胃食管手術(shù)后再發(fā)食管癌外科治療PPT課件

1、胃、食管手術(shù)后再發(fā)食管癌原因 (1)手術(shù)切除范圍不夠，術(shù)后又未及時(shí)作綜合治療，尤其食管下段腫瘤行弓下吻合者。切除正常食管或胃距離過(guò)短會(huì)造成斷端癌殘留，是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。第1頁(yè)/共34頁(yè)(2)新生原發(fā)癌。患者雖然已作食管癌根治性切除，但是致癌誘發(fā)因素沒(méi)有完全清除，如吻合口存在的重度膽汁返流，長(zhǎng)期慢性炎癥及食物的機(jī)械刺激等消極因素，可重新誘發(fā)演變成癌腫；或吻合口周邊存在癌前病變，術(shù)后在促癌因素影響下異常分化，最終導(dǎo)致吻合口處腫瘤的再次產(chǎn)生。此類患者術(shù)后無(wú)瘤期較長(zhǎng)，多在幾年以上。第2頁(yè)/共34頁(yè)(3)多中心病灶和跳躍性病灶引起食管癌復(fù)發(fā)。第3頁(yè)/共34頁(yè)(4)轉(zhuǎn)移癌。轉(zhuǎn)移的原因除腫瘤本身的淋

2、巴或血行途經(jīng)外，還有臨床上沒(méi)有按腫瘤治療的“無(wú)瘤”手術(shù)原則操作，造成腫瘤細(xì)胞的種植播散和轉(zhuǎn)移第4頁(yè)/共34頁(yè)胃、食管手術(shù)后再發(fā)食管癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高 報(bào)道并發(fā)癥的發(fā)生率為59，病死率為7。其主要原因是：(1)患者的身體機(jī)能尚未從首次手術(shù)中完全恢復(fù)。(2)由于復(fù)發(fā)癌與再發(fā)癌的影響，患者進(jìn)食受到影響。(3)首次手術(shù)為消化道手術(shù)，術(shù)后勢(shì)必對(duì)患者的消化和吸收功能造成影響。上述因素均可降低患者對(duì)再次手術(shù)的耐受性，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加。第5頁(yè)/共34頁(yè)診斷 胃、食管手術(shù)后再次出現(xiàn)漸進(jìn)性吞咽困難通常與良性狹窄作鑒別診斷。發(fā)現(xiàn)食管胃吻合口狹窄、不規(guī)則充盈缺損、或食管粘膜破壞者作胃鏡檢查，

3、以明確診斷。第6頁(yè)/共34頁(yè) 胃、食管手術(shù)后再發(fā)食管癌能不能手術(shù)治療主要根據(jù)食道癌發(fā)展到了哪一期以及患者本人的身體狀況。但原則上能做手術(shù)的，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療。 第7頁(yè)/共34頁(yè)分期 仍應(yīng)用UICC分期標(biāo)準(zhǔn)。再手術(shù)后TNM分期 并沒(méi)有影響再手術(shù)后的生存率，原因是其生存率可能受到首次手術(shù)分期的影響。但研究表明：再手術(shù)后I 、 II a期患者的中位生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于11 b、llI期患者。這說(shuō)明胃、食管手術(shù)后再發(fā)食管癌也應(yīng)盡早診斷、盡早治療，以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善生命質(zhì)量。第8頁(yè)/共34頁(yè)第9頁(yè)/共34頁(yè)適合做手術(shù)的病人適合做手術(shù)的病人： （1） 早期食管原位癌，均可手術(shù)治療； （2） 早期食道癌，

4、即中、下段食道癌變范圍在5CM以內(nèi)，上段食道癌變范圍在3CM以內(nèi)，適合手術(shù)治療； （3） 中期食道癌，病變范圍在5CM以上，無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以手術(shù)治療，最好結(jié)合術(shù)前放射治療； （4） 對(duì)放射治療后食管復(fù)發(fā)者，病變范圍小。 (5)患者年齡65歲。第10頁(yè)/共34頁(yè)手術(shù)禁忌 (1) 食道癌已屬晚期，癌腫已明顯侵犯到氣管、主動(dòng)脈弓、肺臟等，或出現(xiàn)聲音嘶啞、持續(xù)胸背痛。因手術(shù)往往無(wú)法切除腫瘤。 (2) 食道癌病人已有頸部淋巴結(jié)腫大，有肝臟轉(zhuǎn)移等。此時(shí)切除食道癌已不能解決根本問(wèn)題，即使切除原發(fā)病灶，但不久其它部位又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌。 (3) 有嚴(yán)重的心臟病或肺臟功能不良，如肺氣腫、肺大泡等。因食道癌手術(shù)屬

5、于大手術(shù)，患者心、肺功能不好，很難安全度過(guò)手術(shù)關(guān)。 第11頁(yè)/共34頁(yè)消化道重建及手術(shù)方式 結(jié)腸代食管術(shù) 結(jié)腸食管間置術(shù) 殘胃代食管（殘胃上提） 空腸代食管術(shù)第12頁(yè)/共34頁(yè)手術(shù)要點(diǎn) 包括對(duì)腫瘤盡可能行整塊切除術(shù)及合理的消化道重建術(shù)。第13頁(yè)/共34頁(yè) 無(wú)論首次手術(shù)為何種入路，再次切除難度均大于同類手術(shù)。第14頁(yè)/共34頁(yè) 再次手術(shù)術(shù)野呈廣泛粘連，吻合口部腫瘤外侵性粘連，與周圍結(jié)構(gòu)不清，分離時(shí)容易損傷血管，必須先探查清楚才能進(jìn)行銳性分離。無(wú)論難度多大切除時(shí)均須遵循腫瘤切除原則，否則不會(huì)得到預(yù)期效果。第15頁(yè)/共34頁(yè) 若殘胃足夠可選殘胃代食管，將胸胃充分游離幽門，游離殘胃時(shí)應(yīng)保護(hù)好胃網(wǎng)膜血管

6、弓。一般采用原位上提，吻合多行弓下吻合，也可改為弓上吻合。第16頁(yè)/共34頁(yè) 若殘胃較小吻合張力過(guò)大或游離后殘胃血運(yùn)有損傷時(shí)，應(yīng)將其改為空腸代胃，若空腸長(zhǎng)度不夠可取結(jié)腸代食管術(shù)。第17頁(yè)/共34頁(yè) 結(jié)腸代食管術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其操作較為復(fù)雜，技術(shù)要求高。作者認(rèn)為術(shù)前均應(yīng)作結(jié)腸準(zhǔn)備，術(shù)中替代器官的選擇由術(shù)者于術(shù)中決定。第18頁(yè)/共34頁(yè)手術(shù)方式選擇 病變部位 既往食管胃手術(shù)方式 病人的狀況 手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣及熟練程度第19頁(yè)/共34頁(yè)結(jié)腸代食管術(shù) 頸段食管癌 食管腫瘤切除食管拔脫術(shù) 結(jié)腸-下咽腔、結(jié)腸-胃或空腸吻合 中、上段食管癌 食管癌切除（右胸或左胸）、結(jié)腸-頸段食管、結(jié)腸-胃或空腸吻合第20頁(yè)

7、/共34頁(yè)結(jié)腸代食管（圖）第21頁(yè)/共34頁(yè)結(jié)腸間置術(shù) 中段食管癌（病變局限者） 下段食管癌 結(jié)腸-食管（弓上或弓下）、結(jié)腸-食管、胃或空腸吻合 左胸-腹聯(lián)合切口或左胸切口第22頁(yè)/共34頁(yè)結(jié)腸間置術(shù)（圖）第23頁(yè)/共34頁(yè)殘胃代食管 中段食管癌（病變局限者） 下段食管癌 胃-食管吻合 殘胃有足夠容積 殘胃血液供應(yīng) 左胸-腹聯(lián)合切口第24頁(yè)/共34頁(yè)殘胃代食管（圖）第25頁(yè)/共34頁(yè)空腸代食管術(shù) 賁門癌 殘胃癌 左胸-腹聯(lián)合切口，可上提至下肺靜脈水平第26頁(yè)/共34頁(yè)空腸代食管（圖）第27頁(yè)/共34頁(yè)分期手術(shù) 患者體質(zhì)耐受性較差，可考慮分期手術(shù) 病灶切除+空腸及食管造口，二期結(jié)腸代食管 殘胃、

8、空腸代食管失敗者，實(shí)施分期手術(shù) 病灶及胸段食管切除+食管及空腸造口，二期結(jié)腸代食管第28頁(yè)/共34頁(yè)腸道準(zhǔn)備內(nèi)容 物理方法（溫鹽水或肥皂水灌腸） 化學(xué)瀉劑 容積性：硫酸鎂、硫酸鈉、甘露醇 接觸性：番瀉葉、酚肽、蓖麻油 潤(rùn)滑性：液體石蠟、甘油 制菌劑 慶大霉素、新霉素、甲硝唑等 第29頁(yè)/共34頁(yè)腸道準(zhǔn)備方法 術(shù)前三天無(wú)渣飲食、輸液、補(bǔ)充電解質(zhì) 口腔消毒藥漱口，數(shù)次/日 口服或造口管內(nèi)注入慶大霉素24萬(wàn)U，4次/日 溫生理鹽水或肥皂水500ml，每晚保留灌腸，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)晨灌腸一次 術(shù)前二日口服番瀉葉500ml（6g+500沸水沖泡） 肌注維生素K1 200mg，連續(xù)3日第30頁(yè)/共34頁(yè)姑息性手術(shù) 造口術(shù) 空腸造口 胃造口 旁路手術(shù) 結(jié)腸代食管術(shù) 胃食管吻合術(shù)第31頁(yè)/共34頁(yè) 總之，胃、食