2021.6.30（質(zhì)控）放射科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(1)

1、項城市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊 年 月 日醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊目錄一 說明2二 科室質(zhì)控小組職責(zé)；科室質(zhì)控小組工作制度3三 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)4-9四 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單10五 年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃11六 月疑難病理討論記錄分析表12七 “臨床危急值報告制度”執(zhí)行情況抽查記錄13八 醫(yī)療儀器設(shè)備使用安全與風(fēng)險管理評價分析表14九 醫(yī)療安全(不良)事件報告記錄評價分析表15十 醫(yī)院對科室醫(yī)療質(zhì)量考核情況記錄表16十一 科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議記錄表17 說明 1本手冊為科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量管理具體工作的有效記錄和憑證，對科室（病

2、區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行歸類，對根本原因進行分析，提出改進措施，并對整改情況進行評價，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。 2記錄表每月由科室（病區(qū)）質(zhì)控員匯總，認(rèn)真填寫分析表，科室（病區(qū)）進行自查。 3醫(yī)院將對科室（病區(qū)）的醫(yī)療質(zhì)量管理登記情況進行檢查，作為科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量管理工作的考核。 4.本手冊由質(zhì)控員填寫，經(jīng)科室（病區(qū)）主任、護士長審核簽字后科室（病區(qū)）存檔。 5科室原保存的醫(yī)師交接班本、危急值登記本及醫(yī)療差錯事故登記本繼續(xù)使用?？浦魅魏炞仲|(zhì)控員簽字科室質(zhì)控小組職責(zé) 1科室質(zhì)控小組由科室主任、護士長及質(zhì)控醫(yī)師、護士等相關(guān)人員組成；科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人； 2結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，

3、制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)； 3在醫(yī)務(wù)科和護理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量； 4.做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、質(zhì)量缺陷問題；自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，并進行記錄?？剖屹|(zhì)控小組工作制度 1質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控； 2質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄； 3對科室診療活動

4、的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識； 4.對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)( 月份) 填報日期 年 月 日 評價指標(biāo)評價要點評價方法分值評分一、科室管理（100分）1001、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護士均已注冊

5、。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點包括診斷報告書寫制度；X線及操作機保養(yǎng)制度；差錯事故登記及分析制度；財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度；交接班制度；儀器使用、校準(zhǔn)及維護保養(yǎng)制度，試劑管理，危險品及廢棄物管理，教育培訓(xùn)制度，信息反饋制度，安全防護管理制度，報告審核與登記制度以及疑難病例討論制度，集體讀片制度，會診制度等。

6、科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。162、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢棄管理條例、醫(yī)院傳染管理辦法以及放射診療管理規(guī)定。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。83、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，酌情扣分。144、制定本科室突

7、發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。122、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。85、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實施措施的酌情扣分。62、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。83、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。86、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備

8、承擔(dān)區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。102、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。10二、患者服務(wù)與患者安全（100分）1001、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力使患者從放射前、診療過程、取報告具有連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。82、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。82、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。163、就

9、診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。62、保護患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。64、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。162、醫(yī)務(wù)人員為患者進行檢查及治療時必須見到申請單，做到“單跟人”，保障查對進行。已檢患者無申請單不得分。125、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，重視臨界事件，保證醫(yī)療質(zhì)量。1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（

10、不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。102、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對各種影像/造影照射前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。123、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢查時。未進行該項目時酌情扣分。6三、急診放射質(zhì)量控制與持續(xù)改進（100分）100加強急診放射質(zhì)量管理，不斷提高急診放射質(zhì)量。1、科室應(yīng)設(shè)置相對獨立的急診放射場所，醫(yī)護人員相對固定，獨立排班。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符合規(guī)定的酌情扣分。122、急診放射項目能24小時滿足臨床需要。急診影像檢查結(jié)果報告時間30分鐘。

11、急診床旁影像30分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，及時完成影像檢查。未在規(guī)定時間內(nèi)出具報告視其情況酌情扣分。203、不斷開展新的急診放射項目，滿足臨床急診需要。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。154、急診放射應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對影像報告進行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。未按規(guī)定執(zhí)行，無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記記錄酌情扣分。205、急診放射質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。206、急診放射的安全防護和醫(yī)院感染防控符合臨床影像安全防護和醫(yī)院感染防控要求。未執(zhí)行安全防護和醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。13四、臨床影像/造影質(zhì)量控制與持續(xù)改進（250分）2501、實行影像/造影全程質(zhì)量管理，確保影像/造影檢查質(zhì)量。

12、1、影像/造影照射錢質(zhì)量控制： 科室應(yīng)制定各項“影像/造影檢查項目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時告知患者及相應(yīng)臨床科室；特殊檢查項目預(yù)約時間不超過48小時；科室對臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請單進行審查；做好影像/造影的藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)案。未按相應(yīng)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。502、影像/造影照射期間質(zhì)量控制：科室制定各專業(yè)影像/造影操作流程；影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像/造影標(biāo)準(zhǔn)流程；科室負(fù)責(zé)對影像/造影程序進行評審和確認(rèn)。未按相應(yīng)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。503、影像/造影照射后質(zhì)量控制：影像照射結(jié)果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負(fù)責(zé)；影像照射后相關(guān)放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)院感染

13、管理辦法和國家生物安全要求進行處理；影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)起始功能狀態(tài)。未按相應(yīng)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。504、建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，技師組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。302、及時發(fā)放影像/造影報告，提高影像/造影診斷質(zhì)量。1、影像/造影報告發(fā)放及時，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范。（1）急診影像檢查結(jié)果報告時間30分鐘；（2）常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間2小時；抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放報告不得分。102、對影像/造影診斷報告分級審核及簽字。抽查影像/造影報告單，無分級審核及

14、簽字不得分。83、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字。無更正報告及簽字制度不得分。84、科室應(yīng)對影像/造影報告陽性率進行統(tǒng)計，并有陽性率分析報告及高進措施。無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應(yīng)分析及改進措施不得分。105、每周應(yīng)進行疑難病例集體讀片及討論，必要時邀請臨床科室共同參與。無疑難病例讀片及討論不得分。146、影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。37、定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動征求意見，提供改進服務(wù)，滿足臨床工作需要。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。53、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)和試劑的管理、加強危險品控制。1、建立科室儀器校準(zhǔn)、

15、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。32、科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33、要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，技師淘汰驗定不合格的設(shè)備。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。34、對需要校準(zhǔn)的儀器和對臨床檢查結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進行校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3五、安全防護與持續(xù)改進（150分）1501、環(huán)境防護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。1、科室配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療的安全防護工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。102、科室定期對放射診療工作場所、放射源等儲存場所和防護設(shè)施進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。放射源儲存場所應(yīng)當(dāng)有專

16、人負(fù)責(zé)，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴(yán)格，檢查及時，賬目清楚。賬物相符，記錄資料完整。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。203、放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。204、科室按相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護知識培訓(xùn)，并分別建立個人劑量、執(zhí)業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。205、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對鄰近照射野德敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者或受檢者輻射對健康的

17、影響。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。206、實施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術(shù)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。207、科室制定防范和處置放射事件的應(yīng)急預(yù)案；發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取有效應(yīng)急求援和控制措施，防止事件的擴大和蔓延。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。208、發(fā)生放射事件時，科室應(yīng)及時進行調(diào)查處理，如實記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20六、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染

18、管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。82、繼續(xù)教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。抽查醫(yī)護人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌情扣分。5七、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(100分)1001、診療技術(shù)。2、二級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。1、已開展的診療項目，能充分滿足臨床需要。2、積極增加介入診療項目，滿足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。為達到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。252550總分： 科室負(fù)責(zé)人：項城市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科檢查圖像質(zhì)控記錄表序號X線檢查編號檢查部位患者年齡質(zhì)控結(jié)果備注1234567質(zhì)控日期：質(zhì)控小組簽字： 隨機抽

19、取當(dāng)月5例檢查圖像進行現(xiàn)場復(fù)核：甲級不扣分；1例乙級片扣3分；1例丙級片扣10分； 1例廢片扣15分。評審標(biāo)準(zhǔn)見附件1項城市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科診斷報告質(zhì)控記錄表序號X線檢查編號檢查部位檢查結(jié)果質(zhì)控結(jié)果備注1234567質(zhì)控日期：質(zhì)控小組簽字： 隨機抽取當(dāng)月5例診斷報告進行現(xiàn)場復(fù)核：1例描述或結(jié)論不規(guī)范扣3分；1例誤診扣7分； 1例漏診扣15分。項城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊 醫(yī)學(xué)影像科 科 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單姓名職稱職務(wù)備注組長質(zhì)控員成員項城市婦幼保健院_年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃科室： 醫(yī)學(xué)影像科 項城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊 醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)

20、科 科室 月疑難病例討論記錄分析表疑難病例討論例數(shù)本月疑難病例討論共 例存在問題歸類（在相應(yīng)的項目上打或填寫）1、主持人資質(zhì)不夠，共 例2、討論記錄中未明確提出討論目的，共 例3、缺各級醫(yī)護人員發(fā)言，共 例4、主持人總結(jié)時未明確提出下一步的診療計劃及治療方案，共 例5、其他原因： ，共 例根本原因分析改進措施及整改情況評價 科主任簽字： 護士長簽字： 質(zhì)控員簽字： 填表日期： 項城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊 醫(yī)學(xué)影像科 科室 月 “臨床危急值報告制度”執(zhí)行情況抽查記錄報告時間/姓名記錄是否會有誤記錄是否完整備注第一次抽查第二次抽查 科主任簽字： 項城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊

21、醫(yī)學(xué)影像科 科室 月 醫(yī)療儀器設(shè)備使用安全與風(fēng)險管理評價分析表本月共檢查設(shè)備臺數(shù)本月共檢查設(shè)備 臺本月出現(xiàn)問題的設(shè)備 臺上月遺留問題的設(shè)備 臺發(fā)現(xiàn)問題（在相應(yīng)的項目上打鉤或填寫）R 無法開機，共 臺 無法正常操作，共 臺 測量(監(jiān)測值偏高)，共 臺 測量(監(jiān)測值偏低)，共 臺 設(shè)備存在漏電，共 臺 R 其他 ，共 臺持續(xù)改進措施（在相應(yīng)的項目上打鉤或填寫）R 維修主要部件，共 臺 廠家調(diào)試，共 臺 培訓(xùn)使用人員，共 臺 其他 ，共 臺科室質(zhì)量團隊復(fù)核情況（在相應(yīng)的項目上打鉤或填寫） 設(shè)備工作正常 使用人員可以熟練操作，并能夠判斷測量值 測量（監(jiān)測）值合理 改進效果不佳 其他 科主任簽字： 質(zhì)控員簽字：