)難以預料和防范的不良后果，比如藥物注射所引起的過敏性休克，有些藥物雖然按操作規(guī)程進行皮膚過敏試驗，但是還有個別過敏試驗結(jié)果為陰性者仍會發(fā)生過敏反應。 另外包括患者跌傷、燙傷、自殺也屬意外事件的范疇。 護理風險的分類 護理糾紛 是指護理人員在護理服務過程中，護患雙方出現(xiàn)的爭執(zhí)。 臨床上，患者就

9、診、住院、直至痊愈出院，護理人員與之接觸最多，由于多種因素的影響，護患關(guān)系處理不好就會發(fā)生糾紛。 如患者及其家屬對護理人員態(tài)度、工作責任心、技術(shù)操作的不滿意而引發(fā)投訴。 護理風險的分類 并發(fā)癥 是指在診療護理過程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學事件能夠預見但卻不能避免和防范的不良后果。如難免性壓瘡、產(chǎn)婦分娩出現(xiàn)的羊水栓塞等等，由于并發(fā)癥能夠預見，所以醫(yī)護人員需要事先向患者及其家屬說明，讓其有一定的心理準備。 當并發(fā)癥發(fā)生時，患者和家屬通常會主動配合醫(yī)護人員采取適當措施，盡最大努力減輕患者所遭受的不良后果。 護理風險的分類除了上述幾類護理風險外，護理病案記錄的不完善或錯誤 儀器故障也是較常見的護理風險。護

10、理風險管理的程序護理風險的識別 護理風險識別(nursing risk Nenti處ation)是護理風險管理的基礎(chǔ)，其主要任務是對護理服務過程中客觀存在的及潛在的各種風險進行系統(tǒng)地識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風險事故原因。 由于護理服務過程中患者的流動、設(shè)備運轉(zhuǎn)、疾病的護理都是一個動態(tài)的過程，因此風險的識別，實際上也是一個動態(tài)監(jiān)測過程。 作為風險管理流程的第一步，風險識別與評估的成果直接影響著整個風險管理流程的每一步，影響著最終的風險管理決策。 護理風險識別技術(shù) 常用的護理風險識別技術(shù)有三種： 1.是通常從多年積累的臨床資料人手，分析和明確各類風險事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和人員等。 2.是工作流程

11、圖法，包括綜合流程圖及高風險部分的詳細流程圖，由此全面分析各個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風險事件。 3.是調(diào)查法，設(shè)計專門調(diào)查表，調(diào)查關(guān)鍵人員，掌握可能發(fā)生風險事件的信息。 在護理工作中可以把后兩種方法結(jié)合運用，流程圖法便于直觀分析、全面綜合，調(diào)查法有利于了解風險之所在，并且可以補充及完善工作流程圖。護理風險評估 護理風險評估(nursing risk measurement) 是在風險識別的基礎(chǔ)上進行定量分析和描述，通過對這些資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風險因素，確認風險的性質(zhì)、損失程度和發(fā)生概率，為選擇處理方法和正確的風險管理決策提供依據(jù)。護理風險評估護理風險評估 護理風險評估(nursing r

12、isk measurement) 險評估一般運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計方法來完成，其中期望值和標準差是描述某個特定風險損失概率分布特征的重要指標。 一般來說，頻率高、幅度小的損失標準差小，頻率低、幅度大的損失標準差大。 護理風險定量分析，常采用風險量化分析來評價，如風險的危險性=風險嚴重程度風險頻率。護理風險評估 護理風險評估內(nèi)容 1.評估護理操作所帶來的風險 2.具體護理操作的風險 3. 針對具體患者的特殊風險P14 護理風險控制 風險控制是護理風險管理的核心內(nèi)容，是在風險識別和風險評價基礎(chǔ)上采取的應對風險事件的措施。 風險前控制 風險預防 如: 修訂規(guī)章制度 完善工作流程 制定防范措施 護理風險

13、教育 風險中控制 風險后控制 風險監(jiān)測 護理風險控制1.風險教育是提高防范護理風險的基礎(chǔ) 使大家充分認識到護理風險存在于護理工作的各個環(huán)節(jié)，要減少風險，對風險實行主動管理，掌握管理4要素：同情（患者）、交流（病患、同事）、能力（專業(yè)技能）、表格化（隨時規(guī)范記錄）。2.提高護理技術(shù)水平和職業(yè)道德修養(yǎng) 除護理程序外在的分險外，護理風險內(nèi)部的人為及系統(tǒng)因素也會增加風險，其中護理技術(shù)水平和道德因素對風險的發(fā)生有著極其重要的影響。護理風險控制3.健全護理風險管理機制 是防范的保證。 風險管理是一個全新的管理理念，即是把發(fā)生護理不安全事件后的消極處理，變?yōu)榘l(fā)生前的積極預防。把處置行為轉(zhuǎn)變?yōu)閷︼L險的控制行為

14、；害怕風險呈報轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極呈報；護士將“怕出錯”轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極思考“哪里可能出錯”； 護士所實施的全部醫(yī)療護理技術(shù)操作，優(yōu)先考慮患者的安全護理風險控制3.健全護理風險管理機制 加強制度建設(shè) 科學、完善、合理的規(guī)章制度是防范風險的良好基礎(chǔ)，嚴格制度落實是防范差錯事故的保證。風險管理多集中于以下幾個方面： 有關(guān)護理質(zhì)量和護理安全的核心制度、護理職業(yè)標準、護理治療程序、藥物治療規(guī)范、新業(yè)務和新技術(shù)的臨床應用與護理規(guī)范、無執(zhí)照護士及護理學生的臨床實踐制度等。 護理風險控制3.健全護理風險管理機制 加強風險監(jiān)控 在臨床護理工作中把質(zhì)量環(huán)節(jié)管理控制好，就能從根本上減少護理風險事件的發(fā)生。主要是建立風險控制組織，

15、將護理風險管理與質(zhì)量控制緊密結(jié)合起來。如質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)問題，應有呈報、跟蹤。發(fā)生頻率高的階段，輸液高峰期、護士過于疲勞時應加大人力投入，合理配置人員，實行彈性排班。 對容易導致工作人員和患者身體危害的環(huán)境，應給予改善及行為引導，避免給患者帶來不必要的傷害。 護理風險控制3.健全護理風險管理機制加強護患溝通，建立良好的護患關(guān)系 對化解護理風險也有意義。 有些糾紛，護士在護理活動中沒有任何疏忽和失誤，僅因患者單方面不滿意引起。因此，認真聽取患者的訴說和要求，理解他們的煩躁情緒、有效溝通，履行告知義務，尊重患者的知情權(quán)。護理風險控制4.熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)的變化 作為護理管理者應熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)

16、的變化，一方面便于在護理管理各環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，另一方面可以在思想上先行。 從管理層次上督促護士加強法律法規(guī)的學習，使護士對容易造成護理風險的工作環(huán)節(jié)提高警惕，同時也以法律法規(guī)來規(guī)范自己的行為。護理風險控制5.及時 應對風險 一旦出現(xiàn)相應的風險，能夠及時識別并采取針對性的補救措施，從而避免危害的發(fā)生，降低風險造成的損害。護理風險管理效果評價（監(jiān)測） 護理風險管理效果評價(nursing risk management evaluation)是對風險管理手段的效益性和適用性進行分析、檢查、評估和修正，為下一個周期提供更好的決策。 判斷風險管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效

17、益比值等于因采取某項風險處理方案而減少的風險損失除以因采取某項風險處理方案所支付的各種費用。 若效益比值l，則該項風險處理方案可取。護理部風險監(jiān)控流程健全護理安全管理體系 三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)（護理部科護士長-護士長） 健全制度（各級崗位職責、工作質(zhì)量標準、護理技術(shù)操作規(guī)范、護理常規(guī)） 定期安全知識培訓：對象：各級護理人員、實習、進修、新生護工 內(nèi)容：安全防護、操作規(guī)范、應急預案 院內(nèi)外護理事件預警制定完善監(jiān)控措施：護理缺陷控制流程 危險因素評估表 高危患者監(jiān)護、護理措施 高危患者跟蹤監(jiān)控表制定應急處理預案：公告突發(fā)事件應急處理預案 院內(nèi)意外事件應急處理預案 匯報、處置、保護、記錄程序 護理部風險監(jiān)控

18、流程護理人員防護措施：職業(yè)安全知識培訓 職業(yè)安全防護措施 職業(yè)暴露應急處理 健全院內(nèi)統(tǒng)一標識 ：防壓瘡、跌倒、墜床等標識 醒目、清晰、規(guī)范、易懂 定期分析匯總：典型事例剖析 安全措施修訂 防差業(yè)績公布 護理安全查房 患者安全 是衛(wèi)生保健的一項基本原則。醫(yī)療過程中的每個環(huán)節(jié)都包含一定程度的內(nèi)在不安全性。 行醫(yī)、產(chǎn)品、程序或系統(tǒng)方面的問題可造成不良事件。要改進患者安全，就需要作出復雜的全系統(tǒng)的努力，其中涉及提高績效、環(huán)境安全和風險管理方面的范圍廣泛的行動，包括感染控制、安全使用藥物、設(shè)備安全、安全的臨床實踐和安全的醫(yī)療環(huán)境?；颊甙踩?患者安全第一 患者參與安全大行動 醫(yī)護質(zhì)量與患者安全, 共同的責

19、任 提高患者安全意味著-減少患者傷害 醫(yī)療護理質(zhì)量的核心問題-患者安全 護理作用-患者安全管理患者安全 學生教育 實習前入科教育 限定工作范圍 放手不放眼 隨時總結(jié)、提示 患者安全 交流與交接不足造成的差錯 衛(wèi)生部統(tǒng)計10年 手術(shù)部位差錯(370例事件) 用藥差錯(328例事件) 延誤治療(211例事件) 患者安全 規(guī)劃安全 任何事情都不會出差錯 任何事情都可能會出差錯 規(guī)劃安全的三個層次 失敗的預防 保護患者免于失敗 減輕失敗的影響患者安全 差錯管理與控制教育 帶好年輕護士 提高安全意識 安全文化建設(shè) 完善規(guī)章制度 建立激勵機制(獎懲制度) 嚴格執(zhí)法 患者安全 患者安全項目的管理標準 全院范

20、圍內(nèi)開展患者安全項目的新要求 指定專人管理項目 明確項目范圍 全院上下的整合、協(xié)調(diào) 立即反應程序 內(nèi)部和外部的報告系統(tǒng) 負面事件的應對機制及主動減少風險的機制 幫助不良事件中所涉及的員工 患者安全管路 人工管路的設(shè)置是麻醉及急重癥加護單位內(nèi)最基本的侵入性操作 無論是人工呼吸道、輸液系統(tǒng)、鼻胃管、尿管、各種引流管等，皆是維護患者生命安全的重要設(shè)備。 然而因照護不慎導致意外，進而引發(fā)嚴重的合并癥，對患者生命安全將造成威脅?；颊甙踩苈?管路滑脫 文獻顯示其中人工呼吸道滑脫220件(47.6%)， 中心靜脈管滑脫59件(12.8%)， 其次為鼻胃管、導尿管、靜脈輸液管以及其他管路滑脫。 感染 非無菌

21、液體沖洗中心靜脈導管（石蠟油、雞湯） 錯接 自控式止痛泵(PCA)：硬膜外麻醉（靜脈輸液）患者安全管路 風險管理措施 自控式止痛(PCA)在硬膜外麻醉時，藥物端及患者體外置留管端均貼上標識作為特殊給藥途經(jīng)，以提醒醫(yī)護人員不能接常規(guī)的靜脈輸液。 除正確固定外，躁動不安或不合作的患者適度給予鎮(zhèn)靜劑和約束患者(要告知后取得同意)，減少管路自拔的機會。 減少管路造成感染：遵循各種管路消毒、清潔、置換過期之規(guī)范，並將管路相關(guān)感染列入監(jiān)測指標，定期監(jiān)測分析、持續(xù) 改進?；颊甙踩苈?防止錯接(misconnection)： 患者因病情需要導致身上有很多管路，而許多管路外型相似、接頭相容是造成管路錯接的主因

22、。 1. 輸液管路連接，應檢查各輸液管路源頭，以確認滴注藥物正確，並應標記清楚。2. 對于高危險的導管，如動脈導管、epidural（硬膜外麻醉）導管等，應在患者端作標示或顏色區(qū)分?；颊甙踩苈?. 在光線較暗（夜班）的病室內(nèi)連接管路或更換液體前，即使可能吵醒患者也應該開燈以避免發(fā)生錯誤。 4. 巡視患者，觀察患者每日使用情況及有無副作用發(fā)生 如導管放置期間有紅腫、液體滲漏、傷口感染，應立即予以處理，必要時拔除。5. 向患者及家屬進行告知和宣教，使其了解管路脫落或聽到警示聲音立即通知醫(yī)護人員，勿自行處理，以避免管路錯接或滴注速率設(shè)定錯誤?；颊甙踩歪t(yī)環(huán)境 不安全因素 環(huán)境（地面滑、燈光暗等）。

23、 設(shè)備 （床）。 醫(yī)護人員（風險意識不強、未重視安全、告知不足等），對跌倒、墜床不良事件的評估、防范意識不強。 人群（高齡、小兒、特殊疾病、服用鎮(zhèn)靜劑、偏癱、危重、視力障礙、煩躁、精神異常等）。 患者安全就醫(yī)環(huán)境 56歲女士（高血壓、糖尿?。?子宮頸癌手術(shù)后造成排尿不順利，診斷膀胱功能不良，經(jīng)醫(yī)生建議入院做膀胱冷溫熱治療，以重建膀胱功能。 護士遵醫(yī)囑拔除導尿管，睡前患者服用鎮(zhèn)靜安眠藥后入睡。 凌晨1點20分時，患者睡醒，因為尿急跑向廁所時，摔倒、趴在地上，造成下巴淤血腫脹?；颊甙踩歪t(yī)環(huán)境 事件要因 1. 患者因素：（排泄問題）夜間會上洗手間，剛拔除導尿管。 2. 藥物因素：服用鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降血糖藥，易致頭暈、行走步態(tài)不穩(wěn)。 3. 工作流程： 依目前跌倒高危險群評估方式，此患者並未列入高危險因素而實施跌倒監(jiān)測預防措施。 患者安全就醫(yī)環(huán)境 風險管理措施1.剛拔除導尿管患者，應主動提供床旁便器。 2.與患者及家屬共同做好跌倒預防的措施，如日間就先行做一次如廁模擬演練，以預防類似事件的發(fā)生。 3.鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降血糖藥雖然平日在家服用，但入院后應再次強調(diào)說明，尤其是第一次給藥時，應主動宣教下床如廁動作要慢，必要時應有人扶持。 4. 修改目前的跌倒高危險群評估表，只要有任何一項危險因子就列入監(jiān)測預防對象。