執(zhí)業(yè)醫(yī)師---泌尿系統(tǒng)

1、泌尿系統(tǒng)（32分）第一節(jié)：尿液檢查一、血尿（一）概念1.鏡下血尿：在高倍顯微鏡下檢查紅細(xì)胞3個/高倍視野。2.肉眼血尿：出血量超過1ml/L。（二）原因初始血尿：前尿道病變。終末血尿：膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變。全程血尿：膀胱、輸尿管及腎臟的疾病。（三）根據(jù)來源分為：腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別腎小球源性血尿(紅細(xì)胞經(jīng)過腎小球濾過)：紅細(xì)胞有變形性即紅細(xì)胞形態(tài)不一，大小不一，全程無痛。非腎小球源性血尿：沒有經(jīng)過腎小球濾過所以形態(tài)大小一致。幾種疾病血尿特點(diǎn)：腎腫瘤：無痛血尿。腎結(jié)核：終末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿頻)。泌尿系結(jié)石：活動后腰背痛和血尿相繼出現(xiàn)。二、蛋白

2、尿(正常人為陰性，范圍：0-150mg/d)（一）概念成人尿蛋白量150mg/d稱為蛋白尿。超過3.5g/d稱為大量蛋白尿-腎病綜合征。（二）分類在臨床上分為：病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿泌尿系統(tǒng)內(nèi)無器質(zhì)性病變，尿內(nèi)暫時出現(xiàn)蛋白尿。高蛋白飲食導(dǎo)致的蛋白尿為病理性蛋白尿：一)、腎小球性蛋白尿：最常見。腎小球的濾過膜有兩個屏障，分別為：損傷電荷屏障出現(xiàn)選擇性蛋白尿，病變較輕，僅有白蛋白濾過。損傷分子屏障(機(jī)械屏障)出現(xiàn)非選擇性蛋白尿，病變較重，以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(主要是IgG、C3)為主。二)、腎小管性蛋白尿：多見于間質(zhì)性腎炎。常為小分子量蛋白尿(如溶菌酶、2微球蛋白、核糖核苷

3、酸等)，尿蛋白總量2g/d。腎小管受損。三)、混合性蛋白尿：腎小球和腎小管同時損傷。最常見于糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。四)、溢出性蛋白尿：常見于多發(fā)性骨髓瘤。常為血中低分子蛋白如本周蛋白Bence-Jonces、血紅蛋白、肌紅蛋白等。五)、分泌性蛋白尿：IgA。六)、組織性蛋白尿：多為小分子量蛋白質(zhì)。注：血肌酐反映腎小球功能，升高時的蛋白尿多為腎小球性蛋白尿。2微球蛋白、1微球蛋白均反映近端腎小管功能，故兩者升高時多為腎小管性蛋白尿。三、管型尿：有管型不一定代表有腎小球病變。正常人也有透明管型。（一）概念管型是由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。12小時尿中超過5000個管型即為管型尿。上皮管型就是腎

4、小管受損。脂肪管型就是腎病綜合征。白細(xì)胞管型就是活動性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎。紅細(xì)胞管型就是急性/急進(jìn)性腎小球腎炎。蠟樣管型就是慢性腎小球腎炎/慢性腎衰。顆粒管型就是腎小管損傷、腎小球疾病、運(yùn)動或發(fā)熱后。四、白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿高倍鏡下白細(xì)胞超過5個稱為白細(xì)胞尿；培養(yǎng)菌落計數(shù)超過105(10萬)/L。第二節(jié)：腎小球疾病一、概述：急性腎炎和急性腎小球腎炎在做題時認(rèn)為一回事。（一）發(fā)病機(jī)制：多數(shù)腎小球是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。（二）原發(fā)性腎小球疾病的臨床與病理分類1.原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類：（1）急性腎小球腎炎。（2）急進(jìn)性腎小球腎炎。（3）慢性腎小球腎炎。（4）隱匿性腎小球腎炎(無癥狀性血尿和/

5、或蛋白尿)。（5）腎病綜合征。腎小球疾病病理學(xué)分類：（1）輕微病變性腎小球腎炎。（2）局灶性節(jié)段性病變。（3）彌漫性腎小球腎炎：1）膜性腎病。2）增生性腎炎：系膜增生性腎小球腎炎。毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。新月體性腎小球腎炎。3）硬化性腎小球腎炎。（4）未分類的腎小球腎炎。通過腎活檢確診腎病。容易水腫，從眼瞼開始。水腫的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血癥，導(dǎo)致水腫。急性腎小球腎炎最常見的病理類型是：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，以內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生為主。（一）病因和發(fā)病機(jī)制本病常因溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”(常見為A組12型等)感染所致，常見于上呼吸道感染(常為扁桃

6、體炎)及皮膚感染(多為膿包瘡)。本病主要是由感染所誘發(fā)免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致免疫疾病(也是自限疾病)。一一對應(yīng)(題眼)：上呼吸道感染(特別是扁桃體)+血尿=急性腎小球腎炎( 二) 臨床表現(xiàn)：1-2周的上呼吸道感染，最突出的臨床表現(xiàn)血尿(100%都有)，為鏡下血尿。多見于兒童，男性多于女性。1.腎小球源性血尿：所有的患者均有，40%患者可有肉眼血尿。2.水腫：80%以上患者有水腫。3.高血壓：約80%患者出現(xiàn)。4.腎功能異常。5.免疫學(xué)檢查異常：鏈球菌感染后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)，伴血清補(bǔ)體C3下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，可診斷腎小球腎炎，但是超過8周還沒有正常必須進(jìn)行

7、腎活檢以確診?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”滴度可升高，提示其近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染，但是不能代表有腎炎。 6.電鏡下腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀電子致密物沉積。（三）診斷和鑒別診斷上感病史+血尿，蛋白尿，水腫，高血壓+C3下降，8周內(nèi)恢復(fù)急性腎小球腎炎。診斷困難時用腎活檢，臨床指征為：少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；病程超過2個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者；急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。（四）治療原則1.以休息對癥為主：因為是自限疾病所以不能使用激素和細(xì)胞毒類藥物。2.治療感染：可以用青霉素。3.透析治療：泌尿系疾病透析是最好的方法。急進(jìn)性腎小球腎炎（一）概念急性腎炎綜合征+腎功能急驟惡化(短期內(nèi)

8、功能惡化)急進(jìn)性腎小球腎炎。急進(jìn)性腎小球腎炎病理類型是：新月體性腎炎。（二）常見病因及RPGN分型型 抗腎小球基底膜(GBM)抗體型：IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線條樣沉積，但電鏡下無電子致密物沉積。型 免疫復(fù)合物型：血中存在循環(huán)免疫復(fù)合物，IgG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁。型 無免疫復(fù)合物型：血中存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性。急性腎小球腎炎沒有少尿、無尿，但是急進(jìn)性腎小球腎炎有少尿無尿。（三）診斷與鑒別診斷 腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50%以上）形成。（四）治療原則：可以短期用激素。RPGN進(jìn)展快，如能早期診斷，及時予以強(qiáng)化免疫抑

9、制治療，可改善患者預(yù)后。1.甲潑尼龍沖擊療法(激素治療)：對、型效果較好。2.細(xì)胞毒藥物(免疫抑制劑)：常用藥物為環(huán)磷酰胺，不能做為首選和單獨(dú)用。只有激素依賴和無效時用。3.血漿置換：型首選，型適用。慢性腎小球腎炎（一）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延1年以上，腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。（二）診斷和鑒別診斷：急性腎小球腎炎病情遷延(1年以上)慢性腎小球腎炎。（三）治療以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善臨床癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥為目的。不以消除尿蛋白及血尿為目的。1.飲食限鹽：慢性腎小球腎炎低蛋白飲食。2.積極控制血壓：尿蛋白1g/d ，血壓控制目標(biāo)為13

10、0/80mmHg以下；尿蛋白1g/d，應(yīng)125/75mmHg。首選具有保護(hù)腎臟的藥物ACEI，高血鉀、血肌酐265的不用。腎病綜合征腎炎臨床表現(xiàn)：血尿；腎病臨床表現(xiàn)：蛋白尿。以血尿起病的是腎炎，以蛋白尿起病的是腎病。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 前兩條必備，特別是第一條！1.尿蛋白定量3.5g/d。2.血漿白蛋白30g/L。3.水腫。4.高脂血癥。腎病綜合征分型：注：非甾體類抗炎藥可引起微小病變型腎病。（二）繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點(diǎn)1.青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)：（1）過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年。（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青壯年女性。（3）乙肝病毒相關(guān)腎炎：可發(fā)生在任何年齡。2.中、

11、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)（1）糖尿病腎病：繼發(fā)性腎病綜合征最常見的類型，見于病程10年以上的糖尿病患者，故腎病多發(fā)生在中老年。（2）腎淀粉樣變：腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。（3）骨髓瘤性腎病：血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性。（三）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用首選，通過抑制免疫反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減少滲出、細(xì)胞增生和浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達(dá)到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。（1）開始用量要足：常用藥物是潑尼松，1mg/(kgd)，常用量為每日4060mg清晨頓服。 （2）足量用藥時間要夠長：一般為68周(短期治療有效者，亦應(yīng)堅持此期限

12、)，必要時可延長到12周。 短期治療無效也要堅持到這個時間！（3）治療有效者要緩慢減藥：總療程一般不少于1年，有的患者需應(yīng)用更長時間。3.糖皮質(zhì)激素治療后的反應(yīng)患者用藥后可出現(xiàn)三種不同結(jié)果：（1）激素敏感用藥后病情緩解。（2）激素依賴用藥后有效但于減藥過程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復(fù)。 （3）激素?zé)o效。（四）免疫抑制劑及其他治療：用于激素依賴用藥和激素?zé)o效的。（五）并發(fā)癥的防治1.感染：最常見的并發(fā)癥。常見部位為呼吸道、泌尿道、皮膚等。通常在激素治療時無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染以防誘發(fā)真菌二重感染。2.血栓和栓塞并發(fā)癥：尤其膜性腎病易出現(xiàn)；血栓和栓塞的部位多見于腎靜脈。主要表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、血尿、尿蛋白增加和

13、腎功能減退。當(dāng)血漿白蛋白20g/L時提示存在高凝狀態(tài)，應(yīng)開始預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療。IgA腎病一、概念及診斷依據(jù)以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增生為主要病理改變的原發(fā)性腎小球疾病。是腎小球源性血尿最常見的原因，也是我國最常見的腎小球疾病。二、臨床表現(xiàn) 1.年輕人常見，80%分布在1635歲。2.發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染，感染后24-72小時突發(fā)肉眼血尿。3.血尿突出，近100%有鏡下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。4.約40%患者可有一過性血IgA增高。5.確診：腎活檢。 一個腎病只有血尿，伴或不伴蛋白尿，無水腫和高血壓，就是IgA腎病。第四節(jié)：泌尿、男

14、性生殖器感染一、尿路感染分為：上尿路感染 腎盂腎炎 全身癥狀和白細(xì)胞管型為主要表現(xiàn)下尿路感染 膀胱炎 膀胱刺激征為主要表現(xiàn)二、尿感常見致病菌是革蘭陰性桿菌，主要有：大腸埃希菌(最常見)：見于無癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿感或首次發(fā)生的尿感；變形桿菌：常見于伴尿路結(jié)石者；銅綠假單胞菌：多見于尿路器械檢查后；金黃色葡萄球菌：常見于血源性尿感。三、發(fā)病機(jī)制1.感染途徑：上行感染最常見。2.易感因素：尿路有復(fù)雜情況而致尿路不暢是最主要的易感因素；細(xì)菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常見的易感因素；留置導(dǎo)尿管3天，尿感發(fā)生率90%。急性腎盂腎炎一、病因和發(fā)病機(jī)制1.急性腎盂腎炎最常見的致病菌是大腸埃希菌(革蘭

15、氏陰性桿菌)。全身癥狀明顯+白細(xì)胞管型+膀胱刺激征腎盂腎炎2.發(fā)病機(jī)制：女性多于男性（1）上行感染：最常見，由于機(jī)體抵抗力下降，尿道黏膜損傷或刺激，細(xì)菌毒力強(qiáng)等原因。（2）血行感染：由腎皮質(zhì)開始沿腎小管向下擴(kuò)散至腎乳頭、腎盂等。（3）直接感染。（4）淋巴道感染。二、病理解剖1.腎小管上皮細(xì)胞不同程度的腫脹、壞死、脫落、腎間質(zhì)水腫。2.腎小球沒有形態(tài)學(xué)改變(腎小球沒有病變)。三、診斷與鑒別診斷1.診斷尿感的最主要依據(jù)是真性細(xì)菌尿。如為革蘭陰性桿菌，中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：105/mL稱為真性菌尿；104/mL105/mL為可疑陽性，需復(fù)查；104/mL可能為污染。如果為球菌(如鏈球菌)，尿菌落數(shù)在1

16、000-10000個/mL有診斷意義。如為女性病人，致病菌為大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄糖球菌100/mL也可擬為尿感。2.亞硝酸鹽試驗：敏感性70%以上，特異性90%以上。3.上下尿路感染的鑒別：尿抗體包裹細(xì)菌檢查陽性，多為腎盂腎炎。膀胱滅菌后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性多為腎盂腎炎。臨床癥狀：發(fā)熱38或腰痛、腎區(qū)叩壓痛或尿白細(xì)胞管型，多為腎盂腎炎。經(jīng)抗生素治療后癥狀消失，但不久后又復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎(多在停藥后6周內(nèi))，用單劑量抗生素治療無效或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎。經(jīng)治療后仍留有腎功能損害表現(xiàn)，能排除其它原因所致者，或腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。四、治療2W療法：主要是用抗生素

17、，對于泌尿系統(tǒng)G-首選喹諾酮類藥物，沒有就選頭孢菌素，最少要用2周。6W療法：治療癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后在6周內(nèi)再次出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同。長程低劑量抑菌療法：常再發(fā)尿感(半年再發(fā)2次以上、反復(fù)妊娠期尿感、無癥狀性細(xì)菌尿治療后復(fù)發(fā))。去甲萬古霉素和亞胺培南-西拉司丁鈉(泰能)適用于難治性院內(nèi)感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎一、誘因尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系異物(結(jié)石、腫瘤)，尿道狹窄，包皮過長，妊娠子宮壓迫輸尿管等梗阻因素，引起尿流動不暢，易導(dǎo)致細(xì)菌停留繁殖而引起炎癥；泌尿系畸形或結(jié)構(gòu)異常：腎盂、輸尿管先天發(fā)育異常，多囊腎，馬蹄腎，膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能異常均易于感染；機(jī)體免疫功

18、能降低：如長期臥床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，慢性肝病，腫瘤，血液病等，均可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降而易發(fā)生細(xì)菌感染；尿道口及其周圍炎癥。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作時間超過半年；具備、中任意一條+就可確診：靜脈腎盂造影：腎盂腎盞變形變窄；腎外形：表面凹凸不平、兩腎大小不等；持續(xù)性腎小管功能受損，濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降低、腎小管酸化功能減退。慢性腎盂腎炎：累及到間質(zhì)腎小管，沒有累及腎小球(不感染腎小球)。三、治療：積極解除尿路梗阻是治療的關(guān)鍵。敏感抗生素分組輪流使用：兩種抗生素，2-4周；無效后藥敏試驗，用藥2-4個月。注：尿頻、尿急、尿痛多

19、見于：腎結(jié)核、膀胱炎、前列腺炎、腎盂腎炎；腎小球腎炎不是這個癥狀。急性膀胱炎一、臨床表現(xiàn)：以膀胱刺激征為主，發(fā)病突然，有尿痛、尿頻、尿急。一一對應(yīng)（題眼）：全身癥狀明顯+膀胱刺激征+腎區(qū)叩痛腎盂腎炎膀胱刺激征(尿痛、尿頻、尿急)+無全身癥狀=急性膀胱炎終末血尿+膀胱刺激征腎結(jié)核二、治療：分單劑和3d療法。3d療法：急性膀胱炎、再發(fā)尿感初診者。磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類抗生素任選一種。有效率90%。目前推薦使用。1W療法：孕婦急性膀胱炎。無癥狀性細(xì)菌尿患者有細(xì)菌尿而無任何尿路感染癥狀，一般不需要治療。妊娠婦女和學(xué)齡前兒童須治療；以前出現(xiàn)過癥狀的須治療。婦女、老年人(75歲)可不治療；

20、可以用抑菌藥，不用殺菌。前列腺炎主要掌握：一、急性細(xì)菌性前列腺炎1.主要途徑為尿道上行感染(急性附睪炎是局部感染擴(kuò)散)，大腸埃希菌感染常見。2.臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，尿頻、尿急、尿痛，排尿困難或急性尿潴留，會陰部墜脹痛。禁忌作前列腺按摩或穿刺，以免感染擴(kuò)散！3.治療：抗感染常選用喹諾酮、頭孢菌素、妥布霉素等。二、慢性前列腺炎1.排尿和便后尿道口“滴白”慢性前列腺炎。慢性前列腺炎可以按摩。2.并發(fā)癥：可表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)，如虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、肌炎、不育等。3.治療：效果不明顯。首選紅霉素、多西環(huán)素等。第五節(jié)：腎結(jié)核腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，只要是結(jié)核我們就該想到低熱盜汗。腎結(jié)核的病變在腎，癥

21、狀在膀胱(膀胱刺激征)；髖關(guān)節(jié)結(jié)核的病變在髖關(guān)節(jié)，癥狀在膝關(guān)節(jié)。一、病理1.病理腎結(jié)核：多累及雙側(cè)皮質(zhì)，有結(jié)核感染，無癥狀，在尿中能查到結(jié)核桿菌。2.臨床腎結(jié)核：多累及單側(cè)髓質(zhì)(占90%)，有結(jié)核感染，有癥狀，就是臨床型。3.腎自截：腎截斷了，結(jié)核桿菌進(jìn)不到膀胱了。沒有膀胱刺激征，但是腎里面還有結(jié)核桿菌。全腎廣泛鈣化時，腎功能完全喪失，輸尿管常完全閉塞，含有結(jié)核桿菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，這種情況稱之為腎自截，病灶內(nèi)仍存有大量活的結(jié)核桿菌。4.膀胱攣縮：膀胱容量不足50ml。5.腎結(jié)核可以導(dǎo)致對側(cè)腎水腫，屬于晚期病

22、變。二、臨床表現(xiàn)1.典型臨床表現(xiàn)：慢性膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛半年以上)，尿頻最早出現(xiàn)。2.血尿：常為終末血尿。3.膿尿：嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含有干酪樣碎屑或絮狀物。三、診斷1.尿液抗酸桿菌陽性：不能作為診斷的唯一依據(jù)。2.尿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)：決定性診斷，但需時較長(4-8周)。2.影像學(xué)診斷（1）X線檢查(KUB)：可見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。（2）靜脈尿路造影(IVU)：腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀(特異性)。確診?？闪私夥帜I功能、病變程度和范圍，幫助選擇治療方案。（3）逆行腎盂造影：確定病變部位最常用的檢查方法。3.膀胱鏡檢查：可見膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性

23、潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變，以膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯?；紓?cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀，有時可見混濁尿液噴出。注意：膀胱攣縮容量50ml或有急性膀胱炎時不宜作膀胱鏡檢查。一一對應(yīng)（題眼）：低熱盜汗+慢性膀胱刺激征+消炎無效(排除炎癥)=腎結(jié)核四、治療1.藥物治療：臨床腎結(jié)核是進(jìn)行性破壞性病變，不經(jīng)治療不能自愈。適應(yīng)證：主要用于早期腎結(jié)核。藥物選擇：首選異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等殺菌藥物?；煼桨福憾嗖捎萌?lián)治療，至少用藥6-9個月。2.手術(shù)治療：嚴(yán)重的結(jié)核用手術(shù)，術(shù)前術(shù)后都要抗結(jié)核藥治療。（1）腎切除術(shù)：腎切除前抗結(jié)核治療應(yīng)至少2周。一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，對側(cè)腎正?；寄I切除。雙腎結(jié)核(

24、一側(cè)重、另側(cè)輕)先藥物治療，再切除病重側(cè)腎。雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)腎積水或伴尿毒癥)先造瘺引流腎積水，再切除病重側(cè)腎。（2）保留腎的手術(shù)：局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通者。上述病變經(jīng)藥物治療3-6個月無好轉(zhuǎn)，可考慮此類手術(shù)。腎里有結(jié)核性膿腫，就用結(jié)核病灶清除術(shù)。腎部分切除術(shù)，適用于病灶局限于腎的一極，現(xiàn)多首選化療治愈無需手術(shù)。（3）解除輸尿管狹窄的手術(shù)狹窄位于中上段者：切除狹窄段，輸尿管對端吻合術(shù)。狹窄靠近膀胱者：切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)。（4）膀胱攣縮的手術(shù)治療：腎結(jié)核并發(fā)膀胱攣縮，在患腎切除及抗結(jié)核治療3-6個月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹

25、窄的病人，可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。男性病人有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄者：不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者，為改善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱/腎造口等尿流改道術(shù)。知識擴(kuò)展：各種疾病導(dǎo)致的血尿的特點(diǎn)疾病血尿特點(diǎn)腎結(jié)核 膀胱刺激癥狀存在一段時間后才出現(xiàn)，以終末血尿多見泌尿系腫瘤全程無痛性肉眼血尿腎輸尿管結(jié)石伴有腎絞痛膀胱結(jié)石排尿有時尿線突然中斷，并伴尿道內(nèi)劇烈疼痛非特異性膀胱炎要在急性階段出現(xiàn)，常與膀胱刺激征同時發(fā)生第六節(jié)：尿路結(jié)石一、概述1.結(jié)石分上尿路(腎和輸尿管)結(jié)石和下尿路(膀胱和尿道)結(jié)石。2.尿結(jié)石的成分及特性：草酸鈣結(jié)石：最常見，病因不

26、明。不易碎，粗糙，桑葚樣，棕褐色，平片易顯影。磷酸鹽結(jié)石：與尿路感染和梗阻有關(guān)。易碎，粗糙，鹿角形，灰白色、黃色或棕色，平片可見多層現(xiàn)象。最嚴(yán)重的后果是尿毒癥/尿路上皮惡性變。尿酸鹽結(jié)石：與尿酸代謝異常有關(guān)。光滑，顆粒狀，黃色或紅棕色，平片不顯影。胱氨酸結(jié)石：罕見，與家族性遺傳性疾病有關(guān)。光滑，蠟樣，淡黃至黃棕色，平片亦不顯影。結(jié)石易嵌頓在3個生理狹窄處：腎盂輸尿管連接處；輸尿管跨過髂血管處；輸尿管膀胱壁段。其中以輸尿管下1/3處最多見。二、上尿路結(jié)石（一）臨床表現(xiàn)：主要癥狀是疼痛和血尿，這個疼痛是一個腎絞痛，向下腹、會陰和睪丸放射，而且跟活動有密切關(guān)系。（二）診斷與鑒別診斷B超：首選?？砂l(fā)現(xiàn)

27、泌尿系平片不能顯示的小結(jié)石和X線透光結(jié)石。泌尿系平片：能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。7版外科學(xué)首選腹部平片+靜脈尿路造影。放射性核素腎顯像：可區(qū)分腎積水和腎囊腫，并可了解腎實(shí)質(zhì)損害程度及分腎功能，評價治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢復(fù)狀況。排泄性尿路造影：可以評價結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能影響程度。鑒別用正側(cè)位平片：側(cè)位片上上尿路結(jié)石位于椎體前緣之后，腹腔內(nèi)鈣化陰影位于椎體之前。（三）治療1.保守治療：結(jié)石直徑0.6cm，光滑，無尿路梗阻和感染，純尿酸及胱氨酸結(jié)石；直徑0.4cm的光滑結(jié)石，90%可自行排出。2.體外沖擊波碎石(ESWL)：結(jié)石0.6-2.0cm；適用于腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石。禁忌癥

28、：遠(yuǎn)端尿路梗阻(狹窄)、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐265mol/L、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石。并發(fā)癥：暫時性肉眼血尿、腎周圍血腫、尿路感染、“石街”、腎絞痛等。3.開放手術(shù)：尿路梗阻、結(jié)石太大、不能做體外沖擊波碎石者；現(xiàn)已少用。4.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)：適用于2.0cm的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石、鹿角形結(jié)石。5.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)(URL)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，泌尿系平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而使用體外沖擊波碎石困難者。6.腹腔鏡輸尿管取石(LUL)：適用于輸尿管結(jié)石2cm，經(jīng)體外沖擊波碎石、輸尿管鏡手術(shù)失敗者。7.雙側(cè)腎及輸尿管

29、結(jié)石的治療：雙側(cè)腎結(jié)石，先處理容易取出且安全的一側(cè)。腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造瘺，病人情況改善后再處理結(jié)石。雙側(cè)輸尿管結(jié)石，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。一側(cè)腎結(jié)石+另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。8.腎部分切除術(shù)：適用于結(jié)石位于腎的一極，或擴(kuò)張、引流不暢的腎盞內(nèi)，或有多發(fā)性砂石狀結(jié)石，不切除腎組織不易去除干凈時。三、膀胱結(jié)石（一）好發(fā)人群：原發(fā)性膀胱結(jié)石好發(fā)于男孩，與營養(yǎng)不良、低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于前列腺增生、膀胱憩室等。（二）臨床表現(xiàn)：排尿突然中斷，改變體位可繼續(xù)排尿。疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，小兒常用手搓拉陰莖，改變排尿姿勢后，能使疼痛緩解，繼續(xù)排尿

30、。（三）診斷：首選B超。確診用膀胱鏡檢查：能直接見到結(jié)石，并可發(fā)現(xiàn)膀胱病變。一一對應(yīng)（題眼）：膀胱刺激征+排尿突然中斷=膀胱結(jié)石。（四）治療1.經(jīng)膀胱鏡取石或碎石：適用于結(jié)石2-3cm者。2.經(jīng)恥骨上膀胱切開取石：適用于結(jié)石3cm者。小兒及膀胱感染嚴(yán)重者，應(yīng)做恥骨上膀胱造瘺，以加強(qiáng)尿液引流。第六節(jié)：泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤我國泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤中最常見的是膀胱癌，其次為腎癌。腎癌腎癌起源于腎小管上皮細(xì)胞，最常見的病理類型是透明細(xì)胞癌。一、臨床表現(xiàn)1.早期可無癥狀。2.典型癥狀：血尿、腰痛和腫塊。多為間歇無痛肉眼血尿，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。3.副癌綜合征：20%患者可出現(xiàn)發(fā)熱、高血壓、血沉加快

31、、高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常等。4.轉(zhuǎn)移癥狀：30%患者可出現(xiàn)病理骨折、咳嗽、咯血等。二、診斷1.B超：常用的簡便無創(chuàng)檢查方法，敏感性高。2.靜脈尿路造影(IVU)：可見腎盞腎盂不規(guī)則變形、狹窄、拉長、移位或充盈缺損。3.X線檢查：泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可見腎外形增大，不規(guī)則。4.CT：增強(qiáng)掃描，是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。5.腎動脈造影：腫瘤較小，B超、CT不能確診的腎癌。6.確診用活檢，沒有活檢就選CT。三、治療：根治性腎切除術(shù)(根治術(shù))是腎癌最主要的治療方法。切得多，除了腎還包括附近其他組織器官。5年生存率：早期局限腎內(nèi)腫瘤可達(dá)60%-90%。腎盂癌一、病理：起源于

32、移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤(也叫移行細(xì)胞癌)。還有一個膀胱癌也是移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。二、臨床表現(xiàn)：早期可出現(xiàn)無痛性肉眼血尿(這個不特異)，偶可出現(xiàn)條形樣血塊，少數(shù)為鏡下血尿。三、診斷：。1.首選逆行腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損(指占位性，造影劑打不進(jìn)去)。2.膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴血。腎盂內(nèi)充盈缺損+輸尿管口噴血腎盂癌四、治療：手術(shù)切除患腎+全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。腎母細(xì)胞瘤1.小兒沁尿系最常見的惡性腫瘤，又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤。一一對應(yīng)(題眼)：5歲以下的小孩+腹部包塊腎母細(xì)胞瘤2.B超可檢出腫瘤；CT和MRI可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；靜脈尿路造影可顯示腎盂腎盞受壓、

33、拉長、變形、移位和破壞。3.腎母細(xì)胞瘤是經(jīng)腹行患腎切除術(shù)、配合化療和放療等綜合治療效果最好的小兒惡性實(shí)體腫瘤，可顯著提高5年生存率。膀胱腫瘤一、病理：來自于異性上皮細(xì)胞。其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌。TNM分期：最重要的是浸潤深度。1固：T1期浸潤粘膜固有層；2肌：T2a期浸潤淺肌層；T2b期浸潤深肌層；3周：T3期浸潤周圍組織；4全：T4期浸潤到其它器官。二、臨床表現(xiàn)1.血尿：膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性無痛肉眼血尿。2.膀胱刺激征：多為晚期癥狀。3.排尿困難：三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤造成膀胱出口梗阻導(dǎo)致排尿困難甚至尿潴留。三、診斷 一個中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿

34、系腫瘤的可能。1.X線：膀胱造影可見充盈缺損(占位性)，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。2.首選：B超。確診：病理活檢(膀胱鏡活檢)；膀胱腫瘤最常見于側(cè)壁和后壁。3. CT和MRI：可顯示腫瘤浸潤深度、局部淋巴結(jié)和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況四、治療1.小于T1期：選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切。有蒂的電切。2.腫瘤大，多發(fā)，反復(fù)發(fā)作，分化不良，浸潤較深，T2、T3首選：膀胱全切。3.剩下的就選膀胱部份切除。4.T4常為浸潤性癌，失去了根治切除機(jī)會，可采用姑息性化療或放療?？偨Y(jié)一下：T1用電切，T3用全切，剩下的用部份切。前列腺癌一、臨床表現(xiàn)1.98%為腺癌，好發(fā)于前列腺外周帶。2.前列腺癌是男性老年人常見，一般沒有癥狀。3.

35、腫瘤較大時可以表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。二、診斷1.直腸指檢、經(jīng)直腸B超檢查和血清前列腺特異性抗原測定(PSA)是臨床診斷的基本方法。2.確診：穿刺活檢。3.前列腺癌容易骨轉(zhuǎn)移。三、治療1.局限的I期癌不需手術(shù)，嚴(yán)密觀察；75歲以上的也不需手術(shù)，保守治療。2.局限于包膜內(nèi)的T1b、T2期可行根治性前列腺切除術(shù)，僅適于年輕、可耐受者。3.T3、T4期以內(nèi)分泌治療為主，可行睪丸切除/藥物去勢+抗雄激素間歇治療。睪丸腫瘤1.嬰幼兒最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤：卵黃囊瘤(非精原細(xì)胞瘤)。2.睪丸腫瘤里最常見的是精原細(xì)胞瘤；自行車選手容易得睪

36、丸癌。3.精原細(xì)胞瘤對放療比較敏感。4.少數(shù)分泌絨毛膜促性腺素可引起乳房腫大、疼痛、女性化乳房等。5.睪丸腫塊+透光試驗陰性進(jìn)行診斷；血清AFP、HCG有助于了解腫瘤性質(zhì)。第七節(jié)：泌尿系統(tǒng)梗阻一、概論1.梗阻病因：分為動力性：與神經(jīng)有關(guān)的就是動力性的。機(jī)械性：指尿路管腔被一個實(shí)質(zhì)性的東西堵住了。1)腎部位梗阻：腎盂輸尿管連接處先天性病變、結(jié)石、腫瘤、腎下垂移動過大；2)輸尿管梗阻：結(jié)石最多見；3)下尿路梗阻：膀胱頸、膀胱出口梗阻和控制排尿的神經(jīng)受損；4)尿道梗阻：狹窄最多見。2.病理生理：基本病變是梗阻以上部位壓力增高，尿路擴(kuò)張積水。二、腎積水1.病因：上尿路梗阻性疾病所致。2.臨床表現(xiàn)上尿路

37、梗阻引起腎體積增大，較早出現(xiàn)腹部包塊或可無癥狀；下尿路梗阻引起排尿困難和膀胱不能排空甚至尿潴留，出現(xiàn)腎積水常較晚。3.診斷B超：首選?？膳袛嗄I實(shí)質(zhì)腫塊和腎積水，確定積水程度和腎皮質(zhì)萎縮情況。X線：對腎積水診斷有重要價值。確診腎積水首選靜脈尿路造影。此外，還可行逆行腎盂造影。放射性核素腎顯像：區(qū)分腎囊腫和腎積水，并了解腎實(shí)質(zhì)損害程度及分側(cè)腎功能。4.治療：最根本的措施是祛除病因，腎功能損害輕者可自行恢復(fù)。前列腺增生 前列腺增生是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。發(fā)病因素：老齡；有功能的睪丸。一、病理：病理學(xué)主要表現(xiàn)為細(xì)胞增生而不是肥大。1.移行帶(占5%)：靠近尿道，最容易發(fā)生

38、壓迫，移行帶好發(fā)前列腺增生；2.中央帶(占25%)3.外周帶(占70%)：好發(fā)前列腺癌。離尿道較遠(yuǎn)，所以早期沒有癥狀。二、臨床表現(xiàn)1.尿頻是最常見的早期癥狀，前列腺充血，殘余尿量增多，夜間更為明顯。隨病情發(fā)展，尿頻逐漸加重并出現(xiàn)急迫性尿失禁。2.進(jìn)行性排尿困難(最重要的癥狀)：排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。飲酒后排尿困難就是前列腺增生。膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。3.尿潴留：可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留。三、診斷1.直腸指診：最簡單的方法。注意：戴手套并且石蠟油潤滑；可觸到增大的前列

39、腺表面光滑、質(zhì)韌、有彈性、中央溝消失或隆起。2.B超：確診最簡便的影像學(xué)方法?？蓽y定前列腺大小，膀胱殘余尿量。3.細(xì)胞學(xué)穿刺：確診。4.尿流率檢查：可確定排尿的梗阻程度，最大尿流率15mL/s表明排尿不暢。5.前列腺特異性抗原(PAS)測定：有助于排除前列腺癌。四、治療 未引起癥狀一般無需處理。1.藥物治療：受體阻滯劑(非特異的)，如特拉唑唪、酚妥拉明。5還原酶抑制劑(特異的)(首選)，如保列治、非那雄胺(禁忌癥：急性尿潴留)；急性尿潴留必須手術(shù)。在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，故可使前列腺體積部分縮小，一般在服藥3個月之后見效。2.手術(shù)治療 首選經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)。適應(yīng)征：藥物

40、無效的；有急性尿潴留史的；反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石的；并發(fā)腎功能損害或腹股溝疝；可以耐受手術(shù)的。急性尿潴留一、病因和病理生理：分為機(jī)械性梗阻和動力性梗阻。B超檢查可確診。二、治療原則1.首選導(dǎo)尿，是解除急性尿潴留最簡便常用的方法。2.尿潴留短時間不能解除者，最好保留導(dǎo)尿管持續(xù)引流，l周左右拔除。3.不能導(dǎo)尿的(導(dǎo)尿管插不進(jìn)去)，我們就用恥骨上膀胱穿刺造瘺。第八節(jié)：泌尿系統(tǒng)損傷腎損傷一、病因及病理1.常見的是閉合性損傷。2.根據(jù)損傷的程度分為以下病理類型：腎挫傷：癥狀最輕，可有少量血尿，沒有其它表現(xiàn)，可以自愈。大多數(shù)屬于此類損傷。腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂可致腎周血腫；如有腎盂腎盞黏膜破裂，可看

41、到明顯血尿。一般無需手術(shù)，但應(yīng)絕對臥床，行止血、抗感染治療。腎全層裂傷：廣泛的腎周血腫，血尿和尿外滲。癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。腎蒂損傷：最嚴(yán)重，短時間內(nèi)可引起大出血、休克，甚至死亡。此應(yīng)迅速確診并施行手術(shù)。二、臨床表現(xiàn)1.首先有一個外傷史，如果沒有外傷史肯定不是腎損傷。2.主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱等。三、診斷1.腎臟CT：首選檢查。2.導(dǎo)尿檢查，如果能順利插入導(dǎo)尿管，說明尿道連續(xù)完整，但必須嚴(yán)格無菌操作。四、治療1.緊急處理：大出血、休克的病人需迅速輸液輸血糾正休克。2.保守治療：絕對臥床2-4周，病情穩(wěn)定、血尿消失后允許離床活動。恢復(fù)后2-3個月內(nèi)不宜參加體力勞

42、動或競技活動。3.手術(shù)治療：（1）腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍比較局限者。（2）腎部分切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者。（3）腎血管修補(bǔ)術(shù)：腎血管損傷或損傷性腎血管阻塞者。（4）腎切除術(shù)：腎廣泛裂傷無法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎正常者。（5）清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時間久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。前尿道損傷一、病因及病理1.前尿道損傷多見于“騎跨傷”，多為球部損傷。2.最有特征性癥狀：尿道溢血，尿外滲至?xí)?、陰莖、陰囊。3.逆行尿道造影：可顯示尿道損傷部位和程度。4.診斷性導(dǎo)尿：了解尿道的完整性和連續(xù)性。二、治療1.抗休克治療：出血嚴(yán)重發(fā)生休克的采取抗休克

43、措施。2.保守治療：癥狀輕的可以抗感染和對癥治療，有排尿困難的給予導(dǎo)尿。3.尿道斷裂：經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管23周。4.尿道斷裂嚴(yán)重者，會陰或陰囊形成大血腫，可作膀胱造瘺術(shù)。后尿道損傷一、病因和病理：多見于骨盆骨折(出血量：500-5000mL)，多為膜部損傷。二、臨床表現(xiàn)：后尿道損傷比前尿道更容易引起休克。換句話說，最容易引起休克的骨折是骨盆骨折。尿外滲至恥骨后間隙、膀胱后。三、診斷：骨盆擠壓征和分離征陽性。四、治療1.緊急處理：骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動。2.插導(dǎo)尿管：最好是插尿管，如果不能插入則用恥骨上膀胱造瘺。3.損傷嚴(yán)重，排尿困難：恥骨上膀胱造瘺，3-6個月后再

44、行經(jīng)腹-會陰尿道重建。第九節(jié)：泌尿、男生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病隱睪一、病因1.睪丸引帶異常或缺如。2.先天性睪丸發(fā)育不全，對促性腺激素不敏感，失去了激素對睪丸下降的作用。3.胎兒發(fā)育過程中母體促性腺激素不足，影響睪丸下降的動力作用。典型的臨床表現(xiàn)：陰囊內(nèi)空虛。二、診斷：陰囊內(nèi)不能觸及睪丸，有時在腹股溝內(nèi)觸及睪丸。三、治療1.1歲內(nèi)的睪丸有自行下降可能，觀察。2.1歲以上的睪丸未下降，可短期應(yīng)用絨毛膜促性腺激素(HCG)治療；仍無效用睪丸下降固定術(shù)。3.睪丸切除術(shù)：用于2歲以后的。因為2歲以后未下降的睪丸己經(jīng)沒有生精功能，切除；雙側(cè)的用睪丸移植術(shù)。鞘膜積液一、病因及病理：鞘膜囊內(nèi)積聚的液體增

45、多而形成囊腫。睪丸鞘膜積液最常見。二、診斷1.睪丸鞘膜積液：最常見的。透光試驗陽性，觸不到睪丸。2.交通性鞘膜積液：站立位時陰囊腫大，臥位時積液流入腹腔致腫大消退。3.精索鞘膜積液：透光試驗陽性，可觸及睪丸。4.若積液為膿性、血性或乳糜性時，透光試驗也可為陰性。5.陰囊B超：呈液性暗區(qū)，有助于與睪丸腫瘤及腹股溝斜疝鑒別。三、治療1.積液少，癥狀輕的不需要手術(shù)。2.積液量大，癥狀明顯：睪丸鞘膜積液鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)；精索囊腫鞘膜囊切除術(shù)；交通性鞘膜積液高位鞘狀突結(jié)扎術(shù)。精索靜脈曲張1.精索靜脈曲張多見于青壯年，好發(fā)于左側(cè)。2.左精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，其下段位于乙狀結(jié)腸后面；靜脈瓣發(fā)育不全、靜脈壁

46、平滑肌薄弱等導(dǎo)致靜脈曲張左側(cè)多于右側(cè)。3.站立位檢查，患側(cè)明顯松弛下垂，嚴(yán)重者似蚯蚓狀團(tuán)塊狀。平臥后曲張靜脈縮小或消失。做Valsalva試驗，曲張靜脈復(fù)現(xiàn)。第十節(jié)：腎功能不全（5星級）急性腎衰竭（ARF）一、概念8版內(nèi)科學(xué)已將急性腎衰竭改稱急性腎損傷(AKI)。1.氮質(zhì)血癥：腎臟產(chǎn)生尿液，可以排出毒素，腎功不全了，細(xì)菌進(jìn)入血里，形成氮質(zhì)血癥。2.水腫：腎能調(diào)節(jié)水平衡，腎功不全導(dǎo)致液體積聚，導(dǎo)致水腫。3.代酸：腎可以調(diào)節(jié)酸堿平衡，腎臟有排酸功能，腎功不全酸無法排除導(dǎo)致酸中毒。4.高鉀血癥：腎功不全排鉀障礙，導(dǎo)致高鉀。5.腎性貧血：腎臟分泌EPO(促紅細(xì)胞生成素)，腎功不全EPO少，導(dǎo)致腎性貧血

47、。6.腎性骨病：腎臟分泌維生素D3。D3少了導(dǎo)致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺大量分泌升鈣素，從骨頭里提鈣，導(dǎo)致腎性骨病。7.ARF可被分為三類：腎前性：和血容量有關(guān)。血管以前的部位出問題就是腎前性，如休克，血容不足、甘露醇；腎后性：泌尿系的梗阻；腎實(shí)質(zhì)性：腎本身的疾病、中毒。腎缺血或腎毒性導(dǎo)致的腎小管壞死較為常見。二、急性腎小管壞死(ATN)1.兩個主要病因是缺血和中毒導(dǎo)致腎臟低灌注原因包括血管內(nèi)容量下降、血管阻力改變和心排出量減少等。腎臟毒性制劑的使用：（1）外源性毒物比內(nèi)源性毒物更常見腎毒性抗生素，如氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星等；腎毒性中藥，如烏頭、附子等；造影劑；環(huán)孢霉素A；抗腫瘤藥物；生物毒素，如魚膽。（2）內(nèi)源性毒物：包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和副蛋白。2.臨床表現(xiàn)：ATN分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期，但不一定均出現(xiàn)。（1）少尿期：若不嚴(yán)格限制入水量可導(dǎo)致水中毒。24h尿量400ml為少尿，100ml為無尿。補(bǔ)液量前一日尿量+500mL。能量供應(yīng)量為35kcal/(Kgd)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因：高鉀血癥，導(dǎo)致心臟驟停。高鉀血癥治療：首先保護(hù)心臟，靜注10%葡萄糖酸鈣。糾正酸中毒，用5%碳酸氫鈉。最后高糖(50%)+胰島素使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。以上無效用：透析。少尿期血生化：血鉀、鎂、磷高，其他都低！慢性腎