心臟病人非心臟手術(shù)麻醉處理

1、編輯課件心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉處理編輯課件一、病情估計(jì) 1. 了解病史，明確診斷為何種典型的心臟疾病。 2. 心臟方面危險(xiǎn)因素的確定。 (1)危險(xiǎn)性 (2)缺血性心臟病人圍術(shù)期心梗率明顯高于無缺血史的健康病人。 (3)各種瓣膜疾病病人，不同的情況有不同的危險(xiǎn)因素。 (4)先天性心臟病人，分流方向決定病人的危險(xiǎn)程度。 編輯課件3. 心臟功能和麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性的估計(jì)4. 非心臟方面危險(xiǎn)因素(1)急診手術(shù)，心臟情況未深到處理。(2)存在水、電解質(zhì)紊亂。(3)酸鹼平衡失調(diào)。(4)腎功能不全、尿素氮、肌酐過高。(5)年齡65歲。 編輯課件二、麻醉前準(zhǔn)備與用藥 1. 改善心血管功能用藥：洋地黃類藥；鈣通

2、道阻滯藥；-受體阻滯藥；抗高血壓藥。 2. 麻醉前用藥：原則；使用藥物。編輯課件三、麻醉原則和選擇 1. 麻醉原則 2. 麻醉選擇 (1)局部部位阻滯 (2)椎管內(nèi)麻醉 (3)全身麻醉編輯課件 四、幾種心臟疾病麻醉處理要點(diǎn) (一)冠心病 1. 病理生理：冠心病病人需要心肌供氧和需氧平衡。 (1)供氧：決定心肌供氧的因素有冠狀動(dòng)脈血流，動(dòng)脈血氧含量，心肌氧的攝取量，其中以冠脈血流量最為重要。當(dāng)增加的冠脈血流不能滿足心肌需要時(shí)，即發(fā)生心肌缺血，冠心病人當(dāng)血管腔重度狹窄時(shí)(50%75%)，其對(duì)心肌供血顯著減少，心肌發(fā)生缺血，冠脈血流除自身調(diào)節(jié)后，另外還受冠脈灌注壓的影響，主要受主動(dòng)脈舒張壓的影響(C

3、PP=DE-LVEDP)，編輯課件 因此，凡主動(dòng)脈舒張壓下降或左室舒張末壓升高，冠脈血流均隨之減少，貧血，低氧血癥，心動(dòng)過速、低血壓，高碳酸血癥等均對(duì)心肌氧供產(chǎn)生負(fù)影響。(2)耗氧：心肌耗氧量隨心臟做功大小而增減，心室壁張力、心率、心肌收縮力是心肌氧消耗主要決定因素，當(dāng)任一增高時(shí)均使心肌耗氧增高。 編輯課件2. 麻醉前準(zhǔn)備工作(1)已知的缺血性心肌疾病高危因素年齡、男性、家族史、吸煙史、高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病是缺血性心肌病人高危因素，也與較少活動(dòng)和肥胖有關(guān)。 編輯課件(2)哪些因素增加非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期心肌梗死的危險(xiǎn)？缺血性心肌病(心肌梗死、心絞痛)和充血性心衰是圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的主

4、要危險(xiǎn)因素。另外瓣膜病(特別是主動(dòng)脈瓣狹窄)、潛在心臟病引起的心律失常，高齡、高危手術(shù)及一般狀態(tài)極差的病人。高血壓本身不增加一般病人圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)，但對(duì)于存在有缺血性心肌病，充血性心衰和休克病人高血壓使其危險(xiǎn)性大大增加。編輯課件(3)哪些外科手術(shù)具有較高的圍術(shù)期心肌梗死危險(xiǎn)？一般來說，腹部、胸部和急診手術(shù)有較高的圍術(shù)期心肌梗死危險(xiǎn)，非心臟手術(shù)危險(xiǎn)程度最高是主動(dòng)脈瘤，病人極容易發(fā)生缺血性心肌病，術(shù)中動(dòng)脈的阻斷和術(shù)后并發(fā)癥使心臟處于危險(xiǎn)狀態(tài)。 編輯課件(4)對(duì)于疑有心肌缺血的病人應(yīng)做的檢查：當(dāng)病人懷疑有缺血性心肌病但活動(dòng)耐力良好，可能不需進(jìn)一步檢查，對(duì)于那些原因不明或病史不可靠的運(yùn)動(dòng)耐量

5、下降病人，可做同位素掃描等檢查，對(duì)于有明確心肌缺血的病人，如果運(yùn)動(dòng)耐力較好，可進(jìn)行低危險(xiǎn)手術(shù)，如果進(jìn)行高危手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行同位素掃描或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，有一定幫助，最好做冠脈造影。 編輯課件(5)對(duì)于已有心梗的病人需要多長時(shí)間可進(jìn)行非心臟手術(shù)。心肌梗死病人圍術(shù)期發(fā)生再次心肌梗死的危險(xiǎn)決定可心肌梗死與手術(shù)的間隔時(shí)間，03個(gè)月是再次心梗的高危時(shí)期，36個(gè)為低危險(xiǎn)期，6個(gè)月以后心肌梗死發(fā)生率為一般水平(大多研究為5%)。編輯課件3. 術(shù)前用藥病人緊張焦慮可導(dǎo)致兒茶酸胺分泌，增加心肌氧耗，術(shù)前用藥的目的是緩解病人緊張、焦慮，達(dá)到鎮(zhèn)靜和記憶遺忘，同時(shí)又不抑制心功能，可用嗎啡、東莨菪鹼和苯巴比妥類藥的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)

6、用 編輯課件4. 麻醉處理要點(diǎn)冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整個(gè)圍術(shù)期麻醉醫(yī)師的目標(biāo)是維持氧供需的平衡。麻醉前糾正貧血，術(shù)中防止貧血發(fā)生；麻醉誘導(dǎo)時(shí)避免低血壓發(fā)生，盡量避免長時(shí)間的喉鏡暴露，為削弱喉鏡及氣管插管的刺激，可額外應(yīng)用阿片類藥物，-受體阻滯劑靜脈利多卡因或局部利多卡因噴喉。維持藥的選擇應(yīng)根據(jù)病人心功能狀態(tài)，左室功能良好時(shí)，以吸入麻醉藥為主，降低心肌的氧耗，左室功能較差時(shí)，應(yīng)以阿片類麻醉藥為主，避免心功能抑制，肌松藥選擇對(duì)心功能影響小的藥物；防止心動(dòng)過速，這是引起心肌缺血最主要的原因，可通過補(bǔ)液，加強(qiáng)深麻醉或受體阻滯藥治療。維持正常通氣，防止缺氧和二氫化碳蓄積。編輯課件(二)

7、心瓣膜病1. 病理生理(1)動(dòng)脈瓣狹窄：主要病理改變?yōu)樽笫疑溲茏?，增加左室壓力?fù)荷，引起左室肥厚；心肌收縮力和順應(yīng)性降低；心肌肥厚引起心肌氧耗增加；冠脈血流減少。(2)主動(dòng)脈關(guān)閉不全：慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起左室容量超負(fù)荷致心肌纖維長度和左室容量增加；疾病早期即代償期，病人活動(dòng)后仍能維持較高的射血分?jǐn)?shù)，故一般非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性較小；隨著時(shí)間的推移，左室壁張力增加，心排量減少，左室容量和壓力增加引起肺靜脈高壓的癥狀和體征。 編輯課件(3)二尖瓣狹窄：左房排血受阻，引起左室充盈減少，血壓偏低；左房壓升高可間接影響肺循環(huán)，從而導(dǎo)致肺高壓和右心衰竭；過度擴(kuò)張的左房易發(fā)生房顫，導(dǎo)致左房收縮功能喪失，左

8、室充盈程度和心輸出量降低。(4)二尖瓣關(guān)閉不全：左室左房容量超負(fù)荷；左室、左房擴(kuò)張而不是肥厚；左房壓肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓增高；心排血量降低射血分?jǐn)?shù)下 編輯課件2. 麻醉處理要點(diǎn)(1)主動(dòng)脈瓣狹窄：因左室應(yīng)激性下降，應(yīng)給予足夠的容量以使其得到有較充盈；因主動(dòng)脈瓣口狹窄，心輸出量降低，故應(yīng)維持有效的后負(fù)荷以維持血壓和冠脈流量；心率最好維持在7080次/分，因心動(dòng)過緩使心輸出量下降，而心動(dòng)過速可因射血時(shí)間過短，而導(dǎo)致心肌缺血；避免低血壓；避免任何原因引起的外周血管擴(kuò)張或外周血管阻力下降，不應(yīng)選用腰麻，高位硬膜外麻，不適用血管擴(kuò)張藥或具有顯著擴(kuò)張外周血管的麻醉藥。 編輯課件(2)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：對(duì)這些病人應(yīng)遵從“快速(心率)，足夠(容量)，正向血流”的原則。防止心動(dòng)過緩，適度提高心率(8090次/分)，可降低心室容積，可縮短返流時(shí)間；降低后負(fù)荷(防止高血壓)使正向血流增加，可選擇低位硬膜外。補(bǔ)充容量以維持足夠的前負(fù)荷，(3)二尖瓣狹窄：維持足夠血容量，使更多血液流過狹窄口；減慢心率(6080次/分)使更多血流有時(shí)間通過狹窄瓣口；肺血管阻力增加可加重右心衰竭，而低氧血癥，高血壓酸血癥，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故術(shù)前用藥應(yīng)注意不要控制呼吸。