肝硬化護(hù)理護(hù)理查房

1、會(huì)計(jì)學(xué)1肝硬化護(hù)理護(hù)理查房肝硬化護(hù)理護(hù)理查房第1頁/共54頁1.1.病例回顧，護(hù)理查體病例回顧，護(hù)理查體 2.2.肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制 3.3.肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn) 4.4.肝硬化的治療和護(hù)理措施肝硬化的治療和護(hù)理措施 5.5.健康教育健康教育第2頁/共54頁第3頁/共54頁1.一般資料： 7床，王守貴，男，漢族，57歲，已婚。 2.主訴：嘔血、黑便6天 第4頁/共54頁3.病史：6天前患者飲3兩白酒后出現(xiàn)上腹部不適，隨機(jī)出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體約200ml，隨送至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，住院期間反復(fù)出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，含大量血凝塊，同時(shí)伴有解黑便，經(jīng)治療出血停止，進(jìn)食少

2、量面條后又出現(xiàn)嘔血及解暗紅色血便，既往有肝硬化病史多年，2002年經(jīng)胃鏡檢查示“食管胃底靜脈曲張”。4.既往史：有肝硬化及出血病史多年，去年發(fā)現(xiàn)血糖升高。第5頁/共54頁2.52.7參考范圍參考范圍白細(xì)胞5.89*109/L4.38*109/L3.979.15*109/L紅細(xì)胞2.24*1012/L2.79*1012/L4.095.74*109/L血紅蛋白57g/L74g/L131172 g/L血小板90*109/L64*109/L100300*109/L中性粒細(xì)胞73.0%81.4%50.0 75.0實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查第6頁/共54頁2、急診生化（急診生化（02.05）： K

3、4.77mmol/L,Na 146.20mmol/L,BUN 6.65mmol/L,CREA 129.20umol/L,GLUC 7.51mmol/L,ALT 36.00U/L,AST35.00U/L , ALP 57.00U/L,GGT 29.00U/L,ALB 21.10 g/L,TBIL 29.10umol/L,DBIL 5.20umol/L, IBIL 23.90umol/L,CL 114.9mmol/L，余未見明顯異常。第7頁/共54頁肝膽胰脾+腹腔B超（02.05）示： 1）肝臟彌漫性病變，脾腫大，門靜脈低回聲（建議進(jìn)一步檢查） 2）膽囊壁增厚 3）腹腔腸間隙少量積液。輔助檢查輔助

4、檢查第8頁/共54頁1.初步診斷：初步診斷： 上消化道大出血上消化道大出血 食管胃底靜脈破裂出血食管胃底靜脈破裂出血 酒精性肝硬化失代償期酒精性肝硬化失代償期 2 2型糖尿病型糖尿病 失血性貧血失血性貧血 低蛋白血癥低蛋白血癥2.2.相關(guān)治療：相關(guān)治療：一級(jí)護(hù)理，禁食禁水；一級(jí)護(hù)理，禁食禁水；給門冬氨酸鳥氨酸，托拉塞米，卡絡(luò)磺鈉保肝利給門冬氨酸鳥氨酸，托拉塞米，卡絡(luò)磺鈉保肝利尿止血等治療；尿止血等治療；記記24h24h尿量。尿量。第9頁/共54頁生命體征：入院時(shí)T36.2，P82次/分，R19次/分，BP115/64mmHg， 一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸,胸.顏面可見蜘蛛痣，雙手

5、未見肝掌第10頁/共54頁視診：視診： 重度貧血貌，腹平，皮膚鞏膜無重度貧血貌，腹平，皮膚鞏膜無黃染，雙下肢不腫。黃染，雙下肢不腫。觸診：淺表淋巴結(jié)未及腫大腹軟觸診：淺表淋巴結(jié)未及腫大腹軟，上腹部壓痛不適，脾右肋下上腹部壓痛不適，脾右肋下3cm3cm可及?？杉?。叩診：叩診：移動(dòng)性濁音陰性移動(dòng)性濁音陰性聽診：雙肺呼吸音清，未聞及病理聽診：雙肺呼吸音清，未聞及病理性雜音性雜音第11頁/共54頁第12頁/共54頁一一( (多多) )種病因種病因肝組織彌漫性纖維化、肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成假小葉和再生結(jié)節(jié)形成肝功能損害、門脈壓增肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的高為主要癥狀的 慢性肝病

6、慢性肝?。ńM織學(xué)改變組織學(xué)改變）（臨床表現(xiàn)）（臨床表現(xiàn)）第13頁/共54頁第14頁/共54頁第15頁/共54頁第16頁/共54頁第17頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation肝硬化第18頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation第19頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation第20頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation2.消化道癥狀：消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性腹飽脹不適明顯、惡心、

7、嘔吐；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；第21頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation凝血因子減少凝血因子減少出血：出血：脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)毛吸血管脆性增加有關(guān)毛吸血管脆性增加有關(guān)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良貧血：貧血：腸道吸收障礙腸道吸收障礙胃腸失血胃腸失血脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)3、出血、貧血、出血、貧血第22頁/共54頁肝肝功功能能減減退退雌激素增多雌激素增多醛固酮增多醛固酮增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多垂體性腺軸垂體性腺軸垂體腎上腺軸垂體腎上腺軸雄激素減少雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌男男 性欲降

8、低性欲降低,睪丸萎縮睪丸萎縮女女 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng)閉經(jīng),不孕不孕少尿少尿,浮腫浮腫,腹水腹水水吸收增加水吸收增加色素沉著色素沉著鈉重吸收增加鈉重吸收增加臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation第23頁/共54頁蜘蛛痣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation第24頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation (二二)門靜脈高壓門靜脈高壓 第25頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation第26頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation第27頁/共54頁1門門V胃冠狀

9、胃冠狀V 胃底、食胃底、食管下段管下段V 奇奇V 上腔上腔V 常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。等癥狀。2 門門V 附臍附臍V 臍周臍周V 叢叢 胸腹壁胸腹壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁淺腹壁淺V腹壁下腹壁下V下腔下腔V3 門門V 腸系膜下腸系膜下V 直腸上直腸上V 直腸直腸V叢叢 直腸中下直腸中下V 下腔下腔V 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation第28頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presen

10、tation第29頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation第30頁/共54頁并發(fā)癥并發(fā)癥功能性功能性腎衰竭腎衰竭原發(fā)性原發(fā)性肝癌肝癌肝性腦肝性腦病病感染感染門靜脈門靜脈血栓形血栓形成成肝肺綜肝肺綜合征合征電解質(zhì)電解質(zhì)、酸堿、酸堿平衡紊平衡紊亂亂上消化上消化道出血道出血并發(fā)癥并發(fā)癥第31頁/共54頁表現(xiàn)：表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便突然出現(xiàn)嘔血、黑便 可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病原因原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 并發(fā)癥并發(fā)癥第32頁/共54頁2. 2.肝性腦病肝性腦?。簽椋簽樽顕?yán)重最嚴(yán)重的并發(fā)癥的并發(fā)癥 , , 最常

11、見的死亡原最常見的死亡原因因 表現(xiàn)表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。 原因原因：肝硬化肝硬化肝臟解毒功能減退肝臟解毒功能減退毒性物質(zhì)不能清除毒性物質(zhì)不能清除毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)解毒解毒進(jìn)入體循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)透過血腦屏障透過血腦屏障大腦功能紊亂大腦功能紊亂側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)建立建立并發(fā)癥并發(fā)癥第33頁/共54頁并發(fā)癥并發(fā)癥第34頁/共54頁并發(fā)癥并發(fā)癥第35頁/共54頁并發(fā)癥并發(fā)癥第36頁/共54頁并發(fā)癥并發(fā)癥第37頁/共54頁代代 償償 期：期： 針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。和保持勞動(dòng)力。失代償期：

12、失代償期： 對(duì)癥治療，對(duì)癥治療， 改善肝功能，處理并發(fā)癥改善肝功能，處理并發(fā)癥第38頁/共54頁1、藥物止血、藥物止血（1）.血管加壓素血管加壓素（2）.生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素2、三槍而囊管壓迫止血、三槍而囊管壓迫止血3、內(nèi)徑直視下止血、內(nèi)徑直視下止血4、限制水、鈉的攝入、限制水、鈉的攝入5、抑制胃酸分泌藥：、抑制胃酸分泌藥：H2受體拮受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，有利于抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，有利于血小板聚集及血漿凝血功能所血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血過程。誘導(dǎo)的止血過程。6、手術(shù)治療、手術(shù)治療第39頁/共54頁 1 1、 體液過多體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水

13、鈉潴留有關(guān)引起水鈉潴留有關(guān) 2 2、 營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。障礙有關(guān)。3 3、活動(dòng)無耐力、活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)關(guān)第40頁/共54頁4、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。上消化道出血、肝性腦病。5、焦慮：、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)6、有體液不足的危險(xiǎn)：、有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)8、知識(shí)缺乏

14、、知識(shí)缺乏9、有感染的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)第41頁/共54頁護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.體位：平臥位有利于增加肝腎血流量，囑病人臥床休息。體位：平臥位有利于增加肝腎血流量，囑病人臥床休息。2.2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d1000ml/d4.4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 5.5. 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理腹腔穿刺放腹水的護(hù)理6.6.病情監(jiān)

15、測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。準(zhǔn)確記錄出入量。 第42頁/共54頁護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。嚴(yán)禁煙酒。2.2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml1000ml左左右；如有低鈉血癥，則限制在右；如有低鈉血癥，則限制在500ml500ml以內(nèi)，以內(nèi)，3.3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，禁食蛋白質(zhì)

16、。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。以植物蛋白質(zhì)為主。4.4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。5.5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。第43頁/共54頁 1.1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說自身感受和內(nèi)加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問題，心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。在精神上給予真誠的安慰和支持。 2.2.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，指導(dǎo)家屬在情感上

17、關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。減輕病人的心理壓力。 3.3.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外第44頁/共54頁1、做好引流口的清潔護(hù)理，妥善固定，、做好引流口的清潔護(hù)理，妥善固定，保持引流管的通暢保持引流管的通暢2、做好生活護(hù)理：保持床單位及衣服的、做好生活護(hù)理：保持床單位及衣服的清潔干燥。清潔干燥。3、適當(dāng)活動(dòng)，翻翻身拍拍背，防止肺部、適當(dāng)活動(dòng)，翻翻身拍拍背，防止肺部感染感染4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、加強(qiáng)營養(yǎng)支持第45頁/共54頁1.1.疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)2.2.休息指導(dǎo)休息指導(dǎo)3.3

18、.飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)4.4.皮膚的保護(hù)皮膚的保護(hù)5.5.用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)6.6.照顧者的指導(dǎo)照顧者的指導(dǎo)7.7.心理指導(dǎo)心理指導(dǎo)第46頁/共54頁第47頁/共54頁第48頁/共54頁3.病史：6天前患者飲3兩白酒后出現(xiàn)上腹部不適，隨機(jī)出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體約200ml，隨送至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，住院期間反復(fù)出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，含大量血凝塊，同時(shí)伴有解黑便，經(jīng)治療出血停止，進(jìn)食少量面條后又出現(xiàn)嘔血及解暗紅色血便，既往有肝硬化病史多年，2002年經(jīng)胃鏡檢查示“食管胃底靜脈曲張”。4.既往史：有肝硬化及出血病史多年，去年發(fā)現(xiàn)血糖升高。第49頁/共54頁視診：視診： 重度貧血貌，腹平，皮膚鞏膜無重度貧血貌，腹平，皮膚鞏膜無黃染，雙下肢不腫。黃染，雙下肢不腫。觸診：淺表淋巴結(jié)未及腫大腹軟觸診：淺表淋巴結(jié)未及腫大腹軟，上腹部壓痛不適，脾右肋下上腹部壓痛不適，脾右肋下3cm3cm可及。可及。叩診：叩診：移動(dòng)性濁音陰性移動(dòng)性濁音陰性聽診：雙肺呼吸音清，未聞及病理聽診：雙肺呼吸音清，未聞及病理性雜音性雜音第50頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation肝硬化第51頁/共54頁肝肝功功能能減減退退雌激