心臟病人非心臟手術麻醉處理

1、編輯課件心臟病人非心臟手術的麻醉處理編輯課件一、病情估計 1. 了解病史，明確診斷為何種典型的心臟疾病。 2. 心臟方面危險因素的確定。 (1)危險性 (2)缺血性心臟病人圍術期心梗率明顯高于無缺血史的健康病人。 (3)各種瓣膜疾病病人，不同的情況有不同的危險因素。 (4)先天性心臟病人，分流方向決定病人的危險程度。 編輯課件3. 心臟功能和麻醉與手術危險性的估計4. 非心臟方面危險因素(1)急診手術，心臟情況未深到處理。(2)存在水、電解質(zhì)紊亂。(3)酸鹼平衡失調(diào)。(4)腎功能不全、尿素氮、肌酐過高。(5)年齡65歲。 編輯課件二、麻醉前準備與用藥 1. 改善心血管功能用藥：洋地黃類藥；鈣通

2、道阻滯藥；-受體阻滯藥；抗高血壓藥。 2. 麻醉前用藥：原則；使用藥物。編輯課件三、麻醉原則和選擇 1. 麻醉原則 2. 麻醉選擇 (1)局部部位阻滯 (2)椎管內(nèi)麻醉 (3)全身麻醉編輯課件 四、幾種心臟疾病麻醉處理要點 (一)冠心病 1. 病理生理：冠心病病人需要心肌供氧和需氧平衡。 (1)供氧：決定心肌供氧的因素有冠狀動脈血流，動脈血氧含量，心肌氧的攝取量，其中以冠脈血流量最為重要。當增加的冠脈血流不能滿足心肌需要時，即發(fā)生心肌缺血，冠心病人當血管腔重度狹窄時(50%75%)，其對心肌供血顯著減少，心肌發(fā)生缺血，冠脈血流除自身調(diào)節(jié)后，另外還受冠脈灌注壓的影響，主要受主動脈舒張壓的影響(C

3、PP=DE-LVEDP)，編輯課件 因此，凡主動脈舒張壓下降或左室舒張末壓升高，冠脈血流均隨之減少，貧血，低氧血癥，心動過速、低血壓，高碳酸血癥等均對心肌氧供產(chǎn)生負影響。(2)耗氧：心肌耗氧量隨心臟做功大小而增減，心室壁張力、心率、心肌收縮力是心肌氧消耗主要決定因素，當任一增高時均使心肌耗氧增高。 編輯課件2. 麻醉前準備工作(1)已知的缺血性心肌疾病高危因素年齡、男性、家族史、吸煙史、高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病是缺血性心肌病人高危因素，也與較少活動和肥胖有關。 編輯課件(2)哪些因素增加非心臟手術病人圍術期心肌梗死的危險？缺血性心肌病(心肌梗死、心絞痛)和充血性心衰是圍術期發(fā)生心肌梗死的主

4、要危險因素。另外瓣膜病(特別是主動脈瓣狹窄)、潛在心臟病引起的心律失常，高齡、高危手術及一般狀態(tài)極差的病人。高血壓本身不增加一般病人圍術期發(fā)生心肌梗死的危險，但對于存在有缺血性心肌病，充血性心衰和休克病人高血壓使其危險性大大增加。編輯課件(3)哪些外科手術具有較高的圍術期心肌梗死危險？一般來說，腹部、胸部和急診手術有較高的圍術期心肌梗死危險，非心臟手術危險程度最高是主動脈瘤，病人極容易發(fā)生缺血性心肌病，術中動脈的阻斷和術后并發(fā)癥使心臟處于危險狀態(tài)。 編輯課件(4)對于疑有心肌缺血的病人應做的檢查：當病人懷疑有缺血性心肌病但活動耐力良好，可能不需進一步檢查，對于那些原因不明或病史不可靠的運動耐量

5、下降病人，可做同位素掃描等檢查，對于有明確心肌缺血的病人，如果運動耐力較好，可進行低危險手術，如果進行高危手術，應進行同位素掃描或運動平板試驗，有一定幫助，最好做冠脈造影。 編輯課件(5)對于已有心梗的病人需要多長時間可進行非心臟手術。心肌梗死病人圍術期發(fā)生再次心肌梗死的危險決定可心肌梗死與手術的間隔時間，03個月是再次心梗的高危時期，36個為低危險期，6個月以后心肌梗死發(fā)生率為一般水平(大多研究為5%)。編輯課件3. 術前用藥病人緊張焦慮可導致兒茶酸胺分泌，增加心肌氧耗，術前用藥的目的是緩解病人緊張、焦慮，達到鎮(zhèn)靜和記憶遺忘，同時又不抑制心功能，可用嗎啡、東莨菪鹼和苯巴比妥類藥的單獨或聯(lián)合應

6、用 編輯課件4. 麻醉處理要點冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整個圍術期麻醉醫(yī)師的目標是維持氧供需的平衡。麻醉前糾正貧血，術中防止貧血發(fā)生；麻醉誘導時避免低血壓發(fā)生，盡量避免長時間的喉鏡暴露，為削弱喉鏡及氣管插管的刺激，可額外應用阿片類藥物，-受體阻滯劑靜脈利多卡因或局部利多卡因噴喉。維持藥的選擇應根據(jù)病人心功能狀態(tài)，左室功能良好時，以吸入麻醉藥為主，降低心肌的氧耗，左室功能較差時，應以阿片類麻醉藥為主，避免心功能抑制，肌松藥選擇對心功能影響小的藥物；防止心動過速，這是引起心肌缺血最主要的原因，可通過補液，加強深麻醉或受體阻滯藥治療。維持正常通氣，防止缺氧和二氫化碳蓄積。編輯課件(二)

7、心瓣膜病1. 病理生理(1)動脈瓣狹窄：主要病理改變?yōu)樽笫疑溲茏?，增加左室壓力負荷，引起左室肥厚；心肌收縮力和順應性降低；心肌肥厚引起心肌氧耗增加；冠脈血流減少。(2)主動脈關閉不全：慢性主動脈瓣關閉不全引起左室容量超負荷致心肌纖維長度和左室容量增加；疾病早期即代償期，病人活動后仍能維持較高的射血分數(shù)，故一般非心臟手術的危險性較小；隨著時間的推移，左室壁張力增加，心排量減少，左室容量和壓力增加引起肺靜脈高壓的癥狀和體征。 編輯課件(3)二尖瓣狹窄：左房排血受阻，引起左室充盈減少，血壓偏低；左房壓升高可間接影響肺循環(huán)，從而導致肺高壓和右心衰竭；過度擴張的左房易發(fā)生房顫，導致左房收縮功能喪失，左

8、室充盈程度和心輸出量降低。(4)二尖瓣關閉不全：左室左房容量超負荷；左室、左房擴張而不是肥厚；左房壓肺動脈壓和肺毛細血管楔壓增高；心排血量降低射血分數(shù)下 編輯課件2. 麻醉處理要點(1)主動脈瓣狹窄：因左室應激性下降，應給予足夠的容量以使其得到有較充盈；因主動脈瓣口狹窄，心輸出量降低，故應維持有效的后負荷以維持血壓和冠脈流量；心率最好維持在7080次/分，因心動過緩使心輸出量下降，而心動過速可因射血時間過短，而導致心肌缺血；避免低血壓；避免任何原因引起的外周血管擴張或外周血管阻力下降，不應選用腰麻，高位硬膜外麻，不適用血管擴張藥或具有顯著擴張外周血管的麻醉藥。 編輯課件(2)主動脈瓣關閉不全：對這些病人應遵從“快速(心率)，足夠(容量)，正向血流”的原則。防止心動過緩，適度提高心率(8090次/分)，可降低心室容積，可縮短返流時間；降低后負荷(防止高血壓)使正向血流增加，可選擇低位硬膜外。補充容量以維持足夠的前負荷，(3)二尖瓣狹窄：維持足夠血容量，使更多血液流過狹窄口；減慢心率(6080次/分)使更多血流有時間通過狹窄瓣口；肺血管阻力增加可加重右心衰竭，而低氧血癥，高血壓酸血癥，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故術前用藥應注意不要控制呼吸。