鄧小明 麻醉并發(fā)癥 術(shù)后譫妄

1、術(shù)術(shù) 后后 譫譫 妄妄Postoperative Delirium, POD第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 鄧小明鄧小明近年大量研究集中在：近年大量研究集中在： 術(shù)后譫妄術(shù)后譫妄(POD) 術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)原因：麻醉安全性顯著提高原因：麻醉安全性顯著提高 老年患者手術(shù)比例持續(xù)增長(zhǎng)老年患者手術(shù)比例持續(xù)增長(zhǎng) 認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展概概 述述概概 述述術(shù)后譫妄（術(shù)后譫妄（POD） 譫妄在住院患者中發(fā)病率約譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%24%，外科手術(shù)患者，外科手術(shù)患者中約中約37%46%，而，而ICU中可高達(dá)中可高達(dá)87% 術(shù)后譫妄（術(shù)后譫

2、妄（POD）發(fā)病率報(bào)道不一，）發(fā)病率報(bào)道不一，9%87%，取決于，取決于患者年齡與手術(shù)類(lèi)型患者年齡與手術(shù)類(lèi)型 發(fā)生于麻醉手術(shù)后，發(fā)生于麻醉手術(shù)后，術(shù)后術(shù)后13天達(dá)高峰天達(dá)高峰；不同于急性譫；不同于急性譫妄，后者在全麻蘇醒期發(fā)生率約妄，后者在全麻蘇醒期發(fā)生率約8%20%，多為年青人，多為年青人概概 述述POD并發(fā)癥并發(fā)癥 延長(zhǎng)機(jī)械通氣和延長(zhǎng)機(jī)械通氣和ICU留滯時(shí)間，增加住院費(fèi)用留滯時(shí)間，增加住院費(fèi)用 持續(xù)持續(xù)48h的譫妄可使死亡率至少增加的譫妄可使死亡率至少增加10%20% 最近的一項(xiàng)最近的一項(xiàng)meta分析提示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出分析提示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后院后再次住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)

3、可翻倍再次住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)可翻倍，而發(fā)生，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加加10倍倍 其它：墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿道感染、呼吸困難其它：墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿道感染、呼吸困難JAMA, 2010，304(4):443概概 述述死亡率死亡率癡癡 呆呆再次入院再次入院JAMA, 2010，304(4):443概概 述述Delirium最早在拉丁語(yǔ)中是最早在拉丁語(yǔ)中是“偏離耕地的偏離耕地的軌跡軌跡”，其引申為，其引申為“變得瘋狂變得瘋狂”羅馬百科全書(shū)羅馬百科全書(shū)作者作者塞爾蘇斯塞爾蘇斯第一次將其作為醫(yī)學(xué)語(yǔ)言寫(xiě)入其第一次將其作為醫(yī)學(xué)語(yǔ)言寫(xiě)入其著作著作“Now it is useless to a

4、dopt remedies when the delirium is at its height”Aulus Cornelius Celsus(25 B.C 50 A.D)概概 述述Delirium定義定義DSM-：急性且可逆的精神急性且可逆的精神狀態(tài)狀態(tài)改改變變，以以注意注意力力顯著顯著障礙障礙和和對(duì)對(duì)于外界識(shí)別能力下降為特征于外界識(shí)別能力下降為特征國(guó)際疾病分類(lèi)（第國(guó)際疾病分類(lèi)（第10版）（版）（ICD-10）：）：精精神運(yùn)動(dòng)紊亂、睡眠神運(yùn)動(dòng)紊亂、睡眠-清醒周期紊亂以及情感障礙清醒周期紊亂以及情感障礙概概 述述Delirium 美國(guó)美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第（第4版

5、）版）(DSM-)將精將精神疾病分為神疾病分為16類(lèi)，其中類(lèi)，其中 “譫妄、癡呆、失憶性疾患及其他譫妄、癡呆、失憶性疾患及其他認(rèn)知疾患認(rèn)知疾患”為一類(lèi)；按病因?qū)⒆d妄分為五類(lèi)：為一類(lèi)；按病因?qū)⒆d妄分為五類(lèi)：常規(guī)醫(yī)療情況導(dǎo)致的譫妄常規(guī)醫(yī)療情況導(dǎo)致的譫妄中毒導(dǎo)致的譫妄中毒導(dǎo)致的譫妄戒斷導(dǎo)致的譫妄戒斷導(dǎo)致的譫妄其它多種病因?qū)е碌淖d妄其它多種病因?qū)е碌淖d妄非特異性（非特異性（NOS）病病 因因術(shù)后譫妄的病因不明，可能相關(guān)因素術(shù)后譫妄的病因不明，可能相關(guān)因素 急性中樞性膽堿能缺失急性中樞性膽堿能缺失 GABA受體活性下降受體活性下降 松果體褪黑激素和松果體褪黑激素和5-羥色胺通路異常羥色胺通路異常 去甲腎

6、上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)增加去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)增加 炎性炎性IL-1和和IL-6釋放增加致神經(jīng)受損釋放增加致神經(jīng)受損 大腦低灌注大腦低灌注病病 因因膽堿能缺失假說(shuō)膽堿能缺失假說(shuō)盡管有關(guān)譫妄病理變盡管有關(guān)譫妄病理變化的大腦影像資化的大腦影像資料有限，但料有限，但譫妄譫妄患者的結(jié)構(gòu)與功患者的結(jié)構(gòu)與功能神經(jīng)影像提示：能神經(jīng)影像提示：其異常區(qū)域與膽其異常區(qū)域與膽堿能通路重合堿能通路重合箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域?yàn)楫惓Ｉ窠?jīng)影像區(qū)箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域?yàn)楫惓Ｉ窠?jīng)影像區(qū)域（域（PET或或SPECT）病病 因因膽堿能缺失假說(shuō)膽堿能缺失假說(shuō)該假說(shuō)源自長(zhǎng)期服用影響膽堿能功能的藥物或該假說(shuō)源自長(zhǎng)期服用影響膽

7、堿能功能的藥物或毒物的患者易發(fā)生譫妄，且癥狀較嚴(yán)重毒物的患者易發(fā)生譫妄，且癥狀較嚴(yán)重血清抗膽堿能活性血清抗膽堿能活性 (SAA)水平升高與譫妄明顯水平升高與譫妄明顯相關(guān)，相反，相關(guān)，相反，SAA水平下降則譫妄緩解水平下降則譫妄緩解 抗膽堿能活性升高與譫妄的嚴(yán)重度正相關(guān)，其抗膽堿能活性升高與譫妄的嚴(yán)重度正相關(guān)，其存在劑量存在劑量-反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 ; 63(7): 764772.病病 因因Mini-Mental State Examination (MMSE)評(píng)分與評(píng)分與 (SAA) 分組分組Arch Gen Psychiat

8、ry. 2003;60:198-203病病 因因任何影響乙酰膽堿合成的過(guò)程的因素都可能影響譫妄的發(fā)生任何影響乙酰膽堿合成的過(guò)程的因素都可能影響譫妄的發(fā)生病病 因因 多巴胺、去甲腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)在羥色胺等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)在覺(jué)醒覺(jué)醒-睡眠周期、生理反應(yīng)調(diào)節(jié)中起重要作用，其也通睡眠周期、生理反應(yīng)調(diào)節(jié)中起重要作用，其也通過(guò)膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié)過(guò)膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié)多巴胺和去甲腎上腺素的過(guò)度表達(dá)與高活動(dòng)性譫妄明顯相關(guān)多巴胺和去甲腎上腺素的過(guò)度表達(dá)與高活動(dòng)性譫妄明顯相關(guān) ApoE4蛋白通過(guò)蛋白通過(guò)-淀粉蛋白破壞膽堿能神經(jīng)淀粉蛋白破壞膽堿能神經(jīng)ApoE-4蛋白的等位基因與譫妄的持

9、續(xù)時(shí)間相關(guān)；而其可能蛋白的等位基因與譫妄的持續(xù)時(shí)間相關(guān)；而其可能是通過(guò)下調(diào)乙酰膽堿轉(zhuǎn)換酶（是通過(guò)下調(diào)乙酰膽堿轉(zhuǎn)換酶（ChAT）而起作用）而起作用Crit Care Med. 2007;35(1):112-7病病 因因Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.病病 因因圍手術(shù)期譫妄大致分成兩種：圍手術(shù)期譫妄大致分成兩種：蘇醒期譫妄：蘇醒期躁動(dòng)或興奮、急性譫妄蘇醒期譫妄：蘇醒期躁動(dòng)或興奮、急性譫妄 見(jiàn)所有年齡人群，小兒最受關(guān)注見(jiàn)所有年齡人群，小兒最受關(guān)注術(shù)后譫妄：間歇性譫妄、術(shù)后譫妄：間歇性譫妄、ICU譫妄譫妄

10、老年患者多見(jiàn)老年患者多見(jiàn) 常發(fā)生于術(shù)后常發(fā)生于術(shù)后2472h 中間有明顯清醒期中間有明顯清醒期診診 斷斷診診 斷斷術(shù)后譫妄的分類(lèi)：術(shù)后譫妄的分類(lèi)：n高活動(dòng)性（高活動(dòng)性（hyperactive）：占）：占25%，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、焦慮不安、幻覺(jué)、妄想等表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、焦慮不安、幻覺(jué)、妄想等n低活動(dòng)性（低活動(dòng)性（hypoactive）：占）：占50%，常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為活動(dòng)減少、缺言少語(yǔ)、冷漠無(wú)反應(yīng)，通常被認(rèn)為抑表現(xiàn)為活動(dòng)減少、缺言少語(yǔ)、冷漠無(wú)反應(yīng)，通常被認(rèn)為抑郁、焦慮或甚至平靜、或患者舒適郁、焦慮或甚至平靜、或患者舒適“安靜安靜”型譫妄相關(guān)的型譫妄相關(guān)的死亡

11、率更高死亡率更高n混合性：占混合性：占25%診診 斷斷易感因素易感因素促發(fā)因素促發(fā)因素診診 斷斷目前對(duì)譫妄的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是目前對(duì)譫妄的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是DSM標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)氣管插管或?qū)夤懿骞芑騃CU患者，精神錯(cuò)亂評(píng)估法患者，精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）是很好的改良法）是很好的改良法需要鑒別譫妄與慢性癡呆需要鑒別譫妄與慢性癡呆DSM-IV在診斷譫妄時(shí)需要滿(mǎn)足以下在診斷譫妄時(shí)需要滿(mǎn)足以下4個(gè)條件個(gè)條件 意識(shí)障礙（即對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低），伴注意力不集意識(shí)障礙（即對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低），伴注意力不集中、或變換目標(biāo)能力的降低中、或變換目標(biāo)能力的降低 認(rèn)知的改變（如記憶缺陷、定向不全、語(yǔ)言障礙），或出認(rèn)知

12、的改變（如記憶缺陷、定向不全、語(yǔ)言障礙），或出現(xiàn)知覺(jué)障礙，且不能用已有的癡呆解釋現(xiàn)知覺(jué)障礙，且不能用已有的癡呆解釋 短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天），并在一天內(nèi)有所短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天），并在一天內(nèi)有所波動(dòng)波動(dòng) 病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查提示為一般軀體情況的直接生理病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查提示為一般軀體情況的直接生理性后果性后果診診 斷斷CAM(confusion assessment method)分為分為4個(gè)方面?zhèn)€方面意識(shí)狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動(dòng)；意識(shí)狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動(dòng)；注意力不集中或不注意；注意力不集中或不注意；思維紊亂；思維紊亂；意識(shí)清晰度（除外意識(shí)清晰）意識(shí)清晰

13、度（除外意識(shí)清晰）如果有如果有和存在，加上或和存在，加上或的任意一條，的任意一條，即為即為CAM陽(yáng)性，表示有譫妄存在陽(yáng)性，表示有譫妄存在其靈敏度其靈敏度94%100%，特異度為，特異度為90%95%診診 斷斷CAM-ICU專(zhuān)為評(píng)估專(zhuān)為評(píng)估ICU患者，尤其是為評(píng)估氣管插管患者，尤其是為評(píng)估氣管插管不能說(shuō)話(huà)的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具不能說(shuō)話(huà)的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具 CAM-ICU陽(yáng)性的判斷同陽(yáng)性的判斷同CAM：有和存在，加：有和存在，加上或上或 ，表示存在譫妄，表示存在譫妄 覺(jué)醒或嗜睡狀態(tài)患者，覺(jué)醒或嗜睡狀態(tài)患者，89%患者可完成檢查患者可完成檢查 具有快速、方便、正確等特點(diǎn)具有

14、快速、方便、正確等特點(diǎn) 靈敏度和特異度為靈敏度和特異度為85%100%診診 斷斷 對(duì)對(duì)POD目前沒(méi)有確定的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果目前沒(méi)有確定的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 檢查排除引起意識(shí)狀態(tài)改變的因素檢查排除引起意識(shí)狀態(tài)改變的因素 如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等蓄積等 重要臟器衰竭導(dǎo)致的意識(shí)改變重要臟器衰竭導(dǎo)致的意識(shí)改變，如肝性腦病、腎性，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等腦病、胰性腦病等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識(shí)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識(shí)改變，如顱內(nèi)血腫、，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等腦脊液漏等診診 斷斷 POCD指術(shù)后與指術(shù)后與思考記憶思考記憶相關(guān)的問(wèn)題，但其仍不屬

15、相關(guān)的問(wèn)題，但其仍不屬于于ICD診斷分類(lèi)，也并未在診斷分類(lèi)，也并未在診斷分析手冊(cè)診斷分析手冊(cè)中列中列出，故其仍不屬于診斷名稱(chēng)。出，故其仍不屬于診斷名稱(chēng)。 POCD是指是指“術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風(fēng)、細(xì)微的，包括腦死亡、中風(fēng)、細(xì)微的神經(jīng)神經(jīng)病理病理體征和神經(jīng)體征和神經(jīng)心理心理障礙障礙”鑒鑒 別別 診診 斷斷Annals of Thoracic Surgery 1995;59:12891295 POCD患者通常是控制力下降，而患者通常是控制力下降，而POD的癥狀在一天的癥狀在一天中可出現(xiàn)反復(fù)，通常不可控制

16、，且中可出現(xiàn)反復(fù)，通常不可控制，且不能合作交流不能合作交流；而；而癡呆癡呆是指慢性（通常是隱匿的）的認(rèn)知功能下降，患是指慢性（通常是隱匿的）的認(rèn)知功能下降，患者多為者多為Alzheimer病病 患者術(shù)后可出現(xiàn)患者術(shù)后可出現(xiàn)POD或或POCD，或兩者可并存，或兩者可并存鑒鑒 別別 診診 斷斷Adv Anesth. 2010 ; 28(1): 269284圍術(shù)期干預(yù)圍術(shù)期干預(yù)術(shù)中預(yù)防術(shù)中預(yù)防術(shù)后預(yù)防術(shù)后預(yù)防治療治療ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜有益有益/推薦推薦藥物促醒藥物促醒行為治療行為治療抗精神病藥抗精神病藥行為治療行為治療有害有害/不推薦不推薦苯二氮卓類(lèi)藥苯二氮卓類(lèi)藥抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥苯二氮卓類(lèi)藥苯二

17、氮卓類(lèi)藥不明確不明確小劑量氯胺酮小劑量氯胺酮誘導(dǎo)誘導(dǎo)伴伴/不伴鎮(zhèn)靜的不伴鎮(zhèn)靜的區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉抗精神病藥抗精神病藥膽堿酯酶藥膽堿酯酶藥抑制藥抑制藥他汀類(lèi)藥他汀類(lèi)藥POD的預(yù)防的預(yù)防行為治療包括鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、讓患者使用其自己的眼鏡或助聽(tīng)器等行為治療包括鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、讓患者使用其自己的眼鏡或助聽(tīng)器等30%40%的的POD可預(yù)防可預(yù)防術(shù)前查找可能引起術(shù)前查找可能引起POD的原因并盡量糾正的原因并盡量糾正術(shù)后早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束術(shù)后早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束盡量避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物盡量避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物避免剝奪患者睡眠避免剝奪患者睡眠多與患者交流，盡可能讓親屬多

18、與患者交流多與患者交流，盡可能讓親屬多與患者交流POD的預(yù)防的預(yù)防 視力或聽(tīng)力不好患者盡早給予眼鏡、助聽(tīng)器幫助視力或聽(tīng)力不好患者盡早給予眼鏡、助聽(tīng)器幫助 白天室內(nèi)燈光開(kāi)啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺(jué)醒白天室內(nèi)燈光開(kāi)啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺(jué)醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠周期，夜間最少的干擾患者睡眠 糾正低氧血癥，保持水電介質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持糾正低氧血癥，保持水電介質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持 充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并避免不良反應(yīng)充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并避免不良反應(yīng)禁用哌替啶禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼、氫可酮，可用適量嗎啡、芬太尼、氫可酮硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛發(fā)生率相近硬膜外與靜脈

19、鎮(zhèn)痛發(fā)生率相近POD的預(yù)防的預(yù)防 預(yù)防性小劑量氟哌啶醇、奧氮平、利培酮（預(yù)防性小劑量氟哌啶醇、奧氮平、利培酮（risperidone，維思通），維思通）可有效降低譫妄的嚴(yán)重程度與可有效降低譫妄的嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間，但不能預(yù)防其發(fā)生持續(xù)時(shí)間，但不能預(yù)防其發(fā)生 盡管膽堿能遞質(zhì)在盡管膽堿能遞質(zhì)在POD發(fā)病中起重要作用，但目前仍發(fā)病中起重要作用，但目前仍未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對(duì)未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對(duì)POD的預(yù)防作用的預(yù)防作用 在在ICU鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜時(shí)，除非患者是苯二氮卓類(lèi)藥或酒精戒斷除非患者是苯二氮卓類(lèi)藥或酒精戒斷引起的譫妄引起的譫妄，一般不給予苯二氮卓類(lèi)藥鎮(zhèn)靜，一般不給予苯二氮卓類(lèi)藥鎮(zhèn)靜POD的預(yù)

20、防的預(yù)防 2激動(dòng)藥右美托咪啶可能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，但激動(dòng)藥右美托咪啶可能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，但是近有是近有meta分析認(rèn)為其對(duì)譫妄并無(wú)特殊有益作用分析認(rèn)為其對(duì)譫妄并無(wú)特殊有益作用 也有認(rèn)為也有認(rèn)為2激動(dòng)藥可樂(lè)定可減少激動(dòng)藥可樂(lè)定可減少I(mǎi)CU中譫妄發(fā)生中譫妄發(fā)生POD的預(yù)防的預(yù)防Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10: 58-62Intensive Care Med. 2010; 36: 926-939 一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療非藥物治療措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實(shí)施（如機(jī)械通氣、中心靜安全，影響治療措施實(shí)施（如機(jī)械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療脈插管等），才用藥物治療POD治療治療Am J Psychiatry 2008 ;165:7J Am Coll Surg 2006; 203:752757N Engl J Med 2006;354:1157-65非藥物治療非藥物治療 監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量，給氧監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量，給氧 治療脫水、心衰、電解質(zhì)紊亂治療脫水、心衰、電解質(zhì)紊亂