中國尿石癥診療方案指南大綱

1、瘋狂的石頭中國尿石癥診療方案指南大綱 ESWL、PNL、URL、腹腔鏡取石術的陸續(xù)出現(xiàn),治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展。 泌尿系結石病因的研究深入，結石的代謝危險因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視。結石的預防，尤其是結石復發(fā)的預防，成為泌尿外科工作者關注的重點。國內(nèi)對于泌尿系結石的治療和預防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地各醫(yī)院對治療方案和預防措施的選擇有一定的差距。 1.背景證據(jù)的級別 (LE)根據(jù)循證醫(yī)學的原則，將文獻資料按其科學可信性分為不同等級的證據(jù)和不同級別的“推薦”。 由于經(jīng)濟和技術水平的差異，不同地區(qū)在治療方法和診斷技術上差異較大，因此強調(diào)要選擇對患者來說最合適、損傷最小、并發(fā)癥風險最小的診療方法，但并不

2、是說其他的方法是不能用的。1.背景證據(jù)的級別 (LE) 級別 證據(jù)的類型 1來自于多個隨機試驗的證據(jù)1來自于至少一個隨機試驗的證據(jù) 2來自于一個合理設計的非隨機的對照研究的證據(jù) 2來自于至少一個其他類型的合理設計的準試驗研究的證據(jù) 3來自于合理設計的非試驗性研究的證據(jù)，例如比較研究，相關研究和病例報告 4來自于專家委員會的報告、意見或是權威的臨床經(jīng)驗的證據(jù) 1.背景推薦的等級 (GR)分級 推薦的性質(zhì) 基于高品質(zhì)的臨床研究，受到一致的推薦，包括 至少一個隨機試驗 基于高品質(zhì)的臨床研究，但沒有隨機的臨床試驗 的支持 缺乏直接的高品質(zhì)的臨床研究的支持 2.泌尿系結石分類2.泌尿系結石分類病因分類晶

3、體成分分類解剖部位分類線診斷分類病因分類代謝性結石感染性結石 藥物性結石 特發(fā)性結石晶體成分分類晶體成分分類 含鈣結石 非含鈣結石解剖部位分類上尿路：腎、輸尿管結石下尿路：膀胱、尿道結石線診斷分類（KUB） 陰性結石 陽性結石3.結石形成的危險因素影響因素：年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境、飲食習慣、職業(yè)常見病因： 1、身體代謝異常； 2、尿路梗阻； 3、感染； 4、異物 5、藥物的使用3.1.代謝異常 3.1.1.尿液酸堿度 3.1.2.高血鈣 3.1.3.高鈣尿癥 3.1.4.高草酸尿癥 3.1.5.高尿酸尿癥3.1.6.胱氨酸尿癥3.1.7.低枸櫞酸尿癥3.1.8.低鎂尿癥 3.2.局部病因

4、 尿路梗阻、感染、異物3.3.藥物相關因素藥物成分就是結石成分的藥物 氨苯蝶啶 茚地那韋（HIV）直接誘發(fā)結石的藥物 VitD/ VitC3.結石形成的危險因素3.結石形成的危險因素4.1 影像學檢查 4.1.影像學檢查4.1.1.B 超（推薦）腎絞痛首選4.1.2.尿路平片（KUB平片）（推薦）4.1.3.靜脈尿路造影 （IVU）（推薦）4.1.4.非增強CT掃描（推薦）腎絞痛可首選增強+三維重建（CTU）（可選擇）4.1.6.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）4.1.7.磁共振水成像（MRU）（可選擇）4.1.8.放射性核素（可選擇）CT尤其是螺旋CT掃描不受結石成分、腎功能、呼吸運動的影響螺

5、旋CT還能同時對所獲圖像進行二維及三維重建，發(fā)現(xiàn)結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為X線檢查的的重要補充。CT值對結石成分及脆性可進行初步評估，對選擇治療方法提供幫助。超聲可作為尿路結石，尤其是腎及膀胱結石的常規(guī)檢查方法，在腎絞痛時作為首選方法。在X平片上不同成分結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純尿酸和黃嘌呤結石為透X線結石，胱氨酸結石密度低，X平片上顯影比較淡。4.1 影像學檢查 4.2.1.常規(guī)檢查4.2 實驗室檢查 4.2.2.復雜性腎結石的尿液分析 收集24小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿

6、素、鈉、鉀、肌酐、尿量4.2.3.尿液采集方案4.2.4.檢查結果評價4.2.4.1.測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進（HPT）或其它與高鈣血癥有關疾病的診斷。若血鈣濃度高（）應測定甲狀旁腺激素水平來確診/排除HPT的診斷 4.2.4.2.透X線結石伴有血清高尿酸者應考慮尿酸結石，但CT片上可顯示4.2.4.3.禁食晨尿pH高于可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（RTA），應同時作酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定4.3 結石成分分析 物理分析法比化學分析法精確 化學分析法的主要缺點是所需標本量較多且分析結果不很精確 任何首發(fā)結石均應進行結石成分分析。4.3 結石成分分析 結

7、石分析就是結石的病理（本課件選用源于孫西釗教授微信頭像名稱）第三十二屆國會的歐洲泌尿協(xié)會- eau17 20170324 從基礎研究到治療：結石各領域的系統(tǒng)性更新。20175.1 腎絞痛的治療 5.1.1.藥物治療非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物（首次發(fā)作起用藥） 阿片類鎮(zhèn)痛藥（不應單獨使用，需聯(lián)合解痙藥）解痙藥型膽堿受體阻斷劑（阿托品） 5.1.1.3.2.黃體酮（抑制平滑肌收縮）5.1.1.3.3.鈣阻滯劑（硝苯地平） 5.1.1.3.4. 受體阻滯劑（坦索羅辛 男/女性） 中醫(yī)治療針灸刺激腎俞、京門三陰交阿是穴解痙止痛5.2 排石療法5.2 排石療法 5.2.1.排石療法的適應癥： （1）結石直徑，

8、以適宜。 （2）結石表面光滑。 （3）結石以下尿路無梗阻。 （4）結石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周。 （5）特殊成分的結石，對尿酸結石和胱胺酸結石推薦排石療法。 （6）腔鏡碎石及ESWL術后輔助治療。5.2.2 排石方法5.2.2.排石方法（1）每日飲水2000-3000ml 晝夜均勻 （2）肛塞二氯酚酸鈉栓劑 （推薦級別A） （3）口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）（推薦級別B）（4）中醫(yī)中藥；（5）溶石療法；（6）適度運動（*體位排石）簡陽市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑價格低起效快喝了都說好 在諸多治療方式中，需要權衡各種利弊才能找到一種最適合的治療方法。 開放性手術僅適用于一些特殊病例。直徑20

9、mm（表面積300mm2-zsw）的小結石，ESWL由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、無需麻醉等優(yōu)點而成為治療這一類型腎結石的標準治療方法。巨大腎結石采用ESWL的缺點是需要多次反復治療并且治療后易發(fā)生結石碎片的殘留，該類患者推薦使用PNL進行治療。殘留的結石可以發(fā)展成為新的結石，但有報道認為這種危險性其實是相當?shù)偷摹／?口服溶石藥物是尿酸結石首選的治療措施 經(jīng)皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結石的殘留碎片并且降低結石復發(fā)的危險 療結石的大小小于20mm的腎結石應首選ESWL治療； 直徑大于20mm 的結石（首選PNL）和鹿角形結石可采用PNL或聯(lián)合應用ESWL ，若單用ESWL治療，建議于ESWL前

10、插入雙J管 .結石的位置 腎盂結石容易粉碎,中上盞比下盞好碎石。結石的成分磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎 一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎 解剖異常：馬蹄腎、異位腎、移植腎等 ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間 推薦ESWL治療次數(shù)不超過35次，認為間隔10-14天為宜。 （ESWL）5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(PNL)5.3.3.1.適應證 所有需開放手術干預的腎結石 輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑 的大結石 特殊病人的腎結石 肥胖病人 、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄馬蹄腎、孤立腎 、移植腎 、無萎縮、無積水腎結石 5.3.3.2.禁忌證一般禁忌癥1）未糾正的全身出血性疾病。2）嚴重心臟疾病和

11、肺功能不全，無法承受手術者。3）未控制的糖尿病和高血壓者。4）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥1-2周，復查凝血）功能正常才可以進行手術。5.3.3.2.禁忌證其他禁忌癥1）盆腔游走腎或重度腎下垂者。2）未接受治療的急性尿路感染或伴有腎結核。3）結石體積巨大（一定合理次數(shù)的PNL無法取凈的鹿角形結石）4）腎后型結腸。5）潛在有腎腫瘤患者。6）妊娠。7）脊柱嚴重后凸或側彎畸形（折疊）、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術。5.3.3.3.治療方案和原則（p139）經(jīng)皮腎取石術應在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微通道PNL開展手術早期宜選擇簡單病例

12、復雜或體積過大的腎結石手術難度較大，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術處理 合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石 完全鹿角狀腎結石可分期多次多通道取石，但手術次數(shù)不宜過多（一般單側取石3次），每次手術時間不宜過長 ，多次PNL后仍有直徑的殘石，可聯(lián)合應用ESWL。 5.3.4.輸尿管鏡取石術 5.3.4.1.適應癥 透X線的腎結石（2cm），ESWL定位困難 ESWL術后殘留的腎下盞結石 嵌頓的腎下盞結石，ESWL治療效果不好 極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難 結石堅硬（如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等），不利于ESWL治療 伴盞頸狹窄的

13、腎盞憩室內(nèi)結石 5.3.4.2.禁忌癥 不能控制的全身出血性疾病嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術未控制的泌尿道感染。嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術無法解決嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難（術前查體明確zsw）5.3.4.輸尿管鏡取石術 5.3.4.輸尿管鏡取石術 5.3.4.3.術前準備（p141） 與開放性手術大致相同 尿培養(yǎng)有細菌存在，選擇敏感抗生素使尿液無菌，級再培養(yǎng)尿液陰性。手術當天也應應用廣譜抗生素預防感染。 注意溝通：手術的主要目的是解除梗阻和對減少對腎功能損害。結石殘留在術前是難以預料的，殘留結石可結合SWL和中藥排石，無意義殘石可定期復查 術前X線定位結石 手術間常規(guī)配備X線或超聲設備 5.

14、3.4.4.操作方法（略）.開放性手術 5.3.5.1.適應癥 ESWL、URS和/或PNL作為腎結石治療方式存在禁忌癥 ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術處理 存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。與開放性手術適應癥相同如果需要開放性手術，應該首先考慮腹腔鏡手術例：經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術 5.3.6.腹腔鏡手術口服藥物溶石（輔助治療，特別是完全性鹿角形結石）經(jīng)皮化學溶石 （至少有兩個腎造瘺管、必要時雙丁管）5.3.6.1.感染性結石 10的腎溶石酸素Subys液 5.3

15、.6.2.胱氨酸結石 三羥甲氨基甲烷（THAM）液 5.3.6.3.尿酸結石THAM液 5.3.7.溶石治療（見p143） 5.3.8.特殊類型腎結石的治療（p145）.鹿角狀腎結石.馬蹄腎腎結石.孤立腎腎結石.移植腎腎結石.腎盞憩室結石 .盆腔腎腎結石.海綿腎結石.小兒腎結石.過度肥胖病人5.3.8.1.鹿角狀腎結石5.3.8.1.鹿角狀腎結石（充滿腎盂+至少一個腎盞的結石）1).新發(fā)的鹿角狀結石應積極治療 2).在大多數(shù)情況下，PCNL應作為首選的治療手段 3).體積小的鹿角形腎結石若腎解剖正常，可考慮單用ESWL 4).若結石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術處理，可考慮采用開放手術 5.3.8

16、.1.鹿角狀腎結石5.3.8.1.鹿角狀腎結石（充滿腎盂+至少一個腎盞的結石） 5).若無很好的條件和經(jīng)驗開展PNL，鹿角狀結石可采用開放性手術治療 6).完全鹿角狀腎結石可分期多次取石 7).巨大結石行多通道取石，但手術次數(shù)不宜過多（一般單側取石3次），每次手術時間不宜過長，或聯(lián)合應用ESWL輔助或“三明治”方法治療。 5.4.輸尿管結石的治療5.4.1.治療選擇 絕大部分輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。 注意：只有純尿酸結石才能通過口服溶石藥物溶石治療（多見于考試-zsw）微創(chuàng)治療失敗的患者需要開放手術（僅1-5.4%）取石。腹腔鏡手術是微創(chuàng)的，可作為開放手

17、術的替代方法。這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于狹窄段輸尿管的近端。 5.4.輸尿管結石的治療直徑1cm上段輸尿管結石首選ESWL，1cm的結石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對中下段輸尿管結石可選用ESWL和URS。 5.4.3.輸尿管鏡取石術 5.4.3.1.適應癥 輸尿管下段結石。 輸尿管中段結石。 ESWL失敗后的輸尿管上段結石。 ESWL后的“石街”。 結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤（移行上皮腫瘤-zsw）。 透X線的輸尿管結石。 停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難。禁忌癥：同經(jīng)皮腎鏡取石術 5.4.輸尿管結石的治療說明：該圖 選自百度文庫選用

18、5.4.3.5.術后放置雙J管遇有下列情況，建議放置雙J管： （1）較大的嵌頓性結石（1cm)。 （2）輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。 （3）輸尿管損傷或穿孔。 （4）伴有息肉形成。 （5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術。 （6）較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石。 （7）碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療。 （8）伴有明顯的上尿路感染。 時長：一般放置2-3周，如同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術，需4-6周5.5.1.膀胱結石5.5.1.1.治療方法的選擇 5.5.1.2.膀胱結石的腔內(nèi)治療 （經(jīng)尿道激光首選、氣壓彈道推薦、機械碎石可選） 5.5.1.3.體外沖擊波碎石

19、 兒童可選擇 成人原發(fā)性膀胱結石3cm可采用 5.5.膀胱和尿道結石的治療 5.5.1.4.膀胱結石的開放手術治療 手術指征：較復雜的兒童膀胱結石；巨大結石（多大？大于3cm-zsw）；合并前列腺增生癥或尿道狹窄等需要開放手術治療時；膀胱憩室內(nèi)的結石，尤其是巨大膀胱憩室者；合并需要開放手術治療的膀胱腫瘤；在膀胱異物基礎上生長（圍繞異物生長）的結石；因為種種原因無法進行腔鏡手術者等-zsw。 5.5.膀胱和尿道結石的治療5.5.2.尿道結石5.5.2.1.治療方法的選擇可選擇推入膀胱，再行碎石5.5.2.2.并發(fā)癥 主要是尿道狹窄 5.5.膀胱和尿道結石的治療 5.6.1.雙側上尿路結石的處理原

20、則雙上結石比例：15%條件較好者（一般狀況較好、結石清除相對容易），可同時行微創(chuàng)治療（zfb）雙側輸尿管結石如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值178.0molL，先處理梗阻嚴重一側的結石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石（條件允許，可同時行對側經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側結石）。 5.6.結石治療的注意事項P151 5.6.1.雙側上尿路結石的處理原則雙側輸尿管結石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側結石。一側輸尿管結石，另一側腎結石，先處理輸尿管結石。處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與病人一般情況。雙側腎結石，一般先

21、治療容易處理且安全的一側，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與病人一般情況改善后再處理結石。 5.6.結石治療的注意事項P151 5.6.1.雙側上尿路結石的處理原則孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，只要病人情況許可，應及時外科處理（急zsw）。如不能耐受手術，應積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，待病人一般情況好轉后再選擇適當治療方法。對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的病人，建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂，并同時行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結石。 5.6.結石治療的

22、注意事項P151 5.6.2.合并尿路感染的結石的處理原則 所有結石患者都必須進行菌尿檢查，必要時行尿培養(yǎng)。指導應用抗生素。梗阻明顯、集合系統(tǒng)感染結石需雙丁管、經(jīng)皮腎穿刺造瘺。上尿路梗阻并感染，尤其急性炎癥期不宜碎石。容易發(fā)生感染擴散、膿毒血癥。必選先控制感染，單用抗生素常無效，經(jīng)皮腎微穿刺優(yōu)選。 5.6.3.殘石碎片的處理為新結石的形成提供核心。 5.6.4.石街的治療 5.6.結石治療的注意事項P152腎功能完全喪失石街 5.6.5.妊娠合并結石的治療妊娠合并尿路結石較少見，發(fā)病率小于0.1%，其中，妊娠中、晚期合并泌尿系結石較妊娠早期者多見。B超檢查首選，MRI次之。保守治療首選。對于妊

23、娠的結石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。妊娠期間麻醉和手術的危險很難評估，妊娠前3個月（早期）全麻會導致畸胎的幾率增加（一般認為這種機會很?。ＤI積水并感染積液者，妊娠22周前在局麻及B 超引導下進行經(jīng)皮腎造瘺術為最佳選擇，引流的同時尚可進行細菌培養(yǎng)以指導治療。約30%的患者因保守治療失敗或結石梗阻而并發(fā)嚴重感染、急性腎衰竭而最終需要手術治療。 5.6.結石治療的注意事項P154含鈣尿路結石的預防6.1.1.1.增加液體的攝入6.1.1.2.飲食調(diào)節(jié)飲食鈣的含量鈣的攝入量為800-1000mg/d 限制飲食中草酸的攝入 限制鈉鹽的攝入 少于2g 限制蛋白質(zhì)的過量攝入 動物蛋白復發(fā)者少于80

24、g/d減輕體重體重指數(shù)維持在11-18 （體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）身高（m）的平方）增加水果和蔬菜的攝入 增加粗糧及纖維素飲食 減少維生素C的攝入 少于1.0g 限制高嘌呤飲食少于500mg 6.尿路結石的預防和隨訪 藥物預防性p157塞嗪類利尿藥 主要用于減輕高鈣尿癥 正磷酸鹽 減少鈣的排泄，增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄磷酸纖維素 一直腸道鈣吸收，降低尿鈣排泄堿性枸櫞酸鹽 枸櫞酸鉀別嘌呤醇 減少尿酸鹽的產(chǎn)生鎂劑 與草酸結合，降低草酸與鈣結合葡胺聚糖 抑制草酸鈣結石生長 維生素B6 草酸代謝的輔酶之一，可以減少草酸排泄中草藥 金錢草、澤瀉等，但是缺乏臨床療效觀察的報道（可以試-zsw）6.尿路結石的預防和隨訪 6.1.2.尿酸結石的預防p1586.1.2.1.大量飲水 增加尿量（保持2000ml以上） 6.1.2.2.堿化尿液 pH值6.1.2.3.減少尿酸的形成 （尿PH4.5-8.0,肉酸素堿，-zsw）6.尿路結石的預防和隨訪 感染結石的預防（堿性環(huán)境-zsw）6.1.3.1. 低鈣、低磷飲食 6.1.3.2. 根據(jù)藥敏治療感染 6.1.3.3.酸化尿液 6.1.3.4.尿酶抑制劑乙酰羥肟酸和 羥基脲